教你认识干燥综合征（4）

解读原发性干燥综合征系列之十六－－－怎么治疗干燥综合征目前，国内外医师对干燥综合征是否需要治疗以及如何治疗认识不一。治疗上的误区主要是认为该病无法治疗或无需治疗。由于长期坐等病情发展，不少患者的病情日趋严重，最终出现肺间质纤维化、高球蛋白血症、全血细胞减低，以及肝、肾功能受损等。

因干燥综合征系统而受累的病变，病理基础是B细胞功能亢进及由此而致的抗体产生过多等免疫异常，进而引起淋巴细胞浸润外分泌腺体（如泪腺、舌下腺、颌下腺等），损伤肺脏和肝脏，甚至发生淋巴瘤。因此，在治疗上除对症治疗外，重症患者及有脏器损伤的患者，治疗的关键在于抑制过度异常的免疫反应，并应遵循个体化用药原则。
患者应该在医生的指导下，根据自己的病情选择免疫抑制剂进行治本治疗。主要治疗包括——
1.对轻症患者，即口眼干燥症状轻微、无腺体外器官受累、血清抗体及免疫球蛋白正常或仅轻度升高者，可选用羟氯喹、白芍总苷及其他温和的植物药治疗。
2.对于有脏器受累等系统损伤的中重度患者，应给予硫唑嘌呤、环孢素、来氟密特等，严重内脏受累者可考虑使用环磷酰胺，以及早期控制患者的B细胞功能亢进状态。
3.强调激素规范应用。对症状明显的患者可给予小剂量激素，及时减量则不会带来明显不良反应。需要强调的是，应用激素的患者应加用适量的免疫抑制剂，盲目认为一律不用激素反而会延误病情。
4.对症及其他治疗。应强调针对干燥综合征患者口干、眼干等症状进行局部治疗，这些措施对缓解症状，减少并发症有重要意义。对血清中有广谱或高滴度自身抗体且对内科治疗反应不佳者，可考虑行免疫吸附机血浆置换治疗，但必须严格掌握适应证，避免该方法的滥用。
在干燥综合征的长期治疗中，首先要针对口眼干燥对症治疗，如玻璃酸钠眼液滴眼治疗，不仅能缓解眼部不适，同时预防了干燥性角结膜炎等危害。值得注意的是，多数干燥综合征的患者不一定需要应用激素治疗。
部分中草药对本病可能缓解口眼干燥或关节疼痛等症状，但免疫抑制作用不明确，盲目使用有害无益。而且，中草药也有一定的副作用，应用过程中应注意监测有无肝脏、肾脏及性腺的损伤。
干燥综合征不是不能治，采用科学的方法进行治疗，可以达到长期缓解，预防或减少肝脏、肺脏及肾脏受累，阻止腺外脏器等并发症发生的目的。

解读原发性干燥综合征系列之十七------眼干的对策

干燥综合征眼干是因泪液分泌不足引起角膜细胞间联结破坏，严重者出现点状溃疡，角膜上皮失去屏障作用致通透性增加，使角膜呈脱水状态，表现为眼干涩感、异物感、烧灼感、痒感、视物模糊和眼红等症状。其治疗目标是稳定泪膜（由3层组成：最外层为蜡质和胆固醇酯构成的脂质层；第二层为较厚的泪液层，含无机盐、葡萄糖、尿素、酶类、蛋白质、糖蛋白和使泪液有缓冲作用的碳酸氢盐离子；第三层为粘蛋白层），保持润滑，减少磨擦，增加水液生成和睑板腺分泌，减轻炎症反应，为角膜上皮愈合创造正常的泪液环境，恢复视功能。主要治疗方法如下：

 1.病因治疗：针对干燥综合征进行治疗如使用口服和（或）外用激素和免疫抑制剂等。这些药物通过抑制免疫效应细胞的产生，减少免疫因子对眼表组织和泪膜的破坏。常用药物包括糖皮质激素、环孢素A或FK506 、羟氯喹、非甾体抗炎药(NSAIDs)等

2．避免使眼干加重的因素：避免长期在空调环境内工作、少用电脑或少夜间驾车，防止因睑裂暴露面积增大、瞬目频率减少, 泪液蒸发增加使症状加重。不吸烟、少游泳，不要长期使用多种眼药，不用镇静剂、解痉药和减充血剂等。停止在睑缘附近使用化妆品，避免白内障超声乳化手术（使泪膜稳定性下降）。
 3.泪液成分的替代治疗
 （1）使用人工泪液、润滑剂和修复剂：是最基本的治疗措施。

（2）应用自体血清：血清中含与泪液中相同的生长因子，自体血清无排斥、过敏反应及毒副作用，成分与正常泪液最接近，是最好的泪液替代品。N
 4.减少泪液丢失：应用硅胶眼罩及湿房镜, 提供一密闭环境, 减少眼表面的空气流动, 减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的。

