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脊柱侧弯常见知识与问题

特发性脊柱侧弯保守治疗系列谈之三:支具治疗需注意哪些问题...

全网发布:2017-04-05 10:43 发表者:余可谊 人已访问

在这篇文章里,余大夫会用提问的形式来回答支具治疗中常见的问题。支具治疗是一种保守治疗,保守治疗容易给人以误解,一是误以为保守治疗只是一种非常保守的措施,其效果不肯定;而是误以为保守治疗作为一种非手术治疗措施,只有好处,没有风险。北京协和医院骨科余可谊

读过余大夫系列文章的读者们会明白,任何的治疗都是利弊并存的,权衡利弊的关键在于对疾病自然史的研究,我们对治疗结果的预期应该是优于自然史,同时尽量减少副反应。但遗憾的是,我们人类对疾病的研究通常采用群体性的观察方法,我们对疾病的认知是逐渐扩大范围又难以完全穷尽的,这些研究结论用在个体身上又存在很大的不确定性。所以,一名好的医生应该兼具科学与艺术的气质,对生命报以敬畏,在熟练掌握各种基本原则的情况下,仔细观察、认知聆听、不断反馈,对每一个病患施以个体化的治疗措施。

问题1:支具治疗真的有效吗?

答:支具治疗真的有效,关键是选择合适的病例。支具治疗是目前唯一有明确循证医学证据支持的特发性脊柱侧弯的保守治疗方法。Nachemson等曾用最严格的前瞻性对照性队列研究证实,在主弯25-35°、平均年龄12.5岁的青少年特发性脊柱侧弯患者中,如果以侧弯进展超过6°作为观察终点(治疗失败),支具治疗的成功率为74%,而单纯的观察为34%,两者有显著的差异。其它类似的研究还有很多。(循证医学的精髓在于拿数字说话,而前瞻性对照性队列研究是比较高质量的研究)

问题2:何时需要支具治疗?

答:支具治疗适用于骨骼未发育成熟的特发性侧弯患者(Risser征0、1、2度)。原则上,一般Cobb角在20°以内的特发侧弯,可先不予支具治疗,先进行密切观察,如6-9月内加重超过5°,则应进行支具治疗;主弯Cobb角为20°-30°、观察期间6-9个月内进展超过5°的患者,建议支具治疗;主弯Cobb角为30°-40°的患者,应立即进行支具治疗。(具体见本系列文章之二,何时需要支具治疗)

问题3:支具治疗可以矫正侧弯吗?

答:在我们谈论支具治疗之前,需要明确一个基本的事实。支具治疗一般不能矫正诊断时已经存在的特发性脊柱侧弯,但是可以降低侧弯进展的风险,从而减少将来需要手术干预的需求

早期的学者研究发现,如果在月经初潮前6-18月开始支具治疗,则停止支具治疗5年后较治疗前侧弯度数的平均改善率为37%,如果在月经初潮前6月内开始支具治疗,则平均改善率为20%,如果在月经初潮后开始支具治疗,则与治疗前的度数大致相同。Carr等对支具治疗的特发性侧弯患者进行了长期随访,所有病例至少随访到停止支具治疗5年以上,平均8年的随访,他们的经典研究显示80%以上的病人最后的侧弯度数与支具治疗前的度数大致相同(差异在5°之内);同时他们发现了一个非常重要的规律,即50%法则,如果侧弯在佩戴支具后可以矫正至治疗前的50%以上,则有可能获得部分永久性的矫正。

很难理解吧?好象余大夫的话前后不一致,正确的解读是这样的:特发性侧弯患者在佩戴支具后侧弯可以矫正一部分,关键在于防止脊柱生长时侧弯进一步加重(因为脊柱两侧的生长发育速度是不一样的),然而拿掉支具后,这种矫正会丢失,停止佩戴支具后,这种矫正还会进一步丢失,最终的结果如果说能够保持支具治疗前的度数,就被认为是很成功,如果说还能比治疗前更小,那就是非常幸运了。

问题4:支具治疗应该每天佩戴多长时间?

