浅析肛周脓肿术后分期换药

浅析肛周脓肿术后分期换药

杨向东陈小朝袁学刚

成都肛肠专科医院中国PPH技术培训中心

肛周脓肿术后均为开放性伤口。用药换药是否得当,直接影响伤口的愈合,肛肠科医生一直在努力寻找能减轻疼痛、减少出血及分泌物渗出、促进早期愈合的药物和方法,笔者通过临床观察,认为肛周脓肿患者术后伤口变化情况可辨证分为三期,疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期,依此给予选用恰当药物进行换药处理,效果满意。

l治疗方法

行肛周脓肿一期根治术。截石位,肛周常规消毒,骼管麻醉或肛周局部浸润麻醉,肛内消毒,扩肛,经脓肿顶点作放射状切口,排出脓液,食指肛内引导,探针于切口处进入脓腔至内口或最薄弱处探出,沿探针全层开放脓腔,用手指进入脓腔捣毁分隔,延长切口远端略超出脓肿范围,修剪两侧创缘使其不内翻,双氧水冲洗伤口。

2换药方法

根据临床表现:肛周脓肿术后创面修改过程可分为初期、中期、后期。即疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期,遵循中医辨证论治的原则,分别采用不同的药物治疗,以利于术后创面的尽快愈合。

初期(疮疡祛腐期):应用提脓祛腐之药物透脓祛腐,使疮内蓄积之脓毒早日排出、腐肉迅速脱落。肛周脓肿术后,其脓腔壁仍残留有少量的坏死组织、脂肪及筋膜,换药时先用生理盐水冲洗创面,并用无菌棉球轻轻拭去创面分泌物、勃液;创面脓液较多时,先用无菌棉球蘸除,再用生理盐水棉球轻轻蘸净分泌物,最后用无菌干棉球蘸干后创面,外盖无菌纱布,胶布固定。若腐肉太多,祛除困难,必要时可用刮匙搔刮,或剪刀修剪残留的坏死组织。若创面坏死组织较多,脓液稠厚不易引流,可内置橡皮引流条,并尽量扩开创面,做到引流通畅。脓腔较大时,应用我院特制黄连纱条填塞。换药1一d3后,创面可见有乳白色薄膜出现,分泌物增多,周围组织水肿逐渐消退。

中期(生肌长肉期):术后3一d4创面可见肉芽呈殷红色、润泽,肉芽坚实,颗粒较小而均匀、平整,触之易出血,分泌物似血浆。改用紫草油纱条换药,外盖无菌纱布,胶布固定。

后期(收口敛皮期):术后7一2d0用生肌散促进生肌长皮,使创面迅速愈合。直接将生肌散敷洒创面,外盖无菌纱布,胶布固定。

3讨论

3.1肛周脓肿术后分期换药的重要性

手术后伤口愈合成功与否,与术后换药息息相关,对肛周脓肿术后换药更有其重要性。由于肛周脓肿多发病急,炎症重,操作不便,加之患者恐惧疼痛或对本病认识不足而不积极配合,或医生对其术后特殊情况掌握不够等因素,往往达不到预期之目的。特别是中医外科对临床用药的要求,无论内服外用均要遵循“辨证施治和分期换药”,具有特殊性。若掌握不够,不但达不到治疗目的,而且还会给患者造成不必要的痛苦和精神负担及经济负担,甚至延误治疗时机,影响愈合时间及疗效。鉴于以上种种原因,要求肛肠科医生特别是基层医生须掌握辨证施治,尤应注意分期换药法在治疗肛周脓肿中的重要性。

3.2中医辨证分期选药换药施治法的理论依据

中医药在外科换药治疗方面有着悠久历史,远在周秦时代己有专科设立。在临床治疗和理论方面,外科学也有其特点,如在各种局部治疗中,根据“内外统一”的理论,贯穿“整体观念”的原则,而施用内服和外治相结合的疗法,进行辨证施治,不仅指导外科内外结合治疗,而且还对伤口各种不同的具体情况辨证分期选药施治。

