左心室室壁瘤

【概述】

以上室壁瘤在冠心病、心肌梗塞基础上发生。

最常见于左心室前侧壁、心尖及室间隔前部（左前降支梗塞），后壁少见（左回旋支或右冠状动脉后降支梗塞）。

1/3室壁瘤内有附壁血栓。

预后较差，有症状的室壁瘤患者5年生存率12%（10%~24%）。

死亡原因依次为室性心律失常、心力衰竭、再次心肌梗塞和体循环栓塞。

近年来，由于血栓溶解和再血管化等内科积极治疗，左心室室壁瘤的发生率明显下降。

【病因】

心肌梗塞后，梗塞区域的心肌缺乏及时有效的侧支循环建立。

【病理】

真性室壁瘤：

梗塞区无收缩力的心室壁被纤维瘢痕组织所替代，向外膨出，同时伴有心室腔膨出。

瘤壁内含有部分心肌细胞。

假性室壁瘤：

心肌梗塞区内小穿孔被其周围心包粘连、包裹所形成。

瘤壁内不含心肌细胞。

是左心室壁破裂的一种类型。

有破裂倾向，应及时手术修补。

【病理生理】

心脏收缩时，左心室压力升高，部分左心室腔内血液注入扩大的瘤囊内，使左心室排血量减少。

心脏舒张时，左心室压力下降，室壁瘤囊缩小，部分瘤囊内血液回流入左心室腔，增加了左心室前负荷。

左心室容积增大，舒张末期压力升高，大，心脏左缘局部膨出或边缘异常。

透视：心脏搏动减弱、左心室反向搏动。

超声心动图：敏感性及特异性高，可明确诊断。显示室壁运动减低、节段性矛盾运动。了解瘤体位置、大小、瘤囊内有无附壁血栓、室间隔穿孔及二尖瓣关闭不全。

【辅助检查】

ECG：前壁病理性Q波、ST段持续抬高。V_1-3ST≥0.3mV或V_4-6ST≥0.1mV具有诊断意义。

心肌核素扫描：显示室壁瘤范围及室壁收缩功能。

左心室造影：明确诊断。显示：室壁瘤的部位、大小和瘤壁内有无附壁血栓；左心室射血分数；未受影响的左心室壁收缩力；有否并存二尖瓣关闭不全及室间隔穿孔。

冠脉造影：显示冠状动脉梗阻病变。

【诊断】

有冠心病、心肌梗塞病史。

心绞痛、呼吸困难、心悸、晕厥、垂死感等症状。

心尖搏动减弱，心界扩大，心尖区闻及收缩期吹风样杂音。

超声心动图、左心室造影等检查了解室壁瘤位置、大小、瘤囊内有无附壁血栓、室间隔穿孔及二尖瓣关闭不全等。

【治疗】

保守治疗：无症状的室壁瘤患者。

手术治疗：

手术目的：切除纤维瘢痕化的瘤壁，清除附壁血栓，恢复扩大的心室腔，以其改善心功能，改善心肌供血。

手术指征：

顽固性心力衰竭、难治性恶性室性心律失常、心绞痛、瘤体进行性增大及反复发生体循环栓塞者。

假性室壁瘤有破裂倾向，应及时手术修补。

手术禁忌：

室壁瘤范围超过左心室壁50%，切除后心室腔过小。

巨大室壁瘤，未受影响的心室壁收缩力普遍低下，术后心功能不能改善者。

手术时机：如病情允许，在心肌梗塞后3个月再手术为宜。此时梗塞的心肌已纤维化，切口缝合牢固。

手术方法：

室壁瘤切除术（适用于前侧壁、心尖部室壁瘤）。

左心室腔补片成形术（适用于前侧壁巨大室壁瘤者）。

折叠成形术（适用于心尖部较小、瘤壁内无附壁血栓者）。

圆形补片成形术（适用于下壁或后壁室壁瘤）。