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发表者：雪原 人已读
【摘要】 目的 描述胸椎黄韧带骨化的病理单元并介绍建立在病理单元基础上的分层八边法手术，探讨病理单元的临床意义和分层八边法手术疗效。方法 2002年1月至2007年1月，手术治疗胸椎黄韧带骨化合并脊髓病95例，男61例，女34例；年龄31～78岁，平均53.9岁。上胸段32例，中胸段24例，下胸段39例。单节段骨化53例，双节段骨化38例，三节段骨化4例；均以CT三维同步定位像观察脊柱的结构和骨化的病理单元内容。采用经根黄通道分层八边法整块切除胸椎上关节突及骨化黄韧带。用JOA括约肌功能评分和下肢运动功能评分以及运动功能恢复率评估疗效。结果 CT多平面重建观察骨化黄韧带病理单元共141个。每个病理单元规定为：骨化的关节突关节下关节突所附着的椎弓根下缘，至该关节突的上关节突附着的椎弓根的下缘。术后随访24～60个月，平均38.3个月。感觉障碍及下肢麻木疼痛完全恢复68例，部分恢复19例，束带感恢复69例。术后括约肌功能JOA评分为（2.651±0.334）分，与术前（2.262±0.561）分比较，差异有统计学意义；术后运动JOA评分为（3.694±0.429）分，与术前（1.539±0.873）分比较，差异有统计学意义，恢复率平均为87.57%。疗效评价，优71例、良19例、可5例，优良率为94.74%。结论 黄韧带骨化病理单元更准确地概括黄韧带骨化的病理结构的内容和特征，为利用根黄通道分层八边法手术提供了病理依据，分层八边法的手术减压充分、相对安全。
Danis三柱理论的前、中柱在头尾侧无重叠衔接、依次排列 [1]；而后柱相邻节段上、下关节突在头尾侧彼此重叠，目前的脊柱节段划分方法不仅不能用前中柱的节段划分线向后延长统一划分三柱，亦不能将骨性通道、纤维通道或盘黄间隙和根黄通道等退变性病理结构概括在一个节段内。另外，上、下关节突还在深、浅层相互重叠，胸椎黄韧带骨化症狭窄间隙下位椎体的上关节突腹侧的骨化关节囊韧带，是硬膜囊唯一的直接致压物。骨化的椎板间黄韧带位于上关节突的背侧，不直接压迫硬膜。用两个椎体间隙方法描述狭窄节段，可以有效地反映颈椎和腰椎黄韧带肥厚动态钳挤硬膜的病生理过程，但是对于胸椎管狭窄症容易混淆其静态压迫特征，削弱骨化上关节突是唯一致压物的病理核心地位。
胸椎黄韧带骨化在我国发病率较高，减压手术难度大［2-5］。为了更准确地概括黄韧带骨化病理结构的内容和特征，并为利用骨性通道 、根黄通道等相对宽敞结构，恰当处理盘黄间隙（纤维通道）最狭窄部位，提出胸椎黄韧带骨化病理单元（pathological unit of ossification ligamentum flavum in thoracic spine）。在此基础上，强调上、下关节突在矢状位的深、浅层次关系和上关节突的直接致压作用；以绕开狭窄压迫最严重部位游离、并孤立骨化组织为目的，提出分层经根黄通道八边法手术治疗胸椎黄韧带骨化症，并探讨其疗效。也为胸椎脊柱节段的划分提供新思路。
资料和方法
一、 一般资料
2002年1月至2007年1月，采用分层经根黄通道八边法整块切除上关节突减压治疗胸椎黄韧带骨化合并脊髓病95例，男61例，女34例；年龄31～78岁，平均年龄53.9岁；病程3～86个月，平均16个月。所有患者均行MRI和CT多平面重建同步定位观察，手术或术后病理均证实为胸椎黄韧带骨化合并脊髓病。临床表现：下肢肌力减弱(1-4级)、皮肤麻木、行走不稳87例，胸背痛80例，胸腹部束带感69例，括约肌功能障碍52例，胸椎不同平面以下感觉障碍86例。用改良JOA下肢运动功能评分标准评价下肢运动功能[6]，术前评分为（1.539±0.873）分；JOA括约肌功能评分标准评价括约肌功能[7]，术前评分为（2.262±0.561）分。
