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Duchenne型进行性肌营养不良心脏功能改变 附406例病例分析

发表者:姚晓黎 人已读

Duchenne型进行性肌营养不良心脏功能改变

 406例病例分析

 

 

李伟  卢锡林  梁银杏  刘强  张成  姚晓黎*

(中山大学附属第一医院神经科,510080)中山大学附属第一医院神经科姚晓黎

 [通讯作者]  姚晓黎, E-mail:yeyaoxiaoli@sohu.com

 

关键词   Duchenne进行性肌营养不良;心肌酶;超声心动图;心电图;心肌病

 

 

 

摘要    目的:  探讨Duchenne型进行性肌营养不良(DMD)的心肌酶、

 

超声心动图和心电图改变的特点及其临床意义。  方法:   用临床病例统计

 

方法对406例DMD患者的心肌酶、超声心动图、心电图等检查资料进行归纳、

 

分析  结果:   所有的患者都有不同程度的心肌酶升高,尤其是肌酸肌酶(CK)

 

升高最明显,4-5岁最高,8岁以后随年龄增长而下降;绝大部分患者(383/406)

 

肌酸肌酶同工酶(CK-MB)都升高。342例患儿行超声心动图检查,异常者89

 

例;355例患儿行心电图检查,异常者237例,随年龄增长,异常率越高。 

 

论:  充分认识DMD患者心脏病变特点,早期诊断,早期预防,对延缓疾病进展

 

和延长患者的寿命有重要意义。

 

 

 

Cardiac dysfunction with Duchenne muscular dystrophy: 406 cases studied        

 

LI Wei, LU Xi-Lin, LIANG Yin-Xing, LIU Qiang, YAO Xiao-Li.

 

Department of Neurology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University,

 

Guangdong Guangzhou 510080, China.

 

Corresponding author: YAO Xiao-li

 

 

KEY WORDS  Duchenne muscular dystrophy;creatase;electrocardiograms; 

 

Echocardiography; cardiomyopath

 

ABSTRACT  Aim:  To explore the changes of blood serum creatase、

 

echocardiography 、electrocardiograms of the children with Duchenne muscular dystrophy(DMD) 

 

Methods:  The data of creatase、echocardiogram、electrocardiogram of 406 DMD patients are

 

comprehensively analyzed using clinical statistical method.  Results:   The blood serum

 

creatase of all patients was higher than normal ones, especial the creatine kinase. And of all the

 

patients, the level of the blood creatine kinase is the highest in these children whose age rang from

 

4 to 5 years old, and when the children were 8 years old, with the age increasing the level of  

 

crestine kinase decreased. Myocardial markers such as MB type of crease kinas isozyme       

 

(CK-MB)in most patients is higher than normal one,s . 89 of 342 patients had abnormal

 

echocardiography changes, 237 of 355 patients had abnormal electrocardiograms changes, and

 

with the children growth the rate of echocardiography and electrocardiograms abnormalities is

 

increasing.  Conclusions:  To full understand the pathological change characteristics of the

 

cardiac in DMD patients plays a very important to prolong the survive of DMD patients and know

 

the progress of the disease.

 

 

Duchenne型进行性肌营养不良(DMD)是原发于肌肉组织的致死性X-连

 

锁隐性遗传性疾病,致病原因是位于21号染色体上编码抗肌萎缩蛋白的

 

dystrophin基因突变、重复或缺失,活男婴中发病率约为1/3500。DMD通常在

 

3—5岁发病,是儿童神经肌肉疾病中最常见的一种,其特征性临床表现为进行

 

性加重的肌萎缩和无力。通常以下肢近端肌萎缩和(或)肌无力为首发表现,逐

 

渐延及肩胛带肌、心肌和平滑肌。由于肌肉破坏严重,大部分患者在12岁左右

 

失去行走的能力,心脏受累以及呼吸肌受损是不可避免的,若不及早给予适当的

 

治疗最后大多数(90%)患者死于呼吸和(或)心脏衰竭[1-3]。   

心脏受累在DMD患者中很常见,而且越来越成为导致晚期DMD患者死亡

 

