妊娠期血小板减少可能好简单也可能不简单？

本病例来源网上咨询。咨询内容：患者第一次生产时因血色素太低，输浓缩红细胞800ml，前两次孕期也是血小板减少，均为顺娩，产后一个月复查血小板正常。患者现32+2周，孕4、6月及孕32周查过三次血常规。空腹血糖是5.23，凝血四项正常。病人孕4月的血常规，血小板是50(正常125-350)，血红蛋白109，平均红细胞体积，105.5(正常82-100)，余项正常。病人孕6月的血常规，血小板是71，最后一次血小板是65，均有轻度贫血，平均红细胞体积偏大。孕32周的B超，羊水偏多，羊水指数19.5，脐带绕颈一周，余项正常。咨询群里的各位专家，病人目前的诊断与进一步检查与治疗。

针对这个病例，我谈谈个人的看法。这个病人是个经产妇，前两次怀孕都有血小板减少，但产后一个月均能恢复，本次怀孕4个月开始检查，三次血常规均提示血小板减少，但均为轻度下降。妊娠期间血小板减少，原因很多。但根据这个病人的病例特点：首先要考虑妊娠相关性血小板减少。

妊娠相关性血小板减少：是一种良性的血小板减少，发病机理目前不甚清楚，一般是妊娠期首次发病，多发生在妊娠中晚期，血小板呈轻度下降，无明显出血倾向，产后1到6周复查血常规多能恢复正常。这种病人一般不会引起产后大出血，也不会导致新生儿血小板减少。妊娠期间只要血小板不低于50，无需特殊治疗。

需要鉴别的疾病有几种，须要引起我们重视！一种是妊娠合并特发性血小板减少性紫癜，它是自身免疫反应导致血小板破坏过多所致。这种疾病往往呈隐匿形发病，孕前或孕早期就表现为血小板减少，血小板减少比较明显，多数在50以下，严重患者可在20以下，可引起严重的产后出血和围产期并发症，自身抗血小板的抗体也可以通过胎盘，引起胎儿和新生儿的血小板减少。一般需要采取积极的治疗措施。在妊娠期间，特发性血小板减少性紫癜，治疗上主要是三板斧。激素，丙球和血小板。激素可采用冲击疗法，先大剂量，效果稳定后慢慢减量。丙种球蛋白，也是主张大剂量，主要在分娩前，输血小板前使用，以减少输注血小板的破坏。输注血小板，主要是应急，用剖宫产手术前的处理。特发性血小板减少性紫癜，很少产后短期内自愈。这个病人不太像。

需要鉴别的第二种疾病是妊娠高血压疾病合并HELLP综合征，除了妊高征的表现外，还会出现溶血，肝酶升高，血小板减少。这个病人显然不像。

第三种需要鉴别的疾病是妊娠合系统性红斑狼疮，也会引起血小板减少。系统性红斑狼疮是一种累及多脏器，多系统的全身性自身免疫疾病。会有多个脏器损害的临床表现。免疫学相关的检查肯定会有异常。另外，没有系统的治疗，产后短期内自愈不大可能。可以做相关免疫学的检查，这个病人不太像。

第四种疾病是抗磷脂抗体综合征，临床一般以动静脉血栓形成，病例妊娠为主，部分病人会有血小板轻度减少。临床上不是表现为出血倾向，而是很容易形成血栓。故临床上是抗凝治疗。

第五种要鉴别的疾病是妊娠合并再生障碍性贫血。再障主要表现为全血细胞减少。这个病人不太相符。

第六种要鉴别的疾病是血栓性血小板减少性紫癜。它是一种弥漫性血栓性微血管病，临床上主要表现为血小板减少，溶血性贫血，肾损害，神经系统损害，发热等。这个病例不太像。治疗上以免疫抑制和血浆置换为主。

此病例的第二特点是B超检查提示羊水偏多，空腹血糖偏高。要注意排除妊娠期糖尿病的可能。

此病例的第三个特点是多次血常规提示轻度贫血，红细胞平均体积偏大，不像地贫也不像缺铁，如果地贫，或者缺铁性贫血往往是小细胞低血素性的，不排除叶酸及维生素B12等的缺乏，可做相关的检查。

至于病例中提到，第一次分娩过程中，血色素太低，输浓缩红球800毫升。是什么原因造成？病例中缺乏交代，估计不排除产后出血可能。

这份讨论的病例，病史的提供及相关的检查都不够全面，让我们分析起来缺乏太多依据，但也是因为她的不祥细，才让我们有更多的想像空间。希望我的病例分析能给我们的年轻医生有些小帮助！更希望我们的年轻医生早日成为我国医学领域的栋梁之才！

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