儿童过敏变态反应性疾病的临床诊断思路及危重症处理（原创讲座上,请6个月内勿转载）

（讲座）

广州市儿童医院免疫性疾科

曾华松

过敏变态反应是指机体受同一抗原物质再次刺激后产生的一种异常或病理性免疫反应，发病率高，大约占人口的20-30%。随着我国社会经济发展及环境的变化，小儿过敏性疾病的发病率在我国有明显增加的趋势，如何进行正确的诊断及处理成为临床的重要问题，本文将就小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路、常见危重症处理及注意要点进行概述。

一．常见儿童过敏变态反应性疾病的种类及特征

过敏变态反应分Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型：即速发型变态反应，是临床上最常见的一种变态反应，具有明显个体差异和遗传倾向，发病快，消退也快，较少发生组织损伤，主要为呼吸道过敏反应、消化道过敏反应、皮肤过敏反应以及过敏性休克。表现的病症主要为过敏性鼻炎、过敏性哮喘、食物过敏、过敏性肠胃炎以及湿疹、荨麻疹、斑疹、丘疹、划痕症、异位性皮炎、风团皮疹、皮肤搔痒等过敏性皮肤病；Ⅱ型：即细胞溶解型或细胞毒型，抗原局限于细胞膜，引起变态反应，如输血反应、新生儿溶血、自身免疫性或药物引起的溶血性贫血等；Ⅲ型：即免疫复合物型，为循环抗原和特异性抗体形成免疫复合物引起自身免疫病如系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、血清病、急性免疫复合物型肾小球肾炎等。Ⅳ型：即迟发型变态反应，为细胞免疫应答异常引起的，如接触型皮炎接触性皮炎、移植排斥反应、结核病等。单个个体可发生某一型变态反应或同时发生多型变态反应。变态反应性疾病的有以下特征 :发作性 ;反复性 ;一定的可逆性和自限性 ;特应性 (即有遗传因素)；没有明显的性别倾向。