的首要原因。因为目前临床的发展如非创伤性机械通气的使用在很大程度上改善

 

了DMD患者的呼吸功能,从而降低了因呼吸衰竭而导致DMD患者死亡的风险[2,4]

 

如同骨骼肌dystyophin蛋白缺失一样,心肌dystrophin蛋白的缺失使得心肌纤维化和脂

 

肪组织浸润,尤其是左心室壁明显。左心室肌纤维的萎缩变性,纤维化以及脂肪组织浸

 

润等使得室壁运动异常,最后导致扩张性心肌病以及严重的心律失常[5-7]。本文是对2002

 

年1月—2008年6月来我科门诊及住院病人的临床资料进行综合分析,以探讨DMD

 

患者的心肌酶、超声心动图及心电图检查的特点及其意义。

 

资料与方法

 

病例来源  2002—2008年在中山大学附属第一医院门诊及住院的406例DMD

 

患者,按第四版《神经病学》关于PMD的分类标准进行诊断[8],即根据患者的临床特

 

点以及肌酶、肌电图、肌肉活检和基因检测等实验室辅助检查而诊断为DMD,并排除

 

其他遗传代谢性疾病。

 

方法  对406例患儿的临床特点及实验室检查结果进行回顾性分析。CK及

 

CK-MB的检查数据经SPSS13.0统计软件进行分析,≦8岁组与﹥8岁组间DMD患者

 

CK值比较采用秩和检验;心电图检查结果按不同年龄组制成统计表。

 

     

 

一般情况   406例患儿中,男性405例,年龄9个月—25岁,平均9.01岁,

 

发病年龄9个月—9岁,平均4.28岁,学会走路的年龄10个月—4岁,平均1.42岁,

 

学会说话的年龄8个月—5岁,平均1.57岁;女性1例,发病年龄5岁,就诊时10岁,

 

学会走路时1岁2个月,学会说话时1岁4个月。足月顺产314例,足月剖腹产46例,

 

早产16例,难产1例,余29例出生史不详。有阳性家族史的121例。

 

CK检测结果(图1)  所有患儿的心肌酶都有不同程度的升高,尤其是肌酸肌

 

酶(CK)升高最明显,4—5岁年龄组的CK值为(14757.08±8524.45)U/L,为CK升

 

 

 

高的最高峰,其中一例高达49160U/L;12岁及其以后的CK值为(4723.08±4320.06)

 

U/L;小于等于8岁的各组CK值要高于大于8岁的各组的CK值,≤8岁年龄组的CK值

 

(10055.00±7321.36)U/L;>8岁年龄组的CK值(6771.50±5237.36)U/L,两组比

 

较具有统计学意义(Z=-7.574,p<0.001)。

 

超声心动图检查结果  本组406例患者中有342例患者做了超声心动图,结果

 

有89例(26.02%)出现异常,年龄在3-24岁,平均11.41岁,其中年龄在9岁以前者

 

22例,9岁及以上者67例;病程在6年及以上者71例。异常结果显示为二尖瓣和(或)

 

三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、左心房和(或)左心室增大、室间隔与左心室壁

 

增厚、右心室肥厚、二尖瓣前叶脱垂、其中左房大,二尖瓣和(或)三尖瓣关闭不全最

 

常见。12例左室射血分数明显降低(<35%),年龄最小的10岁,最大的23岁。

 

心电图检查结果(表1)   本组406例患者中有355例患儿做了心电图,结果

 

有237例(66.76%)心电图出现异常,年龄为2—24岁,平均8.84岁;年龄在6岁之

 

前的患者中,异常心电图检出率为45.69%(53/113)。异常的心电图显示为窦性心动过

 

速、窦性心律不齐、P-R间期缩短、右胸导联R波增高、不完全性右束枝传导阻滞、左

 

心室高电压、avL, avF,Ⅰ,II,III,V(1-6)深窄Q波、T波改变(低平、倒置)、ST段

 

