保留骨骺灭活再植术治疗儿童股骨远端骨肉瘤的远期疗效

保留骨骺保肢手术是上世纪90年代末提出的一种治疗儿童恶性骨肿瘤的新方法，旨在不增加局部复发率的前提下，改善术后患儿的肢体功能，避免术后双侧肢体不等长。自1999年1月我们在汲取国内骨肉瘤酒精灭活再植手术经验的基础上，提出了保留骨骺的灭活再植术，并应用于临床,取得了满意的近期疗效^［1］。然而远期疗效如何？是否真正达到了当初设计手术的目的以及该手术存在哪些远期并发症等是人们所关注的事项。为此我们对随访5-10年间的5例患者的临床资料作一综合分析，并结合文献复习以阐述上述问题。

临 床 资 料

一、病例选择标准与一般资料：1.经我院穿刺活检病理组织学证实为骨肉瘤的患儿。化疗前在外院未行切开活检、放疗等处理。2.化疗前后经MR检查证实骨肉瘤未穿破骺板，侵袭骨骺，即骨肉瘤与骨骺MR分型中的I、II型^［2］。 3.治疗前经胸片、CT扫描排除远处转移。4.接受MMIA或DIA化疗方案于术前化疗2疗程，2周后行手术。手术方式为保留骨骺的灭活再植术。5.术后按计划完成6个疗程的化疗。6.所有患儿均由作者完成保肢手术，并行定期随访，随访时间超过5年。自1999年1月～2009年1月共有5例在我院接受治疗的患者符合上述标准。

本组男1例，女4例。年龄6～14岁，平均9.2岁。所有病变均位于股骨远端。病程最短1个月，最长6个月。化疗前MR分型：I型3例(图1)，II型2例(图2)。3例I型中，1例合并病理骨折。本组患儿均按照化疗计划用药，手术方式为保留骨骺的灭活再植术，具体的手术操作与以前的文献报道相同^［1］。患者的详细情况见附表1。

二、随访时间与内容：所有患儿均获得定期随访。术后半年内每月复查一次，2年内每3个月复查一次，2-5年后每半年复查一次，5年后每年复查一次。定期检查主要排除肿瘤局部复发和转移，测量下肢长度的变化和膝关节的活动度，参照MSTS评分标准^［3］评价患者的肢体功能，并对回植的灭活骨与截骨端、骨骺端间的愈合情况、骨质的情况进行动态影像学观察。

结 果

5例患者随访最短60个月，最长126个月，平均82个月。随访期间无复发、转移和死亡。患膝功能（以最后随放时为评价标准）屈曲≥110º3例，90º1例，70º1例。双下肢长度等长1例，患肢短缩＜2cm 3例，8cm 1例。患者的详细情况见附表1。5例患者最后在随访时，除例5表现为明显肢体功能异常，功能评分为13外，余4例患者肢体功能评分为27-30，平均为28.8分，见附表2。

表1 5例股骨远端骨肉瘤保留骨骺灭活再植术详细情况一览表

1 女 9 I 否 126 短2cm 110 无 无 无 灭活骨骨折

2 女 14 II 否 89 等长 135 无 无 无 无

3 女 6 II 否 66 短2cm 90 无 无 无 无

4 男 9 I 否 60 短1cm 135 无 无 无 灭活骨骨折

5 女 8 I 是 69 短8cm 70 无 无 无 灭活骨骨折

表2 5例患者术后肢体功能评价一览表

1 无 稍受限 喜欢 无 不受限 稍跛行 28

2 无 不受限 喜欢 无 不受限 正常 30

3 无 轻度受限 喜欢 无 不受限 稍跛行 27

4 无 不受限 喜欢 无 不受限 正常 30

5 无 部分失用 满意 双拐 受 限 重度异常 13

影像学观察：除以前我们所报道的灭活骨与宿主骨愈合变化外，在最近期随访的影像学资料可发现患肢股骨较健侧均有不同程度的骨萎缩。4例膝关节间隙正常(图3)，1例（例5患者）关节间隙变窄(图4)。

并发症：本组患者除例3未行再次手术外，余4例分别因各种原因再次手术。例1患者于术后26月因灭活骨骨折而行切开复位植骨内固定术，术后6个月发现骨愈合良好，现已再次术后100个月(图5，6), 患肢较对侧短缩2cm，行走稍跛行，无需穿戴矫形鞋，膝关节可屈曲至110º。例4患者于术后18月因灭活骨骨折而行切开复位植骨内固定术，现已再次术后42月，行走正常，患肢较健侧短缩1cm，膝关节可屈曲至135º(图7,图8)。例5患者因术后1年灭活骨骨折而行自体腓骨联合异体骨移植修复骨缺损，术后20个月发生异体骨吸收而再次行自体骨移植术，现已术后36个月，骨愈合良好(图4)，但存在明显的肢体短缩，膝关节屈曲至70º。例2患者于术后3年因膝关节屈曲至70º难以满足日常生活而行关节镜松解及股四头肌成形术，经术后锻炼，目前已再次手术后53个月膝关节可恢复至正常活动范围，双下肢等长(图3,9)。