二、 CT多平面重建检查
临床和MR诊断为导致胸椎脊髓病的骨化黄韧带脊柱节段行CT扫描。采用美国GE lightspeed16螺旋CT扫描装置。扫描及重建条件： 120kV，100mA，螺距3mm，层厚3mm，重建间隔为1.25mm。扫描范围包括骨化节段上下各两椎体。扫描后将获得的容积数据传入工作站（AW4.2），矢状位、冠状位和水平位多平面同步重建脊柱结构和骨化韧带组织［8-9］。
采用美国国立急性脊髓损伤研究组（American Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS）和国际截瘫学会（International Medical Society of Paraplegia, IMSOP）1990年推荐的脊髓损伤神经定位标准，并结合影像学显示的狭窄节段，判断临床狭窄节段即胸脊髓病的节段[10]，上胸段32例，中胸段24例，下胸段39例。扫描范围内单节段骨化53例、53骨化单元，双节段骨化38例、76骨化单元，三节段骨化4例、12骨化单元。观察脊柱的生理结构、骨化组织、盘黄间隙（纤维通道）、骨性通道（骨性椎管）和根黄通道等结构，描述骨化单元内容和结构。
三、 手术方法——分层八边法
用八边划分法，包围骨化的关节囊韧带和其附着的两侧上关节突。并划分下关节突和上关节突为深浅两层
以上关节突的关节面为界限，分为浅、深两层。首先切除浅层结构，下关节突附着椎体的椎板（第1边）和两侧的下关节突（下关节突与其附着椎体椎弓根交界处为两侧上根黄通道的顶部（第2、8边））［11］。由于双侧关节突关节外侧是由下关节突和上关节骨共同组成的，所以切除下关节突的同时，就切除了第3边和第7边的浅层。继续切除即两侧骨化关节突关节上关节突所属椎体的椎板（第5边），显露这部分骨性椎管。至此，已完成浅层结构的切除，上根黄通道的顶壁被揭开，直接压迫脊髓的骨化上关节突关节囊韧带已被孤立，但尚未游离——上关节突仍然和椎弓根附着。然后，继续切除深层结构，向两侧扩大切除上关节突与椎弓根移行部背侧皮质，将两侧上关节突基底与椎弓根的附着——两侧下根黄通道的顶部铲薄（第4、6边）再切断。骨化关节囊韧带和上关节突的骨性依托已经完全切断。最后，用止血钳钳夹骨化组织，切断椎旁肌、肋间肌筋膜、神经根悬韧带在上关节突外侧的附着（第3、7边的深层），骨化组织被游离、漂浮，完成八边切除。若骨化组织与硬膜粘连，用尖刀分离硬膜；若硬膜骨化可一并切除。
表1 八边结构及浅、深层分布
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浅层结构 |
深层结构 | |
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第1边 |
两侧下关节突附着的椎板 |
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第2边 |
左侧上根黄通道顶部 |
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第3边 |
左侧下关节突的外侧 |
左侧上关节突的外侧 |
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第4边 |
左侧下根黄通道顶部 | |
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第5边 |
两侧上关节突附着的椎板 |
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第6边 |