抬高≧0.1mv或压低≧0.05mv、电轴右偏、Q-T间期延长、房室传导阻滞、P波高尖、

 

偶发房性期前收缩、窦房结-房室结游走性心律、室性早搏等。约75%患者心电图有2—5

 

个异常结果,其中以窦性心动过速、窦性心律不齐、左心室高电压、P-R间期缩短、前

 

胸导联以及肢体导联深窄Q波,不完全性右束枝传导阻滞最常见。

 

CK-MB检测结果(图2)  383例CK-MB升高,其中1例高达2981 U/L;在心电

图和超声心动图异常的情况下,CK-MB都是升高的;CK-MB值的升高在4—5岁达到高峰

期(932.083±594.45)U/L,随后随着年龄的增长CK-MB值有下降的趋势。

 

 

 

图一:406例DMD患者不同年龄组CK值的比较

 

 

表1    355例DMD患者不同年龄组心电图检查结果

 

355例DMD患者心电图检查结果

年龄组(岁)

正常心电图结果

 

 

异常心电图结果

人数

频率%

 

 

人数

频率%

累计频率%

2—4                             24                  6.76                                                    7                  1.97                 1.97

4—6                             39                  10.99                                                  46                12.96               14.93

6—8                             21                  5.91                                                    68                19.15               34.08

8—10                           12                  3.38                                                    48                13.52               47.6

10—12                         9                    2.54                                                    27                7.61                 55.21

12—14                         6                    1.69                                                    12                3.38                 58.59

14—16                         4                    1.13                                                    13                3.66                 62.25

16—18                         2                    0.56                                                    5                  1.4                   63.65

18—20                         0                    0                                                         4                  1.13                 64.78

20—22                         1                    0.28                                                    3                  0.85                 65.63

22—24                         0                    0                                                         4                  1.13                 66.76

24—25                    0         0                          0        0.00       66.76

合计

118

33.24

 

 

237

66.76

图2、406例DMD患者不同年龄组CK-MB值的比较

 

 

 

讨     论

 

  临床上心肌酶的检测是诊断和筛选DMD的一种很重要的实验室辅助检查手段。在本

 

文中有8例男性患者在体检中发现肌酶特别是肌酸肌酶(CK)异常升高而来就诊,年龄

 

在9个月到1岁10个月之间,临床症状不明显,但经Dystrophin基因检测证实确诊为

 

DMD。因此对男婴幼儿肌酶升高明显,应警惕有DMD的可能,及早咨询专家教授或到医

 

院做相关检查。本组406例患者肌酶都有不同程度的升高, CK值为(10411.19±

 

7276.88)U/L,最高达49160 U/L,与国内外文献报道的CK值一般是正常的20—100

 

倍符合;肌酶升高的高峰期是在3—5岁,而大部分患者的发病年龄是在3-5岁[9],提

 

示1)肌酶的升高可能与病程的长短有关2)在发病起始阶段肌纤维已经有严重损害,

 

大量的肌酶通过已经受损的肌细胞膜漏出而进入血液,造成血清中肌酶尤其是肌酸肌酶

 

(CK)的异常升高。同时在本组406例患者中,≤8岁组的患者其肌酸激酶的均数要高

 

于>8岁组的患者,其可能的原因是,发病后在疾病的早期肌纤维大量的破坏,肌酶升

 

高达高峰;随着年龄的增大,肌纤维仍不断的受损,正常肌纤维越来越少,而大量已受

 

损的肌肉组织被脂肪组织浸润和纤维化,因而使得肌酶升高程度不如前明显。这与文献

 

报道的随着年龄的增大CK升高有下降趋势相符合[10]

 

有报道称DMD合并心脏受损的发病率很高,有将近20%的患者死于心力衰竭[5]

 

由于目前临床的发展如非创伤性机械通气的使用在很大程度上改善了DMD患者的呼

 

吸功能,从而降低了因呼吸衰竭而导致DMD患者死亡的风险,从而使得导致DMD患

 

者死亡主要原因之一的心力衰竭,越来越受到关注。DMD患者合并心功能障碍的症状

 