肛周脓肿术后创面修复处于中医学疮疡理论之“溃后期”修复,临床应根据肛周脓肿术后病程长短、创面中坏死组织多少、腐脱之难易,辨明肉芽组织的有无及虚实,以“祛腐生肌,偎脓长肉”理论指导具体用药。

A祛腐生肌:祛腐生肌即使用疡科含有汞的腐蚀药,如红升丹,迅速脱落腐肉,提脓祛腐,使疮疡内蓄之脓毒,得以早日排出。脓腐去后,则使用紫草油润肤生肌,使创面新肉生长。皮肤愈合的规律是“腐去肌生”,“腐”即坏死组织,“肌”即肉芽组织,任何皮肤溃疡在坏死组织未脱以前不会有可见的肉芽组织,一旦坏死组织脱净,肉芽组织将很快从创面上生长出来并逐渐填满缺损。对“腐去肌生”要辨证理解,“腐去肌生”,“肌生腐去”的辨证过程是一个从量变到质变的动态过程,有学者川通过光镜和电镜下观察,发现溃疡表现有坏死组织存在,创面上未见肉芽组织,但在其下方新生的毛细血管(肉芽)已经开始生长。一个溃疡创面,如有较多坏死组织时,在使用外用中药祛腐类药之后,脓量明显增加,但其质地较稀,这就是坏死组织己经液化腐脱的结果。

B偎脓长肉:所谓“偎脓长肉”换药法,是指在疮面愈合的后期阶段,运用外敷中草药膏(散),经皮肤和创面对药物的吸收,促进局部的气血通畅,增强其防御能力,使创口脓液渗出增多,载邪外出,从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐拔毒,增加局部脓液的渗出;二是渗出的脓液有助于创面肉芽、皮肤的生长,祛腐生肌。在肛周脓肿术后换药中期,创面坏死组织脱净后,创面分泌液逐渐勃稠,同时肉芽组织很快生长出来,并逐渐填满缺损。偎脓长肉的主要机理:增强创面的抗感染能力,特别在局部使感染得到有效的控制;促进局部微循环,促进创面血管再生,促进创面细胞增生、分化,充分调动机体的免疫功能。有学者2[]从细胞组织学的角度证实了垠脓长肉的科学性:任何手术后创面的愈合均需要经过创面渗出期、肉芽生长期、上皮生长期等三个阶段,术后创面渗出液中含有大量招引因子能激活机体的吞噬系统,起到抑制局部感染作用,渗出液导致的局部湿润环境及渗出液中含有钾钠等离子均能促进成纤维细胞的生长和增殖,在成纤维细胞填充创口后,上皮细胞由创面边缘逐步覆盖整个创口,直到完成创面的愈合过程。创面愈合过程实质上就是一个细胞激活与增殖,纤维蛋白合成与重组的过程。

3.3掌握伤口单纯局部变化与整体治疗相结合的关系

伤口局部变化是疾病整体变化的局部表现,在治疗伤口方面除局部治疗外,配合整体治疗可起到积极主动的作用。如伤口突然分泌物多、疼痛,伤口组织发红,除局部原因和某些腔隙存在外,还可能与患者发热或其它部位有急性炎症有关,可进一步检查病变部位,了解变化情况,对症处理,或配合抗生素治疗,或配合中药清热解毒类药治疗;如伤口组织灰白、生长缓慢,应考虑患者气血虚弱之可能,宜选择八珍汤、十全大补汤等加减;如伤口组织颜色正常,未发现伤口窦道、支管,但伤口有分泌物渗出,可考虑有某种细菌感染,影响局部伤口生长,应作分泌物细菌培养加药物敏感试验,一旦查出细菌种类及敏感药物,准确选药,内服、注射或局部伤口外用,均可促其早愈。