二．小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路

小儿过敏变态反应性疾病诊断思路应考虑诱因及临床表现、诊断及鉴别诊断、合理实验室检查及时有效处理诸多方面。

（一） 小儿常见过敏变态反应性疾病的诱因及临床表现

小儿常见过敏变态反应性疾病的靶器官多集中于呼吸道、消化道、皮肤三大系统，可以以一个系统病变为主要变现，也可同时有多个系统的病变，症状复杂多样。1.小儿常见皮肤过敏变态反应性疾病：（1）湿疹：近年来湿疹的发病率有上升的趋势，与母乳喂养减少、牛奶喂养、化学制品的滥用、环境污染等因素有关，任何年龄均可发病，以婴幼儿多见，可发生于体表的任何部位，反复发作，局部或全身可见红斑、丘疹、水泡、糜烂、渗出、结痂、脱屑、色素沉着，剧烈瘙痒，可伴有烦躁不安、纳差、精神萎靡等症状。（2）荨麻疹：在接触冷、热、日光等刺激、蚊、虫叮咬、荨麻、漆树等植物、摄入鱼、虾、海产品、蘑菇、磺胺类药、水杨酸、青霉素、血清、寄生虫产生的毒素、病原感染、精神紧张、疲倦、抑郁等诱因下发病，表现为皮肤的血管神经性反应，皮肤突然剧烈瘙痒或烧灼感，患处迅速出现大小不等的、局限性块状的浮肿性风团，小到米粒，大至手掌大小，常见为指甲至硬币大小，略高于周围皮肤。（3）药物性皮炎：西药过敏较为多见，如青霉素、卡马西平、磺胺类、安乃近等，中药中的某些成份也可作为过敏原，如鱼腥草、鸦胆子、天花粉、冰片、大黄等。主要表现为皮肤红斑、紫癜、水泡及表皮松懈、瘙痒疼痛，有时还会伴随低热，皮疹消退后多无色素沉着，重型表现为渗出性多形性红斑，病情进展迅速，须积极处理。（4）接触性皮炎：指皮肤接触某种物质后，局部发生红斑、水肿、痒痛感，严重者可有水泡、脱皮等现象出现。容易发生接触性皮炎的人多属于过敏人群，能使皮肤产生接触性皮炎的物质多样，一旦发现有上述症状，立即寻找导致过敏的物品，并停止接触。2.小儿常见呼吸道过敏变态反应性疾病：（1）过敏性鼻炎：过敏性鼻炎的典型症状主要有三个：一是阵发性连续性的喷嚏，打喷嚏的时间常以早起、夜晚入睡或随季节变换加重，严重的几乎每天都有会发作几次；二是喷嚏过程后大量清水样的鼻涕；三是鼻腔的堵塞，每次发作的轻重程度不一。（3）过敏性哮喘：过敏性哮喘多在幼年发病，患者常具有某些物质过敏的特应性体质，如吸入冷空气、花粉、尘螨等；进食鱼虾、牛奶等；或接触某些药物。当这些过敏原进入患者体内，便通过一系列反应，使肥大细胞或嗜碱细胞释放致敏活性物质，作用于支气管上，造成广泛小气道狭窄，发生喘憋症状，如不及时治疗，严重哮喘可以致命。3.小儿常见消化道过敏变态反应性疾病：食物过敏: 食品过敏现已成为一个新兴的公众性健康问题，特别是在发达国家，调查显示全世界范围内有１％～２％的成年人对食品过敏，而低于三岁的儿童中有８％以上对食品过敏。产生的临床症状包括皮肤反应（荨麻疹、血管性水肿、湿疹），呼吸症状（哮喘、鼻炎），肠胃症状（呕吐、腹泻、肠胃痉挛），全身性及系统反应（心血管症状、过敏性休克）等。引起过敏的常见食物有海鲜、牛奶、鸡蛋、花生、果仁、大豆等。要特别重视小儿过敏的非特异性症状及行为改变，常在小儿接触过敏原半小时至数小时后出现，以免漏诊误诊。非特异性症表现为面颊、鼻头及耳垂潮红，耳道湿润，耳痛，鼻塞，打喷嚏，黑眼圈，眼睑肿胀、下垂，头痛，唇干，皮肤干燥或多汗，眼角或手掌出现皱纹，腹痛，腹泻，腹胀，便秘，臂、腿或关节处有湿疹，反复感染，慢性咳嗽，哮喘，呼吸浅而快或不规则，脉搏紊乱，血压升高，关节发紧等。小儿过敏行为不同年龄组有不同特点： 0～1岁婴儿组：持续哭喊或尖叫，不能进食或需要不停地进食，烦躁或极度萎靡，入睡困难或嗜睡，不愿被抱，摇头，等等；1～3岁幼儿组：莫名其妙地发脾气，过分活跃，乱蹦乱跳，撞床，疲劳，蜷缩在桌椅下、床底下或家具内等黑暗的角落里，拒绝被接触，不愿穿衣、脱衣，等等；3～6岁儿童组：情绪和行为突然改变，多动，不能安静地坐着吃饭、听故事或看电视节目，烦躁，疲劳，违拗，沮丧，有攻击行为，摇晃腿，嗜睡或梦魇，写字或画画时不能在一水平线上进行，或字越写越大并往上翘（兴奋型），或字越写越小并往下降（抑郁型），间歇性讲话困难，5岁后还尿床等。 4、小儿常见全身系统性过敏变态反应性疾病：（1）过敏性休克：为临床上较常见的危重症，是指强烈的全身过敏反应，症状包括血压下降、皮疹、喉头水肿、呼吸困难。50%的过敏性休克是由药物引起的，最常见的便是青霉素过敏，多发生在用药后5分钟内。（2）过敏性紫癜：机体对某些物质发生变态反应，引起广泛性小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性和脆性增高，伴有出血和水肿。
