尤昭玲教授诊治“子宫切口假腔”经验总结

“子宫切口假腔”有报道称其为“子宫切口憩室”、“剖宫产后子宫切口愈合缺损”等，国外报道称其为“剖宫产疤痕缺陷”，是剖宫产术后的一个少见的远期并发症，随着剖宫产率的升高及检测技术的发展，发病率呈上升趋势。该病症可以引起术后部分妇女经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血。临床以经期延长为多见。中医古籍中无“子宫切口假腔”这一病名，根据其症状，应将其归入“经期延长”、“月经过多”、“崩漏”等病范畴。临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视，多数患者常被漏诊或误诊。尤昭玲教授从事中西医临床工作数十载，在诊治该病方面积累了丰富的临床经验，现就教授对该病的认识及诊治经验总结如下，以供参考。

1.医理相通，中西互参

教授认为，子宫切口假腔是在现代医学采取剖宫产的手术基础上出现的新病。医理相通，中西互参，方可更深刻地了解该病的病因病机。

剖宫产手术金刃损伤胞宫胞脉是子宫切口假腔形成的基本病因。妊娠末期宫体含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少。子宫下段横切口位置不当，如切口位置过低，宫颈肌纤维少（10%），血供差，导致伤口愈合能力差；切口过高，切口上下缘在宫体与宫颈峡部交界处，上下缘厚薄不一，切口对合不齐、错位，影响愈合，从而形成假腔。其次，缝合不当，局部缝合线过多、过密，导致切口血运不佳，供血不良，不能荣养伤口组织，造成局部组织坏死、感染，从而形成假腔。

体质差异是子宫切口假腔形成的次要病因。禀赋虚弱，气血不足，加上剖宫产手术失血伤气，气血更虚，子宫切口得不到充分荣养，难以收敛伤口，以致假腔形成。如果患者合并有慢性消耗性疾病，营养状况差，或合并有糖尿病，或存在围手术期感染因素等易出现子宫切口愈合不良，形成子宫切口假腔。

热瘀互结是子宫切口假腔引起经期延长的基本病机。气血不足难以收敛疮口。子宫切口反复感染形成凹陷、假腔，经血蓄积继发炎症。瘀久化热，热扰冲任，经血不宁，以致经期延长。瘀血蓄于假腔内，不循常道，不能及时排出，新血不得归经，所以经血淋漓不净，经量增多。假腔不断变大，可诱发阴道大出血

总之，本病的病机特点为虚、热、瘀，临床治疗宜通过益气清热、收涩化瘀达到收敛疮口、止血调经的目的。

2．详询病史，巧借超声

教授认为诊断该病并不困难，关键在于对该病的认识与重视程度。随着剖宫产率的提高，切口假腔的病人也日益增加。子宫切口假腔引起的异常阴道出血往往久治不愈，病情反复，对患者的健康影响极大。

子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状，与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似，因此多被漏诊、误诊。异常阴道出血的病人最需详细询问其病史。子宫切口假腔引起经期延长的病人必定有剖宫产病史，而剖宫产前月经正常。一旦得知患者有剖宫产史，即应提高切口假腔引起出血的警惕。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后，可选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100%，是目前为诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近见与宫腔相通的不规则液暗区结合临床症状与病史，即可诊断为子宫切口假腔。

3.清补敛口，祛瘀调经

教授治疗子宫切口假腔引起的经期延长采用自拟经验方“四花汤”，具有益气清热，收敛疮口，祛瘀调经的功效；全方由党参、黄芪、 白术、连翘、乌贼骨、金银花、百合花、代代花、木槿花、石榴皮、金樱子、龙骨、茜草等药组成。若出血日久，潮热颧红，五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热；气阴两虚而致倦怠乏力，气短懒言者加太子参、五味子； 下腹疼痛，口渴心烦，大便干结，舌暗红，苔薄黄为瘀热之征加丹皮、赤芍、丹参。

方中党参、黄芪、白术益气健脾，固冲止血；乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血；茜草根化瘀止血，伍茜草根即《内经》之“四乌贼骨-藘茹丸”，通涩并用，既能止血又可化瘀。石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。百合花滋阴清热而凉血止血，尤适宜于出血日久阴伤患者；代代花又名枳壳花，宽胸理气化瘀，促进血液循环；木槿花凉血止血，利湿消肿。甘草调和诸药为使。全方益气与清热同行，收涩与化瘀为伴，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。

教授认为该病的形成有其独特的病史，病程较长，多数病人虚、热、瘀并存。治疗之时重在“通涩并用”。经期以“通”为用，以化瘀通经为主；经行7天以后，以“涩”为主，通涩并用。不可概投固涩之际，以免犯虚虚实实之戒。方中益气之品助正气以收敛疮口且兼行血祛瘀之功。清热药使瘀热与虚热皆消，有助于切口愈合。收涩之药一为止血，二为敛疮。收涩药与益气理气，清热祛瘀之品同用，可以起到止血不留瘀的作用。尤其值得注意的是祛瘀要慎用活血动血之品，避免延长出血时间，加重病情。

4.典型病案

钟某，女，35岁。初诊2012年2月1日。经期延长2年，每次行经半月有余，月经干净后阴道少量咖啡色分泌物一周。末次月经为2012年1月19日，至就诊时尚无完全干净。量一般，色暗红，经行下腹不适。白带正常。平素腰骶酸困不适，易上火、感冒。舌暗红苔薄白。患者于2001年行剖宫产手术。2012年2月1日盆腔彩超显示子宫下段可见一5.5*3mm不规则液暗区。确诊为子宫切口假腔引起的经期延长。给予“四花汤”加减14付。同时嘱患者忌发物，避孕。患者于2月17日再诊，诉服药后出血停止。现乳胀，下腹不适，心烦易怒。舌暗红苔薄黄，脉弦滑。考虑患者经期将至，给予：党参12g、黄芪12g、白术10g、当归10g、生地10g、赤芍10g、二花10g、连翘0g、香附0g、继木0g、月季花0g、代代花0g、牛膝0g、甘草5g，7付。经行7天后于上方加石榴皮10g、金樱子10g、龙骨10g、乌贼骨10g，叶下珠10g、地锦草10g、木槿花5g、百合花5g、白茅根10g等，减当归、牛膝、生地等活血动血之药，再服7付。患者于3月9日三诊，末次月经为2月19日。自诉此次月经7天即净，量偏多，经前乳胀，舌淡红，苔薄白，脉弦。3月3日至5日阴道点滴出血。效不更方，遵上方案用药2个月经周期，巩固疗效。

目前针对子宫切口假腔的治疗有以下几种方法：手术切开伤口再缝合；宫腔镜下诊刮+电灼术；性激素周期治疗，如妈富隆、雌激素；中医药治疗。开腹手术可于假腔形成处切开，剔除假腔内层组织，用吸收线缝合，但实际操作中存在诸多困难，手术成功率低；宫腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁，去除与宫腔内膜发育不同的原因，但极易造成子宫穿孔、膀胱损伤等风险。妈富隆周期性治疗只对部分患者有效，而且一旦停药复发率高。中药治疗安全有效，临床值得推广。

子宫切口假腔的形成主要是剖宫产手术的远期并发症，因此该病防重于治。临床要严格掌握剖宫产指征，提高手术操作技巧。术前要积极治疗妊娠合并症与并发症，增强病人体质，尽量消除影响伤口愈合的因素。

在校博士生冯桂玲整理