右侧下根黄通道顶部 | |
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第7边 |
右侧下关节突的外侧 |
右侧上关节突的外侧 |
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第8边 |
右侧下根黄通道顶部 |
四、疗效评价
术前及术后进行运动功能和括约肌功能评分均以±s表示。运动功能恢复率=[(术后评分-术前评分）/（4-术前评分）)]×100%[6]。疗效根据恢复率分为四级：恢复率≥75%为优；50%≤恢复率<75%为良；25%≤恢复率<50%为可；恢复率<25%为差[6]。
五、统计学分析
采用SPSS16.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。采用配对t检验对术前、术后括约肌功能JOA评分及运动功能JOA评分进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、 胸椎OLF病理单元的组成
观察骨化黄韧带病理单元共141个。每个病理单元被规定为：相邻两椎弓根下缘之间的所有脊柱生理结构和黄韧带骨化病理结构。生理结构内容为：双侧下关节突附着的椎弓根下缘、关节突关节、上关节突附着的椎弓根和椎板、关节突关节对应的椎板间黄韧带和椎间孔，以及相邻两椎弓根下缘之间的椎体和椎间盘结构。病理单元中黄韧带骨化形成的病理结构包括：双侧上根黄通道、盘黄间隙或称纤维通道（骨化的关节突关节囊韧带和黄韧带及其所对应的椎间盘）、双侧下根黄通道、骨性通道或称骨性椎管(双侧上关节突所附着的椎弓根、椎板和其腹侧的椎体后皮质）。
二、 手术观察
切除下关节突附着的椎板，上一病理单元（狭窄或不狭窄）的骨性椎管被打开。骨性通道中硬膜囊形态为牙膏筒状，越靠近上关节突的腹侧（骨化最严重部位），硬膜囊的形态越接近牙膏筒扁平末端。上根黄通道的内侧开口于两病理单元的交界处。切除下关节突，上根黄通道的顶部被完全打开，上根黄通道内有硬膜外静脉丛、神经根和神经根悬韧带。 切除上关节突附着的椎板，打开狭窄关节突关节所属病理单元的骨性椎管，下根黄通道内侧口与此相通。分开退变的硬膜外脂肪可见下根黄通道的入口。上关节突的骨化关节囊韧带，是硬膜的唯一致压物，下关节突关节囊韧带和骨化的椎板间黄韧带都在上关节突的背侧，不直接压迫硬膜囊。上、下根黄通道椎管两侧各一，包绕在骨化的上关节突周围。
三、 手术疗效
本组患者出血量为300-600ml，平均360ml；手术时间2.5-4h，平均3.2h。90例患者术后症状立即缓解，无术后加重期。另5例经过2~10d的加重期后逐渐缓解。脑脊液漏5例, 经对症处理痊愈。
本组患者随访时间24~60个月，平均38.3个月。感觉障碍及下肢麻木疼痛完全恢复68例，部分恢复19例；束带感恢复69例。术后括约肌功能JOA评分为（2.651±0.334）分，与术前（2.262±0.561）分比较，差异有统计学意义（t=13.21， P=0.008）；术后运动JOA评分为（3.694±0.429）分，与术前（1.539±0.873）分比较，差异有统计学意义(t=17.11，P=0.009);恢复率平均为87.57%。本组患者术后疗效评价，优71例、良19例、可5例，优良率为94.74%。
讨论
一、 胸椎OLF病理单元对分层八边法手术的意义
病理单元不仅可以概括骨性椎管（骨性通道）、盘黄间隙（纤维通道）、根黄通道等病理结构，而且描述了上述病理结构之间的关系。手术观察结果显示：打开上一病理单元的骨性椎管（骨性通道），该处硬膜囊形态为牙膏筒状，没有压迫和狭窄，上根黄通道的内侧口与骨性椎管相通。切除上关节突附着的椎板，打开了狭窄关节突关节所属病理单元的骨性椎管，下根黄通道内侧口与此相通。八边法的第2，4，6，8边是骨化组织的骨性依托结构，第2，8边为上根黄通道的顶壁，第4，6边为下根黄通道的顶壁，在一个病理单元中，囊括了八边和骨化块的所有骨性依托。