（二）小儿常见过敏变态反应性疾病的临床诊断思路：1.临床非异性诊断：指医生根据病人提供的病史、临床表现、体征 ,一些非特异的实验室辅助检查 ,试验性治疗等做出的疾病诊断。这是一种推测性诊断，临床非异性诊断的思路要广，以避免漏诊误诊，要充分认识小儿过敏变态反应性疾病临床表现的复杂多样性，还要注意有些患儿起病初期表现不典型，可仅表现为关节炎等类似自身免疫性疾病的表现，有些幼年特发性关节炎全身型的皮疹可表现为过敏样风团皮疹，需要认真鉴别，还要注意有些患儿过敏变态反应性疾病和自身免疫性疾病可合并发生，需要随诊观察较长时间；2.特异性诊断 :即找出引起过敏性疾病的过敏原或进行病因学诊断。Ⅰ型变态反应疾病的诊断试验包括体内试验：皮肤试验（皮内、挑刺）检测肥大细胞活性及IgE（肥大细胞结合的）活性，皮肤点刺试验是将变应原和对照液分别滴于试验部位皮肤（前臂掌侧），用点刺针垂直刺入皮肤表层，轻柔地、压力均衡地维持1秒钟后垂直拔出，具有安全、易于操作、临床相关性好的特点，标准皮肤试验是简单、安全．快捷、敏感性和特异性均较好的临床诊断筛选试验，推荐为最佳皮肤试验方法，阳性反应表现红斑 ；皮内试验：只有在皮肤点刺试验阴性而没有更高浓度的变应原提取物可供使用时才进行，阳性反应表现为风团；激发试验：是模拟自然途径使变应原进入体内，引起一次轻微的发病。规范的激发试验是最可靠的特异性诊断方法，但有一定危险性。支气管激发试验：为非特异性激发试验，可测定气道反应性、肥大细胞活性及 IgE（肥大细胞结合的）活性。可使用冷空气、高渗盐水、化学药物（如组胺）作为非特异刺激物，试验前测定1秒用力呼气容积(FEV1)和肺活量，试验前应停用茶碱类、β-受体激动剂、抗组胺药和皮质激素；变应原激发试验：可确定过敏原、检验新制剂的抗原性、评价平喘药疗效、观察脱敏治疗结果，但每次只能测试一种抗原，需专门的设备和技术，吸入浓度倍增的变应原溶液，出现明显的自觉症壮（胸部紧迫感和喘息等），肺部闻及哮鸣音FEV-1下降20%以上判定为阳性，本实验特异性高，与患者病史、症状相关性强；体外试验：总IgE测定：可用双抗体夹心法、放射免疫吸附剂试验（RIST）、ELISA、化学发光法等测定，注意年龄、性别、种族、寄生虫感染等均影响总IgE水平，总IgE水平高不一定是过敏，过敏者总IgE水平不一定高；特异性IgE测定：CAP过敏原检测系统检测血清总IgE和特异性IgE具有好的敏感性、特异性，并能弥补皮肤试验敏感性较好、特异性不够的缺点，Master过敏原检测系统检测血清总IgE和特异性IgE敏感性相对较低、特异性相对较高；放射变应原吸附剂试验（radioallergosorbent test, RAST）及酶标记过敏原吸附抑制实验技术（enzymelinkedallergosorbentassays,EAST抑制实验）：因固相放射性计数与标本IgE含量成正比，载体-过敏原加待检血清，抗原特异性IgE加同位素标记的抗人IgE抗体，可有效测定IgE含量。RAST抑制实验和EAST抑制实验优点是采用全自动荧光酶联免疫技术，避免人工实验操作带来的误差，保证了它的灵敏性和准确性，同时解决了不同食品过敏原的交叉致敏问题，在国际上不同实验室之间，ＲＡＳＴ抑制实验技术和统计分析方法按统一的程序进行，每年还有定期的全球质量控制检测以保证仪器正常运行和结果可靠。体外试验还可测定游离的循环IgE。要注意没有一种单一的试验能保证其结果的准确，体内和体外试验互为补充，以得到准确的特异性诊断，对于IgE介导的食物过敏，要结合特异性IgE及皮肤点刺试验判断，如果两者不一致，则需要通过双盲安慰剂食物激发试验来建立诊断。II型变态反应的的常用检测为RhAb(IgG型)的检测（直接coombs试验及间接coombs试验）；抗基底膜（GBM）抗体的检测：抗肾小球基底膜（GBM）抗体相关疾病是一组自身免疫性疾病，包括Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎、免疫复合物型肾小球、肾炎药物诱导的间质性肾炎等；结核菌素皮肤试验是IV型变态反应最典型、用途最广的实验，阳性表示曾感染过结核菌，根据反应强弱，可判断结核病的严重程度，假阳性提示非典型抗酸杆菌感染，有交叉感染，假阴性提示机体免疫力弱，临床上要特别注意原发性免疫缺陷病患儿接种卡介苗后可致不典型结核分支杆菌感染扩散，处理起来会比较棘手。
三.小儿常见变态反应性疾病的治疗原则及危重症处理:

非特异性治疗：用各种药物 ,包括抗组胺药、膜稳定剂、肾上腺素类药物、皮质类固醇类药物等 ,中和或拮抗已产生的过敏介质、抗炎、解痉等等 ,使过敏症状减轻或消失 ,但其作用是暂时的 ,容易复发 ,且有些过敏介质没有相应的拮抗剂，,因此非特异性治疗容易复发 ,而且有时无效 ；免疫调节剂治疗：检测患儿细胞免疫及体液免疫紊乱状况，进行有针对性的治疗。特异性治疗：为针对病因治疗，必须在查出过敏原或病因的前提下进行 。对查出过敏原的患儿，要避免诱因，遵循避、替、忌、移四字原则，即避免接触、禁忌食入、它物替代、移开过敏原。特异性脱敏疗法：指应用引起病人过敏的过敏原浸液 ,由低剂量开始 ,为患儿连续注射 ,在能耐受的前提下 ,逐渐增加浓度和剂量 ,从而增强患儿对此类过敏物质的耐受性 ,达到减敏或治愈的目的。适合脱敏的患儿包括：能明确查到过敏原，又无法

脱离过敏原者 、疾病反复发作、用非特异性方法治疗不理想者 及一般状态良好，无免疫功能低下及高敏状态者。