输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石（附2368例报告）

输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石

（附2368例报告）

赖小兵¹ 袁源湖² 林坤泉¹ 廖国栋¹ 肖松子¹

（1. 寻乌县人民医院外科 江西 赣州 342200;

2. 赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西 赣州 341000）

摘 要：目的：探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石的临床疗效。 方法：回顾性分析2368例输尿管结石及下尿路结石患者采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗的临床资料。结果：2368例一次性碎石成功率98.2 %，其中下段输尿管结石为98.0%（985/1005）、中段为95.5%（798/840）、上段为81.8%（203/248）。输尿管穿孔32例，输尿管狭窄3例，尿路感染372例。无输尿管断裂，粘膜脱套伤等严重并发症。 结论：输尿管镜气压弹道碎石术具有微创、安全、疗效确切、术后恢复快等优点，可作为输尿管中下段结石的首选方法；Peel-away鞘应用于下尿路结石输尿管镜气压弹道碎石有利提高碎石效果及保护尿道粘膜。

关键词：输尿管镜；气压弹道碎石；尿路结石

Ureteroscopic lithotripsy in treatment of ureteral calculus (report of 2368 cases)

LAI Xiao-bing¹，YUAN Yuan-hu², LIN Kun-quan¹, LIAO Guo-dong¹, XIAO Song-zi¹ .

1 Department of surgery, People's Hospital of Xunwu county，Ganzhou , Jiangxi ,342200, China

2 Department of urology, the first affiliated hospital of Gannan Medical College, Ganzhou, Jiangxi , 341000, China

Abstract: Objective:To investigate the clinic effects of ureteroscopic lithotripsy in treatment of ureteral calculi. Methods: The clinical data of 2368 cases diagnosed as ureteral calculi and lower urinary tract calculi treated with ureteroscopic lithotripsy were analyzed retrospectively. Results: Stones were fragmented successfully on one session in 98.2%. In these cases, the stone clearance rate was 81.8%（203/248） in upper ureter, 95.0%（798/840） in middle ureter and 98.0%（985/1005） in inferior ureter. Complications were observed in 32 cases of ureteral perforation, 3 cases of ureteral stenosis and 372 cases with urinary tract infection postoperative. No ureteral rupture or mucosal avulsion and other serious complications happened. Conclusions: Ureteroscopic lithotripsy had the advantages of minimal invasion, safety, fast convalescence and positive therapeutic effects which could be the first option for the middle and inferior ureteral calculus. It would improve the stone clearance rate and protect the urethral mucosal if the Peel-away sheath were used in the treatment of lower urinary tract calculus.

Key words: Ureteroscope; Lithotripsy; Urinary lithiasis

输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）是20世纪90年代发展起来的微创腔内泌尿外科技术，在很大程度上已取代了过去开放性手术；碎石过程中不产生电能及热力，对粘膜无热损伤；碎石效力强、时间短、操作简单易掌握、费用低廉；具有成功率高、取石彻底、恢复快等特点，已广泛应用于尿路结石的现代微创治疗。我们自2000年1月~2006年6月开展URSL 2368例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

本组病例临床资料2263例来源赣南医学院第一附属医院，105例来源于寻乌县人民医院，输尿管结石、下尿路结石患者2368例，男1438例，女930例，年龄9个月~87岁。其中输尿管上段248结石例，中段840例，下段1005例；右侧1021例，左侧863例，双侧209例。成人膀胱结石103例，尿道结石62例；小儿膀胱结石72例，尿道结石38例。病程1月~8年，平均13月。所有患者均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查确诊。结石最大3.0cm×2.5cm，最小0.8cm×0.6cm。

2 手术方法

手术采用德国生产8/9.8ch Wolf输尿管硬镜；瑞士EMS公司生产的LITHOCLAST气压弹道碎石机，压力调节至2个大气压；国产MMC灌注泵。患者取截石位, 输尿管结石患者于注水状态下将输尿管镜经尿道置入膀胱，先找到患侧输尿管开口，将斑马导丝插入输尿管内, 稍加压冲洗扩张输尿管开口，再沿导丝以“旋转上挑法”将输尿管镜置入输尿管内,继沿导丝边注水边向上进镜( 注水以保持视野清晰即可) 抵达结石部位，经输尿管镜工作通道置入气压弹道碎石器撞杆进行碎石，取石钳取出较大的结石颗粒，留置双“J”管及导尿管；成人及女性小儿下尿路结石患者可先经尿道留置12F或14F筋膜扩张器套鞘（Peel-away鞘），经套鞘置入输尿管镜，用套鞘固定结石后再行气压弹道碎石，碎石颗粒经套鞘冲出体外；男性小儿下尿路结石患者可先用14F筋膜扩张器在耻骨上行经皮膀胱微造瘘留置Peel-away鞘，经套鞘行输尿管镜气压弹道碎石，碎石颗粒经套鞘冲出体外。

