蛛网膜下腔出血

霹雳头痛难忍受，警惕蛛网膜出血

病例摘要

【病史】一名39岁的青年女性因“剧烈后枕部头痛伴呕吐”由急救车从单位送达急诊求治。患者自诉在很紧张的工作之后突然发生头痛，为“一生中所经历的最重的头痛”，自服200mg的布洛芬头痛不能缓解。否认头部外伤、剧烈体力活动、发热、视力改变、畏光或其他伴随症状（除了呕吐）。2天前患者呈出现相似程度的疼痛，但只持续数秒，其后自行缓解。既往史：怀孕2次，均自然顺产，否认外科手术史，口服避孕药15年。患者为缝纫工，否认吸烟、饮酒或不良药物吸食史，否认任何家族疾病史。

【查体】T 36.6°C P78次/分钟 BP 160/80mmHg R 20次/分钟。发育正常，肥胖，神志清楚、定向力正常，因疼痛而精神轻度紧张和焦虑，头颅外形正常，无压痛。耳鼻喉无异常。双侧瞳孔偏小，直径2mm，光发射灵敏。双眼正常，眼外肌活动正常，无畏光或震颤，眼底和视盘正常。颈部无包块，项肌强直。胸部查体正常，双肺呼吸音清晰，心脏正常，腹部软无压痛。神经系统查体，颅神经功能正常，双侧肌力对称，腱反射活跃无阵挛，小脑功能正常。

【实验室检查】血常规、尿常规，急诊生化和电解质正常，常规CT扫描见图1。

患者的诊断？（提示：患者既往无类似头痛史）（B）

A 偏头痛

B 蛛网膜下腔出血

C 脑膜炎

D 椎动脉夹层

E 乙状静脉窦血栓

讨论

常规头颅CT的结果可见蛛网膜下腔的高密度影（图2），据此可诊断为自发性蛛网膜下腔出血（SAH）。CT确立该病的诊断，同时也应该排除其他的鉴别诊断（如其他选项），通常两种疾患并存的机会很低。患者无明显的创伤史，因此可诊断自发性（非创伤性）SAH。一旦诊断确立就应开始止痛治疗，并紧急请外科会诊。

自发性SAH是一种致命的神经外科急症，患者可出现昏迷、永久性脑损伤和死亡。其特征是血液溢出到蛛网膜下腔，最常见的原因是颅内小动脉瘤或其他血管畸形。全球的发生率为每100，000人中2-49例，10%-15%的患者在到达医院之前死亡，平均的发病年龄为50岁。

非创伤性SAH的典型表现是突然发生的剧烈头痛，称之为“霹雳样头痛”。突发性头痛是病史中最重要的特征，SAH的患者通常说成是他们一生中所经历的最厉害的头痛，但临床上大对数因头痛而到急诊就诊的患者都这么说。出血部位以枕步好发，常常之前也会有头痛的病史。前驱性头痛一般提示SAH的出血不是很严重，没有造成严重损伤，如果能够及时发现则可以为出血的进展提供治疗的机会。患者可能也会有癫痫发作、恶心或呕吐、颈项强直、畏光和意识丧失。查体可能会有神经系统和生命体征的异常，包括颅神经征、运动缺陷、肢体抽搐、昏迷和眼部体征（如视乳头水肿和视网膜出血），并有轻到中度血压升高。患者晕厥或摔倒之前有头痛史或无明确外伤史应考虑并怀疑SAH。

通常使用Hunt-Hess评分来对SAH的严重程度进行分级：

• 0级: 血管瘤未破裂
• 1级: 无症状或轻微头痛，无颈项强直
• 2级: 中度到严重头痛，颈项强直，颅神经麻痹
• 3级: 昏睡，意识错乱，轻度局灶性功能缺陷
• 4级: 木僵，中到重度功能缺陷，轻度偏瘫
• 5级: 深昏迷，去大脑僵直，临终状态

需要与SAH鉴别的疾病很多，包括脑炎、脑膜炎、原发性头痛（偏头痛、丛集性头痛）、颞动脉炎高血压脑病、自发性颅内出血、缺血性卒中，短暂性脑缺血发作、惊恐发作、颅内血管夹层、乙状静脉窦血栓等其他引起头痛的原因