5．促进泪液分泌药 有许多药物能刺激泪腺分泌泪液，口服匹罗卡品5 mg，每天两次, 可促进泪液的分泌, 改善干眼病人的症状。匹罗卡品和西维美林已被FDA 批准用于治疗原发性干燥综合征的口干症状，也可刺激泪液分泌，但不如对口干症状改善明显。必嗽平和溴己新(溴苄环己胺) 在临床试验中亦取得了类似的效果。
 6. 性激素治疗有研究通过补充雄激素来治疗眼干的报道，局部应用雌激素和雄激素改善泪腺和睑板腺的分泌功能。
 7.中医治疗 临床以滋阴生津，清肝明目为治则，治疗本病疗效满意。高卫萍等将56例干眼症（112 只眼）分为A、B 两组。A 组32 例（64 只眼）采用中医辨证治疗；B 组24 例（48 只眼）给予外用人工泪液治疗。结果发现A 组有效率为78．13％；B 组有效率为58．33％，差异有统计学意义（P＜0．05）。在泪膜破裂时间、眼部症状积分方面，明显优于B 组（P＜0．01）。
 
 

解读原发性干燥综合征系列之十八------常用人工泪液

使用人工泪液、润滑剂和修复剂是治疗干眼最基本的治疗措施。人工泪液由各种多聚物制成，能较长较多地粘附在角膜上皮表面，如同天然粘蛋白一样产生亲水性膜,以稳定泪膜，同时补充水分，湿润眼表面，改善症状。应选择合适的人工泪液，即使人感到舒服和疗效维持时间长的人工泪液，这种人工泪液应具备：①成份、形状和功能真正接近自然泪液；②最大限度降低附加成份如防腐剂，尤其是苯扎氯铵（可破坏角膜上皮细胞间的紧密联结带，使角膜通透性增加，还可与角膜上皮细胞膜的脂质膜结合，使细胞膜对水和各种离子的通透性增加）。多数人认为，防腐剂三氯叔丁醇对角膜上皮的通透性无不良影响。③选择良好的缓冲系统：NaHCO3缓冲液（组成成分及pH值接近天然泪液）明显好于硼酸钠缓冲剂。
目前，比较理想的人工泪液有：
①聚乙烯吡咯烷酮(polyvinyl pyrrolidone)人工泪液：20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工泪液能润滑眼球，并可弥补细胞间联结遭到破坏导致的角膜通透性增加，恢复上皮屏障作用。采用不加防腐剂的20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工泪液治疗6周后，患者角膜上皮通透性可降低63%。
②泪然(tears natural)滴眼液 由爱尔康(Alcon)眼药厂研制，含3g/L羟丙甲基纤维素和1g/L右旋糖酐70，根据所含防腐剂成分的不同分为泪然I(含苯扎氯铵，可破坏角膜上皮细胞间的紧密联接带，引起角膜上皮损伤)和泪然Ⅱ(含Alcon公司的专利防腐剂Polyquaternium-1)，泪然Ⅱ对于角膜上皮有更好的修复作用，能使角膜上皮基本恢复正常。
③透明质酸(hyaluroinic acid)人工泪液：透明质酸能促进细胞迁移从而使角膜上皮得以修复。1995年日本参天制药株式会社上市了含1g/L透明质酸而无防腐剂的人工泪液（爱丽眼液）白天每2小时用1次(每天5次)，2周后角膜上皮通透性有明显降低，但继续用药至4周时，通透性不再进一步降低。
④维生素A人工泪液：含1×106IU/L的维生素A人工泪液（瑞士诺华眼科公司研制的优乐沛）每天4次，连续使用4周，用于一般人工泪液治疗无效的患者，能使角膜的角质化细胞数明显减少，杯状细胞明显增多，改善干眼症状，但中断使用则可能引发角膜溃疡和角膜杯状细胞分化异常和减少。另外，鉴于维生素A对于正常角结膜上皮的生长分化十分重要，维生素A缺乏最常见的眼部表现是眼干燥症，故结合全身补充维生素A可能更为有效。
⑤卡波姆凝胶(carbomer gel)：由爱尔康(Alcon)眼药厂研制，含3g/L的卡波姆凝胶940和0.08g/L的苯扎氯铵作为防腐剂，商品名为“立宝舒“。卡波姆是一种水溶性的凝胶，能显著延长粘滞时间，并可促进角膜上皮愈合，降低通透性，治疗中型眼干10天比对照组有明显改善，重型干眼病患者42天显著改善症状和体征(不适感、异物感、烧灼感、视觉模糊、泪膜破裂时间等)，极少数有过敏反应。
⑥聚乙烯醇(PVA)人工泪液：由美国眼力健(Allergan)公司开发生产的利奎芬，含14g/L聚乙烯醇，能明显改善和缓解干眼病患者的症状和体症，并不伴有粘眼和视力模糊和烧灼感等，较易被患者接受。
⑦壳聚糖(chitosan)人工泪液：壳聚糖是甲壳素脱乙酰基的产物，具有良好的生物相容性，止血、消炎和抗菌，能促进血管内皮生长，无毒无刺激性，可被人体完全吸收，制成5g/L浓度的人工泪液，每日滴3次，用药后眼球湿润、充血、干涩等明显减轻或缓解，转动灵活，有效率100%。
⑧生长因子滴眼液：重组人表皮生长因子衍生物滴眼液（商品名：金因舒）可用于干燥综合征引起的浅层点状角膜病变，可促进角膜上皮细胞的再生，从而缩短受损角膜的愈合时间。重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液（商品名：贝复舒，还含聚乙烯醇）对角膜上皮的再生、角膜基质层和内皮层的修复均有促进作用，用于干燥综合征引起的角膜上皮缺损和点状角膜病变，促进角膜愈合。
⑨小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（商品名：速高捷）：含20%的小牛血去蛋白提取物（多种游离氨基酸、低分子肽和寡糖），可修复角膜及营养眼表，用于干燥综合征引起的角膜溃疡和损伤变性等。
⑩还原型谷胱甘肽滴眼液（商品名：天亿）：有快速修复受损角膜和全面营养眼部组织作用，治疗干燥综合征引起的角膜溃疡、角膜上皮剥离和角膜炎等。
总之，对于轻症者,可选择黏稠度较小的人工泪液，不引起一过性视物模糊。而中重度患者可选择黏稠度较大的人工泪液，使其在眼表面停留时间延长，减少用药次数。对于眼表面炎性反应较重、泪液动力学异常或脂质层异常患者宜选用不含防腐剂的人工泪液,以减小防腐剂对眼表面上皮细胞的影响。对于有角膜溃疡损伤的患者，选择一些能促进角膜修复的制剂；对于有丝状角膜炎的患者，为防止粘液丝黏附外部灰尘和细菌,导致视物困难、异物感和疼痛，用镊子去掉后，滴入黏液溶解药5%乙酰半胱氨酸及促进角膜修复的贝复舒,有助于溶解这些细丝,恢复角膜,缓解症状。人工泪液的用药次数最好不要超过每日6次，过频的滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，加快泪液蒸发。