不易被发觉,主要原因可能是由于患者骨骼肌受损而使得运动能力下降,心脏耗氧量的

 

减小以及心脏损害呈慢性渐进发展的特殊形式(即多灶性肌营养不良变性和纤维化)。

 

早期对DMD患者的心功能进行评估对及早发现心功能障碍很有帮助,也可早期预防性

 

用药,延长生存时间。CK-MB是心肌细胞质成分之一,当心肌细胞受到损害时CK-MB

 

在血清中的值就会升高。在一般普通人群中,CK-MB可做为心脏特异性标志物,判断

 

心脏受损与否,但是我们要注意在DMD患者中,CK-MB与CK有很强的相关性,受

 

CK影响很大,因此对于DMD患者来说, 用CK-MB判断心脏是否受损缺乏敏感性[11]

 

近些年来二维超声心动图已被广泛用于DMD患者左心室收缩功能的评估[12,13]

 

本组病例中有342例患者能配合做二维超声心动图,结果89例显示异常。左心房,左

 

心室内径增大,二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣关闭不全,二尖瓣前叶脱

 

垂等提示心脏受损。在这89例显示异常超声心动图的患者中,大部分(71/89)病程超

 

过6年,年龄在9岁或者以上者有67例。提示发病早,病程长心脏越容易受损,且随

 

着年龄的增大DMD合并心肌病的发病率有明显升高趋势。近年虽然有各种报道称在

 

DMD患者心脏受累但未出现典型的临床症状前,用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、

 

β受体阻滞剂等药物治疗可延迟左心室功能障碍症状的出现和延缓心肌病变的进展[14]

 

但是对于有明显心力衰竭症状的DMD患者,是否还可以用ACEI做保护性治疗,目前仍

 

存在争议[15,16]。因此早期评估DMD患者的心功能,显得非常重要。建议在DMD患者中,

 

年龄在9岁或者以上以及病程超过6年者每年做一次超声心动图。

 

DMD患者合并心脏受损在临床上最常见的是心肌病和心律失常。而对于心律失常,

 

心电图的检测是最简单可靠的方法。特征性心电图改变往往是心脏受损的最早讯号,而

 

且大部分患者会出现异常的心电图[17,18]。在本组病例中,有355例患者配合做心电图,

 

237例出现异常。6岁之前约45%(53/116)的患者心电图异常,8岁之前约60%(121/205)

 

的患儿心电图异常,16岁以后约84%(16/19)的患者会有心电图异常,表明本病心电

 

图异常不仅出现率很高而且很早,这与以前的报道关于DMD患儿心电图异常出现很早、

 

甚至先于骨骼肌病变体征的观察是相同的。通过心电图的检测,观察到胸导联(V1-V6

 

和肢体导联(Ⅰ,Ⅲ,avL,avF)窄而深Q波,高尖的P波和R波等是本组病人较突出

 

和较特异性改变,可提示心室壁的受损;不完全性右束枝传导阻滞,Ⅰ度及Ⅱ度房室传

 

导阻滞,房性期前收缩,窦性心律不齐等也可提示心脏传导系统受损;窦性心动过速,

 

P-R间期缩短等在本组患儿中非常常见,出现率达70%,且没有随着年龄的增大而心率

 

变缓和的趋势,提示1)心率的改变可能是因心功能下降而代偿性增快的缘故;2)可

 

能窦房结纤维化和脂肪组织浸润。由于本病合并心脏受累的发病率高而且早,但临床上

 

很难观察到早期心脏受损的症状和体征,而心电图的异常改变往往是心脏受损的最早信

 

号,出现率高而且早,因此我们建议对本病的患儿除了做其他检查外,每年还应常规做

 

心电图检查,尤其是对于8岁及8岁以上的患儿,特征性的多导联窄而深的Q波,高

 

尖P波和高R波对于合并心脏受损具有一定的参考价值。

 

总之,充分认识DMD患者心脏的病变特点,对了解疾病进展和延长患者生存时间

 

具有很重要的意义。

 

 

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发表于:2011-04-11 20:30

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