以“抽搐和嗜睡”交替表现，要当心“胰岛细胞瘤”！

2013年王老师工作中突然出现头晕、心慌，很快出现意识不清,呼之不应,牙关紧咬、口角流涎，伴四肢强直阵挛抽搐，伴有舌咬伤、尿失禁，持续约30分钟后逐渐恢复意识，但仍嗜睡，于当地医院急诊就诊，EEG示背景活动9~11Hza节律，双侧额颞叶阵发性少量尖波、尖慢复合波。给予“丙戊酸钠片 每天3次 每次200mg及卡马西平片 每天 2次 每次0.1g”口服治疗，并住院输液，后意识转清楚，但仍头昏不适。2014年王老师午餐前再发头昏不适，并迅速出现双眼向右侧凝视，跌倒，并四肢阵挛抽搐，急诊于当地医院，查血糖1.5mmol/L，当地社区医院按“低血糖反应、症状性癫痫”处理，症状迅速缓解，坚持服用抗癫痫药物，仍间断再发。后患者经常出现极度困倦，思睡，睡眠明显增多，常入睡较快，睡眠较深，家人亦很难叫醒，且患者自述对睡眠期间周围发生的动静全然不知，期间也不进食，每隔1~2月即发生这种睡眠模式；2015年王老师再次发作头昏，恶心，思睡，自行上床休息，未进食水，持续睡眠达48小时以上，期间家人反复呼唤其无反应，急诊送其于当地医院就诊，急诊查血糖2.4mmol/L，给予静脉输注葡萄糖后，意识渐清醒，期间未曾监测血糖，未查糖耐量试验及胰岛素。后王老师发生嗜睡的频率逐渐增高，每隔数天即日间极具睡意，且醒来困难。家人亦发现患者这种异常的行为，每天睡眠持续20余小时，性情发生变化，易怒，记忆力明显下降，醒后仍反应迟钝。入院前1天王老师晚餐前出现头昏，思睡，后很快入睡，家人很难叫醒，急诊来我院。入院查体：神志清，精神差，言语流利，记忆力明显下降。神经系统专科查体未见异常。实验室检查：三大常规无异常；肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血脂、血沉、性激素六项均正常。头部MRI示：颅脑MRI平扫未见明显异常。入院急诊查血糖2.4mmol/L,胰岛素5.43pmol/L，胰岛素释放指数(IRI／G)0.8762。予50%葡萄糖水30g口服后，30min后血糖4.3mmol/L，胰岛素6.122pmol/l， IRI／G:0.5509。

上述症状让王老师相当痛苦，辗转于多家医院就诊，未得出确切结果。于我院就诊当天，袁院长听过病史汇报后，结合临床症状特点及实验室检查结果，高度疑诊胰岛细胞瘤。建议迅速安排腹部CT增强扫描。腹部CT增强结果提示胰腺钩突内动脉期见一结节状明显强化灶（如下图）。考虑胰岛细胞瘤。后患者转往外科行手术治疗，术后病理证实为胰岛细胞瘤。术后随访半年，患者未再发作上述异常表现！

袁学谦院长给我们分析病例说：胰岛细胞瘤属于功能性胰腺神经内分泌肿瘤的一种[3]。其非典型表现形式经常被误认为是原发性神经精神障碍，常导致误诊、误治、最终可死于严重低血糖[1]。该患者以强直阵挛合并嗜睡为主要表现，这种复合表现形式极少，首次治疗输液中可能含有葡萄糖液，使得症状较快缓解，早期被误诊为癫痫处理。直至后期急诊发现低血糖，应用糖水后症状完全缓解，结合患者临床表现，缓解特点及影像学特点[2]，考虑到胰岛细胞瘤可能。胰岛素释放指数IRI／G比值大于0.3，多认为存在胰岛细胞增生[6]。该患空腹及延长胰岛素释放试验中IRI/G比值均明显大于0.3，且该患胰腺增强CT提示胰岛细胞瘤，后期病理也证实该诊断。术后随访半年，该患未再出现痫性发作及嗜睡表现。提示痫性发作及嗜睡是由胰岛细胞瘤引起。

袁院长指出长期低血糖会导致癫痫发作，精神状态改变 [5]。血糖是脑组织主要的能量来源，脑几乎没有葡萄糖储备功能，因此脑组织所需能量几乎全部依赖血糖提供。血糖一旦低于2.8 mmol/L，而葡萄糖持续得不到补充，肝糖原耗尽时，脑组织能量代谢就会发生障碍，当血糖低于1mmoL/L时，可出现脑组织的神经元坏死，或使脑细胞膜电位的完整性受到破坏而导致神经元异常放电引起癫痫样的发作[7]。在中枢神经系统中，少突胶质细胞通过糖酵解摄入葡萄糖用于少突胶质细胞代谢。当能量水平非常低时，这些糖酵解产物被优先用于有髓鞘的轴突而不是少突胶质细胞[4]，这可能导致少突胶质细胞能量缺乏，髓鞘脱失，进而神经兴奋性及传导异常，诱发痫性发作。

由于严重低血糖时细胞外谷氨酸浓度增加而导致胶质细胞水肿。但兴奋性胶质细胞水肿并不意味着神经元不可逆损伤，谷氨酸再摄取系统在低血糖中没有受损。低血糖性脑损伤通常是暂时性的，随着致病因素去除后,脑损伤得以修复[1]。因此，王老师每次痫性发作，补充葡萄糖后，症状完全缓解。

胰岛细胞瘤引起的低血糖可以诱发长时程睡眠状态。在60mg/dL的血糖水平即可出现[8]。Keisuke Suzuki等报道了3例以睡眠行为异常为表现的胰岛细胞瘤患者，其多导睡眠监测发现整个睡眠时程内没有快速眼动睡眠（REM）期，且患者对睡眠过程中周围发生的事情完全不知 [11]。国内也曾有1篇报道胰岛细胞瘤患者多次小睡睡眠潜伏期试验(MSLT)显示未出现入睡时REM睡眠，且多导睡眠监测提示REM睡眠期明显减少[12]。王老师以嗜睡、醒来困难、醒后对期间经历完全不知为主要表现，这恰恰符合深睡眠特点，与上述报道相同。

低血糖性脑损伤的预后或神经后遗症取决于低血糖的严重程度和持续时间[13]。一些研究报告DWI可用于预测预后。如果在WM中未见病灶或检测到高强度病变，在随访中消失。患者可能无神经功能缺损而预后较好。然而，如果病变位于大脑皮质、内囊或海马，且病变在影像学检查复查中没有消失，结果会很差[14].王老师5年内反复发病，且头部MRI未见明显病灶，仍能够生活自理，考虑与上述原因有关。

王老师早期以强直阵挛为表现，脑电图提示痫性放电，临床容易误诊为癫痫。后期以日间发作性嗜睡为主要表现，易误诊为发作性睡病。因此，反复辗转多家医院仍未确诊，对于此次病患能在此得以痊愈，王老师非常高兴，送来感谢信称赞袁院长“解除病患、妙手回春！”

对此，袁院长说“患者的肯定，是我们不懈努力的动力！”