答:经典的答案是每天佩戴23小时,剩下的时间用于体育锻炼、皮肤护理、洗澡等。因为脊柱的生长不舍昼夜,所以白天晚上都要佩戴。可是小朋友说,一天到晚都戴着支具,真的很难哦!是很难,所以有的学者研究部分时间佩戴是否可以?他们的研究发现每天坚持佩戴16小时以上效果也不错。Weinstein教授在2013年的《新英格兰医学杂志》上发表了一篇高质量的研究文章,结果显示如果支具佩戴时间在6小时以内,成功率仅为41%;而如果佩戴时间在12.9小时以上,则成功率为93%。(注:这里的成功定义为在Risser征4度时,侧弯C0bb角不超过50°)总体上,支具治疗的成功率与佩戴时间呈正相关,一项Meta分析显示每日平均佩戴23小时、16小时、8小时的平均加权成功率分别为93%、62%、60%。

当然这些研究都是针对密沃尔基支具(Milwaukee支具、颈胸腰骶支具)或者波士顿支具(Boston支具、胸腰骶支具)。

所以余大夫的结论是建议每天佩戴23小时,至少13小时以上。

问题5:支具都有哪些类型?

答:目前最常用的支具是密沃尔基支具(Milwaukee支具、颈胸腰骶支具)和波士顿支具(Boston支具、胸腰骶支具)。前者带颈环,一般用于顶椎在T7椎体以上的胸段侧弯,后者可用于顶椎在T8椎体及以下的特发胸弯、胸腰弯或腰弯。Boston支具属于对称性支具,其与Milwaukee支具相比更加舒适,并可以完全隐藏在衣服下面,对外观影响小。

其它比较少见的支具包括Charleston屈曲支具、色努支具、SpineCore支具等。Charleston屈曲支具一般用于单弯,比较适合25-35度的胸腰弯或腰弯,属于非对称支具,通过对凸侧的矫枉过正来实现对侧弯的纠正,患者只在夜间佩戴。

问题6:佩戴支具后何时需要检查,需要注意什么事情?

答:佩戴支具治疗后一般需要再拍摄一张穿戴支具时的站立位全脊柱正位X线片,来明确一下治疗效果。拍片时穿戴支具建议在24小时以上,至少超过2小时,让支具产生疗效。佩戴支具后,侧弯的改善率应在30%以上,松紧应该合适。一般6-9月需要复查一次,定期拍摄站立位全脊柱正(侧)位,拍片前24小时摘除支具,随访时要观察的是真实的侧弯度数,而非在支具内的侧弯度数。如果侧弯出现进展或者患儿生长较快、支具不太合身,又或者出现并发症如皮肤破损、胸后凸减小导致胸闷憋气,则需要及时复查,及时调整支具。

另外,除了佩戴支具,患儿还需要坚持功能锻炼,鼓励参加各种体育锻炼。

问题7:支具治疗有哪些副作用?

答:支具治疗虽然是非手术治疗,但仍有副作用,需要权衡利弊。常见的副作用包括皮肤破损、皮肤压疮、胸后凸减小、心理困扰等。

支具的松紧应该合适,矫正作用应该循序渐进,平时应该注意局部的皮肤护理,可以用润肤油,以减少局部摩擦;如果胸椎前凸畸形,则不适合支具治疗,支具可以减少胸后凸并对胸廓造成压迫,如果患儿经常出现胸闷、憋气,则需要暂停支具治疗。佩戴支具也会对青春期的孩子造成很大的心理压力,应及时疏导,同时争取学校里老师和同学的支持,平时多予以鼓励和理解。

问题8:支具治疗何时可以停止,应该怎样停止?

答:支具治疗应该坚持佩戴至患儿骨骼发育成熟,骨骼是否发育成熟有以下几个指标:月经来潮后2年;半年内身高无增长;女孩Risser征4度、男孩Risser征5度;女孩骨龄15岁、男孩骨龄18岁。

上述指标不是总是一致的,一般临床常用的指标是女孩Risser征4度、男孩Risser征5度,从年龄上讲,一般是女孩在16-17岁,男孩在18岁左右。

多数医生建议在完全停止支具治疗前有一段过渡期,好比断奶。通常这段时间为1年,改全天佩戴为部分时间佩戴,白天坚持功能锻炼,晚上佩戴,并逐渐减少佩戴时间。

参考文献:

1、Up-to-date:Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment and prognosis.

2、WA Carr . Bracing in scoliosis in RL DeWald. Spinal deformities: the comprehensive text.

3、张文智. 青少年特发性脊柱侧凸保守治疗新进展.

4、SL Weinstein, LA Dolan, JG Wright et al. Effect of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1512-21

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发表于:2017-04-04 18:37

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