3 结果

本组2368例，一次性碎石成功2325例，成功率98.2 %，其中下段、中段、上段输尿管结石一次性碎石成功例数分别是985、798、203例，成功率分别是98.0%、95.0%、81.8%。主要并发症有输尿管穿孔32例，输尿管狭窄3例，尿路感染72例；无输尿管断裂，粘膜脱套伤等严重并发症。

4 讨论

输尿管镜气压弹道碎石术是20 世纪90年代发展起来的微创腔内泌尿外科技术，在很大程度上已取代了过去开放性手术取石，其原理是通过气压弹道碎石器“子弹体”及碎石撞杆,将压缩气体所产生的能量转换成高强度的机械能,子弹体呈脉冲式来回运动撞击手柄的碎石撞杆,碎石撞杆通过输尿管镜工作通道,直接撞击结石而达到碎石效应。其特点是碎石过程中不产生电能及热力，对粘膜无热损伤；碎石效力强、时间短、操作简单容易掌握、费用低廉；具有成功率高、取石彻底、恢复快等特点^[1～3]。已广泛应用于尿路结石的现代微创治疗。

尿路结石治疗应根据结石位置、大小、停留时间及患肾积水肾功能情况来决定治疗方法。ESWL治疗输尿管结石的疗效已得到公认，对上段输尿管结石、尤其是结石横径<0. 8 cm，估计结石停留时间<4周，同侧无肾积水，IVU造影剂可通过的I类结石宜采用ESWL；但ESWL之前必需慎重评估，只要IVU中看到造影剂可通过结石周围，说明结石较小、停留时间短、与输尿管壁无粘连，此类患者肾功能良好，输尿管通畅，结石易碎且多能排出。对结石横径大于1. 2~1. 5 cm并伴有肾积水，结石停留时间﹥6个月，结石下方有息肉，结石嵌顿，阴性结石及硬度大的Ⅱ类结石ESWL治疗常不奏效；对输尿管中、下段结石因与骨骼、肠道内容物及气体重叠,定位困难,ESWL碎石不易成功；年轻女性因对卵巢影响也不宜采用ESWL；对于这类结石输尿管镜气压弹道碎石有很高的成功率^[4～6]。AKHTAR MS等^[7]报道输尿管镜气压弹道碎石的成功率在下段输尿管结石为99%,中段为97%,上段为77%。在本组2368例采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗患者,一次性碎石成功率 98.2 %，其中下段输尿管结石为98.0%、中段为95.0%、上段为81.8%。因此URSL可作为输尿管中下段结石的首选方法。

URSL能否成功关键因素是输尿管镜能否顺利进入输尿管内、到达结石存留部位看见结石及碎石时防止结石上移进入肾盂^[8]。作者的体会是在输尿管镜进镜前应确定是否为输尿管开口，然后将斑马导丝插入输尿管内,以导丝作为引导,在液压灌注下,输尿管镜旋转一定角度,利用导丝将输尿管开口上唇挑起,将镜端对准输尿管开口旋转进入, 通过输尿管壁间段后将镜体旋转至正常位置继续进镜，如此可提高输尿管进镜的成功率。在输尿管扭曲时，可通过调整镜体与输尿管移行方向一致,调整手术床,取头低臀高位,腰部垫高,这样可使扭曲的输尿管伸直,利于进镜到达结石存留部位看见结石。在结石被炎性肉芽组织包裹时, 可先用取石钳将息肉清除一部分将结石外露后再行碎石。在碎石时可插入梗阻导丝通过结石在其上方阻碍结石上移，即有利将结石碎裂也可防止结石上移，操作中灌注液冲洗压力不宜过高，取头高臀低左或右倾斜位等措施可防止结石上移进入肾盂。

URSL在进行下尿路结石碎石时常常不易将结石固定，碎石效率不高，我们运用Peel-away鞘，经尿道或耻骨上皮膀胱微造瘘置入套鞘，再经套鞘置入输尿管镜，用套鞘固定结石后再行气压弹道碎石，碎石效率明显提高，碎石颗粒也可经套鞘冲出体外，无需碎石后的排石，我们认为该方法可作为小儿下尿路结石治疗的首选方法，方法简便，碎石效果确切，一次治疗即可获成功，急性尿潴留可完全解除；可极大地减轻对尿道粘膜的损伤，避免尿道狭窄等并发症的发生。SALAH MA等^[9]报告对一组117例小儿膀胱结石行经皮耻骨上膀胱碎石术，在X线监视下扩张皮膀胱通道，使用成人用26F肾镜碎石、取石，全部病例一次取尽结石。本组110例小儿下尿路结石，经尿道或耻骨上皮膀胱微造瘘置入套鞘进行输尿管镜碎石取石，避免了X线的照射，损伤更小，恢复更快。

综上所述，输尿管镜气压弹道碎石术具有微创、安全、疗效确切、术后恢复快等优点，可作为输尿管中下段结石的首选方法。Peel-away鞘应用于下尿路结石输尿管镜气压弹道碎石有利提高碎石效果及保护尿道粘膜，值得在基层医院推广应用。

参考文献

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