骨化最严重的上关节突腹侧的关节囊韧带，在头尾侧被局限在上下椎弓根之间，在水平位，超出了上下椎弓根内侧皮质的连线，完全堵塞了椎管。如果沿着椎弓根内侧皮质的连线切除，就必须经过最狭窄的部位。在椎间孔处，骨化组织将椎间孔分为三部分：第一部分：上根黄通道；第二部分：骨化块；第三部分：下根黄通道。由于上根黄通道开口于病理单元的交界处，下根黄通道开口于病理单元的骨性通道内。我们可以利用病理单元的结构特征和各病理结构的相互关系，通过骨性通道（骨性椎管），寻找根黄通道，绕过纤维通道（骨化最严重的部位——盘黄间隙），整块切除上关节突。增加手术安全性。
病理单元描述方法，不考虑两椎弓结构相对运动，挤顶脊髓和神经根的病理机制。这一点不仅符合胸椎黄韧带骨化静态压迫所致的脊髓病，也突出了上关节突在硬膜背侧的直接致压作用。因此，切除浅层结构时，可将上关节突的关节面作为深度界定（发育性椎管狭窄除外），在矢状位增加了脊髓的安全性。上关节突关节面浅层，不仅没有硬膜，也没有硬膜外静脉丛，充分切除浅层骨化组织后，压迫硬膜的骨化块、硬膜囊、硬膜外静脉丛均在视野内。因此，可以准确地用明胶海绵或双极电凝止血，避免出血过多导致休克。
胸椎病理单元，不仅适用于单节段骨化，也适用于多节段骨化。锯齿样突出的骨化黄韧带和其下方相对凹陷的椎板组成病理单元。只要在手术中以上关节突的关节面为深度界定，切除浅层的椎板和下关节突，打开骨性通道，就能在病理单元内找到所有的向椎管深部突入的骨化的上关节突，并找到骨化组织周围的根黄通道，一一孤立、游离切除。
二、 经根黄通道分层八边法手术的注意事项
上根黄通道内有肋间神经，游离骨化块，有时会牵拉肋间神经。注意肋间神经是否有不全损伤，一旦损伤应完全切断，避免术后持续性疼痛［12］。如果骨化块和硬膜粘连，用神经拉钩抬起骨化块时，应当尽量轻柔，避免硬膜囊打褶。最好用血管钳悬吊骨化块，再从四周切除，这也是手术的难点。由于八边法手术必须将两侧的椎旁肌分离到横突的外侧，因此，手术显露范围较大，操作复杂。如果骨化较轻，可以选择后壁整块切除。
三、 胸椎OLF病理单元与胚胎发育期的关系
脊柱是由来自胚胎期体节的生骨节细胞发育而来的［13］，而体节也是有节段性的，可以说脊柱的节段性形态来源于胚胎期的体节，但是脊柱的节段并不对应体节的节段，它们之间是通过重分节的过程连接起来的［14］。如果将脊柱仍按照胚胎期体节的节段性划分，将会发现与胸椎OLF病理单元的划分相似，因为每个体节的头侧端对应着椎弓的下缘，而尾侧端对应着下一椎弓的下缘，而且关节突关节、椎板等也同时在一个体节节段内（图3）。脊柱的原始节段性对应了胸椎OLF病理单元的节段划分，这体现了胸椎OLF病理单元与脊柱胚胎发育之间的关系。
本研究显示，胸椎黄韧带骨化病理单元可以更准确地概括黄韧带骨化的病理结构的内容和特征，将骨性通道 、根黄通道等相对宽敞结构，以及盘黄间隙、纤维通道等狭窄部位，统一到完整的病理结构中。在此基础上，强调上、下关节突在矢状位的层次关系和上关节突的直接致压作用，提出分层经根黄通道八边法整块切除上关节突减压治疗胸椎黄韧带骨化合并脊髓病，手术相对安全。因此，病理单元的概念，既有利于理解黄韧带骨化的病理结构，有利于安全手术，又符合胚胎发育的组织构建方式。
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发表于：2011-03-01
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