讨 论

保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加局部复发率的前提下减少手术并发症的发生、避免术后双侧肢体不等长及改善术后患者的肢体功能。目前文献报道了多种手术方法, Canadell^[4]介绍的术前首先行骨骺延长，使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带，然后在化疗结束后行保肢术，术中切除肿瘤及新生骨而保留骨骺，待病理组织学证实切缘无肿瘤细胞时，应用异体骨修复骨缺损。Manfrini^[5]介绍的方法， 术中应用萤光技术，证明切除处无肿瘤细胞存在，将肿瘤切除，保留骨骺，并用异体骨或自体骨修复缺损，将骨骺用螺丝钉固定于异体骨上。Tsuchiya^[6]等综合了上述方法在临床治疗过程中首先切除肿瘤，使肢体暂时缩短，再延长肢体。王臻^[7]报道了儿童骨肿瘤患者的保留骨骺的肿瘤切除异体骨移植术。我们自1999年将保留骨骺的灭活再植术应用于临床，并分别报道了该方法的临床近期疗效以及临床应用过程中应注意的相关事项^[8]。

文献报道的保留骨骺保肢手术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等。Canadell等^[4]治疗20例中2例感染，3例移植骨移位，1例腓总神经麻痹，1例移植骨骨折。Tsuchiya等^[6]的患者中4例皮肤感染，7例深部感染，3例骨折，5例腓总神经麻痹，7例骨延迟愈合。Muscolo等^[9]报道的13例中，11例获得最终随访，7例出现并发症，移植骨骨折3例，干骺端不愈合2例，深部感染和软组织复发1例。王臻^[7]报道的平均随访37.6个月（12-72）患者中，4例发生5次并发症，主要为骨不愈合、骨折和神经损伤。本组5例患者随访最短5年，最长11年，长期的并发症主要为骨折、患膝关节的屈曲受限。本组3例患者于术后1-2年发生灭活骨骨折，2例骨折部位发生在灭活骨与宿主骨交界处，提示我们在今后的手术过程应该加强该部位的植骨，以促进骨质愈合。另1例发生于灭活骨处，与该例病人选择不当有关，该例患者为股骨远端干骺端出的骨肉瘤，为MR I型，但合并有骨折，手术中切除肿瘤行瘤段骨灭活时即发现该患者骨质明显缺损，尽管以后分别两次行异体骨移植和自体骨移植而使骨质愈合，但由于多次手术的原因以及肢体的长期制动，缺乏运动对肢体骨骺和骺板发育的刺激，患肢明显短缩（较健侧短8cm），膝关节屈曲受限。该例患者的教训提示我们对于MR I型合并有骨折患者可以行保留骨骺的手术，但应该选择保留骨骺的异体骨移植术，而且内固定方式以髓内固定为佳。

通过本组5例长期随访，我们发现除了例2和例4外，其他3例患者的骨质均较健侧明显变细，除了与手术操作、患肢制动和自我保护的废用性萎缩外，还与手术时的骨质基础有关，因此我们认为在选择保留骨骺灭活再植手术时，除了应遵循基本适应症^[4]外，还应该注意患肢骨质的发育状况、和肿瘤的性质与侵袭范围等。最佳的适应症应该为患者具有较坚强的骨质、化疗后骨质明显硬化、而且病变范围不宜超过患骨直径的1/2。

膝关节僵直是股骨远端部位手术的常见并发症，也是影响该部位手术疗效的一个重要因素。本组例2患者于术后3年经全身检查排除了肿瘤因素后，因膝关节屈曲至70º难以满足日常生活而行关节镜松解及股四头肌成形术，膝关节镜下可见膝关节内有部分纤维粘连带，但半月板、股骨髁和胫骨平台关节软骨骨质良好，首先行关节镜下关节内粘连松解，后行股四头肌成形术，术中膝关节可屈曲至正常范围。术后2天拔除引流后即刻给予CPM锻炼，目前已再次手术后53个月膝关节可恢复至正常活动范围，双下肢等长(图7,8)。因此我们认为对于该类手术后患者在排除肿瘤因素存在的前提下，因关节内外软组织原因而造成的膝关节僵直或活动受限可以选择关节镜下软组织松解和股四头肌成形术，以进一步改善手术疗效。

应用保留骨骺手术的目的之一在于避免术后肢体的长度差异。Manfrini^[5]等在对6例的随访期内发现，与健侧相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），无须手术矫正；患膝的功能可恢复至正常的95%，无关节不稳或前交叉韧带松弛。我们在对11例患者的近期随访发现患膝屈曲≥90º6例， 60º～90º4例，＜60º1例，无关节不稳的表现。下肢长度等长4例，患肢短缩＜2cm 5例，2～3cm 2例，所有患儿行走时无须穿矫形鞋。王臻^[7]报道的患者肢体功能优良率为82.8%，肢体平均短缩3.2cm（2-6cm）。所有患者的关节稳定性良好，无脱位和膝内外翻畸形，随访期内无骨性关节炎发生。本组5例患者中除例5因手术方式选择问题（肢体功能评分为13）外余4例在随访60-126月时，1例患者肢体等长，3例患者肢体短缩1-2cm，关节稳定性良好，行走稍跛行，肢体功能平均评分为28.8分，从而证明了只要严格遵循手术适应症，并选择恰当的手术方式，保留骨骺的灭活再植术可获得令人满意的远期临床疗效。

通过本组5例患者的长期随访，我们认为保留骨骺的灭活再植术是一种可行的手术方法。在严格遵循手术适应症的前提下，仔细认真分析患骨的骨质情况和病变侵袭范围，术中注意灭活骨与宿主骨连接部位的植骨，一旦出现并发症均采取积极的治疗措施将有利于获得理想的临床疗效。关节活动受限和灭活骨骨折是该手术的最常见远期并发症。尽管大多数病人均存在不同程度的肢体短缩，但并不会影响该手术的远期临床疗效。