关于慢性肝炎的标准诊疗

关于慢性肝炎的标准诊疗

调查表明，以肝炎病毒持续感染为基础的慢性肝炎以每年约1％、肝硬化以每年约7％的高频率发展为肝癌。因此，有必要在日本全国范围内开展针对肝炎病毒持续状态的治疗和预防工作。目前，各医疗单位作出的诊断及治疗的差异较大，因此，日本肝脏学会于2000年向各非肝脏病专科医生发行了《慢性肝炎诊疗指南》的小册子。希望所有医生都能以该书内容为指针，在慢性肝炎患者的日常诊治中加以实践。

一、日本慢性肝炎现状

1．丙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)通过血液传播，即在成人一旦感染，将有印％～70％成为持续感染状态(携带者)。在日本，1950—1960年代，主要在年轻人中传播，目前已逐渐减少。

50年代约有55万人使用兴奋剂，估计在这些人群中，作为丙肝传染源的HCV携带者在持续增加。近年，违反兴奋剂取缔法的人有再度增加之势。60年代，日本的卫生医疗条件恶劣，存在着多种HCV感染途径。诸如：卖血、输血、手术、采血、注射等医疗行为，各种民间的放血疗法、纹身等。到了60年代中叶，接受输血者中50％以上得了输血后肝炎。90年代，已基本上见不到由于输血等水平感染而造成的HCV携带者。90年代，以献血人群为代表的健康人中，HCV携带者的新发病例数为1．8—4.5/lO万，尤其在年轻人中抗体阳性率仅为0．08％的低值。同时，携带者所生的子女中因母婴传播而感染的也仅为2．3％一5％的低值。
目前，按照各种统计计算出的HCV携带者约为215万人，其中常用兴奋剂人群中，HCV阳性率约
60％。应予注意的是由透析疗法造成的院内感染中，存在着来自HCV携带者的感染。

2．乙型肝炎 乙型肝炎病毒(HBV)的传染源基本上都是HBV携带者，以前，HBV都是通过母婴传播至2—3岁内的婴儿。与HCV一样，因不卫生的医疗因素而被水平感染的30岁以上人群的携带率为1％一3％，而30岁以下人群携带率约为1％，自86年以来，由于日本全国范围内开展防治乙型肝炎工作后，其中防治HBV母婴传播亦是措施之一，携带率下降至0．05％，每年仅约为300—400人。目前估计携带者约150万人，但在成人中，因性行为导致的急性乙型肝炎仍有发生，数目不详，多数为出国旅游者感染，应予注意。

二、慢性肝炎的诊断

1．病毒检测 HBV持续感染者，HBsAg阳性，通常同时HBcAg也是阳性。HBeAg、HBeAb的测定与血清中HBV量(DNA多聚酶与HBV DNA)的测定可用于病情转归与疗效的预测与判断。一般，当HBeAg阳性时，表示HBV正迅速复制，血清中HBV量多；对慢性肝炎患者则提示活动性强。HBeAb阳性的意义与HBeAg相反，但若HBeAb阳性，HBV量也多时，则应注意发生因HBV基因变异，即出现前C区变异导致的重型肝炎。

判定HCV感染(筛查)要测定HCV抗体水平。确定HCV病毒血症，要进行HCV RNA的定性检测，还可用于HCV感染状态和干扰素(IFN)治疗效果的判定。病毒量的测定和HCV血清型、基因型的判定对预测丙性激素而发生肝脏肿瘤的报告却是很多，提示雌激本身对肝癌发病具有抑制作用的研究尚且极少。将去势大鼠制成Soh—Farber法诱导肝脏化学致癌型，投予雌二醇或男性激素睾丸酮检查大鼠出现特异性前癌病变小增殖灶(10ci)，特别是胎盘型谷胱甘肽S转移酶(glutathion．transferase placental form：GST-P)阳性小增殖灶的反应，结果发现在正常肝完全不可能出现的这种GST-P阳性小灶在化学致癌肝上却明显地出现了，唯在雌鼠出现的程度比雄鼠为弱，在去势与投睾丸酮而血中雌二醇浓度已形低下的雄鼠，则表现为此种小灶增加。并证实去势雄性致癌肝的雌激素受体浓度上升，GST．P阳性小增殖灶减少，而在投予雌二醇小鼠的上述效应尤为明显增强。因此可以认为，雌二醇其受体确对肝脏致癌过程具有抑制作用。

采用多变量分析法验证丙型肝炎病毒持续感染肝硬化患者之并发肝癌危险因子的结果也表明，肝脏雌激素受体浓度低值为独立的危险因子(其它独立危险因子还有高龄、男性和肝脏MDA浓度高值)。还进一步揭示，变异的雌激素受体多检出于肝癌患者和慢性肝病男性患者。肝硬化时，血中存在高浓度之雌二醇，此系增生沉积的细胞外基质影响了肝窦血液同肝细胞的物质交换，本应有效利用的肝窦内雌二醇不能进入肝细胞而溢出于血中的结果。另外也提示，硬化肝的雌激素受体浓度减低和受体本身出现变异，以致高浓度之血中雌二醇之极微量即能对肝细胞依然起作用。

清水一郎．医学力南咖办195(6)：417，2000．