解读原发性干燥综合征系列之十九------干燥综合征患者日常注意事项

干燥综合征是一种以侵犯唾液和泪腺为主的慢性炎性自身免疫病，日常生活中所注意的细节很重要。
1．保持心情愉快，听从医嘱，定期复查。
2．饮食：多吃滋阴清热生津的食物，包括丝瓜、芹菜、黄花菜、藕和山药等，避免吃辛辣、油炸、过咸和过酸的食物，平时的营养品不能限制太严。
3．尽可能避免使用的药物：能使外分泌腺体分泌减少引起口干的药物包括：
（1）抗胆碱类药；
（2）抗高血压药：α-阻滞剂(可乐定)，β-阻滞剂(心得安)；
（3）利尿剂；
（4）抗抑郁药：阿米替林、去甲阿米替林等；
（5）肌痉挛药：胺苯环庚烯、美索巴莫；
（6）泌尿系用药：乌拉胆硷、羟丁宁；
（7）帕金森用药：卡比多巴、左旋多巴；
（8）减充血剂：扑尔敏、左旋麻黄硷等。
4．注意口腔卫生：口干、唾液少、龋齿和舌皲裂者要注意口腔卫生，防止口腔细菌增殖，有龋齿者要及时修补。每天早晚至少刷牙2次，选用软毛牙刷为宜，饭后漱口。
5．忌烟酒，减少物理因素的刺激，平日用麦冬、沙参和甘草等中药泡水代茶饮保持口腔湿润。
6．保护眼睛：眼泪少使眼干涩，防御功能下降，可引起角膜损伤，易发生细菌感染、视力下降及其它眼病，应注意防止眼干燥，可用人工泪液点眼，但作用时间短；病情严重者用可的松眼药水点眼，能较快缓解症状，但停药后易复发，不能长期使用，以免角膜变薄穿孔；有眼刺激症者用2%乙酰半胱氨酸眼液，3-4次/日。另外1%环孢素眼液滴眼，2-3次/日，可显著增加泪液分泌。

解读原发性干燥综合征系列之二十------干燥综合征的预后和预防

干燥综合征目前仍无根治疗法。并且因病情进展快慢不一，预后差别很大。本病预后主要取决于病变累及范围是否伴有其他疾病，如果是泪腺和唾液腺分泌少，未累及其他系统，经治疗后有好转，预后较好；而伴有结缔组织病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎，尤其是对假性淋巴瘤则需要密切观察其病情变化，伴发有恶性淋巴瘤者预后差。

有效预防干燥综合症应尽量做好以下几点：

1．应有良好的生活习惯，按时作息，避免熬夜，定时定量进餐。

2．饮食要清淡，避免上火，要忌吃油炸食品，多吃清火食物，如新鲜绿叶蔬菜、黄瓜、橙子、绿茶等。

3．要多吃一些胡萝卜，补充体内必需的维生素B，避免口唇干裂。

4．吃补药时不宜吃鹿茸、肉桂等燥性很大的食物。

5．要保持平和的心态。心态平和有利于气血通畅，可避免因情绪受到刺激而导致的上火。

6．预防干燥综合征除增强体质，提高抗病能力外，最好的方法就是多喝水。秋冬季每天的补水量应达到2000至2400毫升，由于早上人体血浓度非常高，容易形成血栓，所以早上起床先喝700毫升水，这杯水可起到稀释血液、清洗肠道的作用。