SAH的最具价值的初始诊断工具就是常规头颅CT扫描，可以发现蛛网膜下腔的高密度灶。在症状发生的24小时内CT诊断的敏感性为90%-95%，3天为80%，1周时为50%。最近的一项研究表明，在发病的12小时内高分辨CT的阳性率达到100%，发病24小时内的敏感性为93%。头部CT扫描对SAH并发症的诊断也具有很好的价值，如脑积水、血管痉挛导致的脑卒中、占位效应和脑疝等。少量出血的患者可能会出现CT的假阴性。这些患者通常为Hunt-Hess评分的1级，能够及时治疗的话通常预后较好。CT扫描出现假阴性的其他原因包括：症状发生时间超过12小时，贫血（Hb＜10 g/dL）以及移动伪差。临床医生在怀疑诊断时应询问放射医生是否仔细的观察脚间池，这一区域靠后，并形成杯状，在少量SAH难以发现。

SAH诊断的金标准是腰穿分析脑脊液，对怀疑SAH的患者，在CT检查阴性时，如果没有禁忌症应行腰穿检查。除了诊断SAH，腰穿还可以发现脑膜炎或脑炎。SAH最重要的CSF发现是第二管之后红细胞增多和脑脊液呈黄色（出血之后12小时）。如果腰穿时间过早，脑部出血未能循环至腰部可能会出现假阴性。

一旦CT或腰穿诊断蛛网膜下腔出血，就应该马上开始治疗。随后以紧急检查颅内血管畸形发现出血来源，最常见的原因是颅内血管瘤或血管畸形。急诊处理的主要目标是预防早期并发症，如脑水肿、脑积水和再出血以及血管痉挛。治疗措施包括卧床休息，头部抬高30°，使用尼莫地平预防血管痉挛，预防癫痫发作，止吐和止痛，必要时使用拉贝洛尔控制血压。

血管畸形引起的SAH可通过传统的脑血管造影、CT血管造影或MRI来诊断。血管造影诊断SAH只有80%-90%的敏感性，另外还有月1%-2%的人群有无症状的脑血管瘤，除非瘤体较大或出血，这些血管瘤一般无需治疗。

数字脑血管减影为有创性，但对血管解剖和出血部位显示的敏感更高，可以看到血管瘤或血管畸形。MRI检查为无创性，但对颅内血管识别的敏感性偏低，检查时费时较长，容易产生伪影，需要被检者配合。CT血管造影的敏感性与数字减影相似，但患者暴露的放射剂量过大，同时也需要患者的配合。10%-20%的SAH患者在进行脑血管影像学评估时并不能发现出血灶（非动脉瘤SAH）。非动脉瘤SAH的结局要好于动脉瘤破裂或脑血管畸形。一旦血管造影阳性，通过早期的神经外科手术剪除、结扎或胶水注射治疗血管畸形可改善患者的结局和降低再出血的风险（为SAH的主要并发症）。

根据本例患者的严重头痛和查体发现颈项强直，可以诊断为Hunt-Hess 2级SAH。在CT诊断明确后患者转至神经外科治疗，进行紧急血管造影并没有发现颅内血管瘤和血管畸形，第二天行MRI检查也是阴性。只能在神经科性保守治疗，给予静脉补液、尼莫地平止痛和脱水治疗。患者首先卧床10天，又经过保守治疗一周后出院。1月后行CT检查（图 3）显示蛛网膜下腔的血液完全吸收，无脑积水或其他并发症。

小测验：

1.对一名严重头痛怀疑蛛网膜下腔出血的患者，下面那一项病史特征提示蛛网膜下腔出血：（A）

A． 突发性剧烈头痛

B． 头晕

C． 伴有呕吐

D． 发热

E． 既往有反复的类似头痛史

2.在遇到一个主诉“雷劈”样头痛的患者时，下面那一项诊断方法最适合用于诊断蛛网膜下腔出血？（B）

A． 静脉头颅CT造影

B． 常规头部CT扫描

C． 眼底镜检查视网膜

D． 头颅MRI