曾纪洲大夫的个人网站 zengjizhou2003.haodf.com
医生头像

曾纪洲   主任医师 副教授

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由曾纪洲大夫本人发表

当前位置: 好大夫在线-智慧互联网医院 > 曾纪洲大夫个人网站 > 文章列表 > 文章详情

学术前沿

腘窝囊肿的诊断治疗及相关问题

发表者:曾纪洲 人已读

首都医科大学附属北京潞河医院骨科曾纪洲

 

腘窝的表面解剖(标志)

 

  

 

解剖学

坐骨神经sciatic nerve(L4~S3):是人体最粗大的神经。出梨状肌下孔,在股骨大转子与坐骨结节之间、梨状肌以下各肌的后面下降入股,以后分为胫神经和腓总神经两末支。

坐骨神经的体表投影:髂后上棘与坐骨结节连线中点,坐骨结节与股骨大转子连线的中点、股骨髁之间的中点,这三点的连线即为坐骨神经和胫神经在臀部和股后部的体表投影。

坐骨神经与梨状肌的位置关系:根据5570例的调查,神经出梨状肌下孔占66.3%;坐骨神经在骨盆内已分为两支,胫神经出梨状肌下孔,腓总神经穿梨状肌出盆者占27.3%;其他变异有6.4%。坐骨神经高分支并分别出坐骨大孔时,腓总神经出现处总比胫神经出现处为高。

坐骨神经是全身最粗大的神经,发自腰骶丛。在大转子尖至坐骨结节连线中点附近经臀大肌下缘深方降大收肌后面入股,行于股二头肌长头同半膜肌与半腱肌之间的深方,一般在股中份分为两末支,胫神经和腓总神经。胫神经垂直下降;腓总神经依二头肌长头内侧缘偏向外侧下行至小腿。坐骨神经股后段的分支多从内侧(胫神经)发出,其肌支支配大收肌坐骨部和起自坐骨结节的两个半肌。自神经干向外侧发出(腓总神经)的仅有支配二头肌短头的支。

胫神经tibial n.(L4~S3):是坐骨神经两末支中较大的一支。它紧贴腘筋膜的深面,沿腘窝的正中线下降,经腓肠肌二头间的前面进入小腿深部。它在腘窝内发出:①关节支,膝上内支膝下内支膝中支,与同名动脉伴行,分布于膝关节。②肌支,支配腓肠肌、跖肌、比目鱼肌和腘肌(图3-50)。皮支为腓肠内侧皮神经,腘窝下角处发出经腓肠肌二头间下降浅出,与腓神经交通支合成腓肠神经。

胫神经tibial n.(L4~S3):是坐骨神经的两大终支之一,自腘窝下行,经比目鱼肌弓前方伴胫后动脉下行于小腿浅、深两层肌之间至内踝的后面,经踝管分为足底内、外神经进入足底(图3-52,图3-54)。胫神经在其形程中分出下列分支:①关节支至膝关节;②肌支至小腿后肌群;③腓肠内侧皮神经,在筋膜下降至小腿中部浅出后,与腓神经交通支合成腓肠神经,分布于小腿后面下外侧部以及小趾外侧缘皮肤。胫神经损伤后,导致足不能跖屈,内翻力减弱。

腓总神经common peroneal nerve(L4、5,S1、2)(图V-23、24):自坐骨神经发出后沿股二头肌内侧走向外下,绕腓骨颈外侧向前,穿腓骨长肌分为腓浅和腓深神经。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足和趾的皮肤。

腓总神经紧贴股二头肌的内缘走行。

腓浅神经superficial peroneal nerve:在腓骨长、短肌与趾伸肌之间下行,分出肌支支配腓骨长、短肌,在小腿下1/3处浅出为皮支,分布于小腿外侧,足背和第25趾背侧皮肤(V-23)。

腓浅神经superficial peroneal n.在腓骨头稍下方的前面由腓总神经分出,它在腓骨肌群与趾长伸肌之间下降,分支支配腓骨长短肌。在小腿前面中、下1/3的交界处穿深筋膜到皮下,其末端分为足背内侧足背中间皮神经。前者分布于踇趾内侧缘及2、3趾相对面的皮肤,并有分支与腓深神经及皮支在足背交通。后者分为两支,分布于第3、4的相对缘与第4、5趾的相对缘的皮肤。

 

 

 

腓深神经deep peroneal nerve:与胫前动脉相伴而行,先在胫骨前肌和趾长伸肌间,后在胫骨前肌与踇长伸肌之间下行至足背。分布于小腿肌前群、足背肌及第1、2趾背面的相对皮肤(图V-23)。

腓深神经的皮支在第1跖间隙前端处穿出深筋膜,分布于第1、2趾背面的相对缘。

皮支为腓肠内侧皮神经(胫神经发出)腘窝下角处发出经腓肠肌二头间下降浅出,与腓神经交通支合成腓肠神经。

腓肠内侧皮神经(胫神经发出),在筋膜下降至小腿中部浅出后,与腓神经交通支合成腓肠神经,分布于小腿后面下外侧部以及小趾外侧缘皮肤。

腓神经交通支,在近腓骨头处发出,在小腿后面和腓肠内侧皮神经合并

腓肠外侧皮神经腓总神经越过腓肠肌外侧头时发出,立即穿出深筋膜,分布于小腿上部外侧皮肤。

腓肠外侧皮神经,发自腓总神经,穿处深筋膜,分支分布于小腿近侧的后外侧和外侧的皮肤。

腓肠内侧皮神经腓总神经的腓神经交通支合成腓肠神经,伴小隐静脉经外踝后面前进到足外侧缘及小趾的外侧。

腓肠神经sural n.(L5~S2),经外踝下绕到足背沿足外侧缘到小趾外侧缘,称足背外侧皮神经

腘窝四界牵向外方,进一步显示血管神经。可见腘动脉肌支股二头肌、半腱肌、半膜肌等肌肉。

胫神经于腘窝处发出腓肠内侧皮神经(沿腓肠肌两头之间下降),腓肠肌内侧头支(有12支,由内上髁上方或下方发出)、腓肠肌外侧头支(2支)和比目鱼肌支等。

腓总神经沿股二头肌内缘下行,并发出腓肠外侧皮神经和腓神经交通支。

 

腘窝popliteal fossa 在膝关节的后方,呈菱形。窝的上外侧为股二头肌,上内界为半腱肌、半膜肌,下外侧界和下内侧界分别为腓肠肌的外侧头和内侧头。腘窝的顶点(浅面)为腘筋膜,窝底自上而下分别为股骨腘面、膝关节囊后部、腘斜韧带、腘肌及其筋膜,腘窝的内容由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉(NVA)以及窝上外缘的腓总神经。

 

下图很好地显示了由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉(NVA)以及窝上外缘的腓总神经的相互位置关系。

 

 

下图清楚地显示了腓总神经在膝部的走行,尤其显示腓总神经与腓肠肌内侧头的相互空间关系。

 

 

下图为膝内侧局解,并且很好地显示了由前向后排列的股薄肌、半膜肌、半腱肌。

 

 

概述

腘窝囊肿(popliteal cyst)也称贝克囊肿(Baker’s  cyst),是腘窝内滑液囊肿的总称(图44-15)。

 

腘窝内滑液囊很多。腘窝囊肿多数发生在半膜肌腱滑囊和腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊,并常与关节腔相通。除此,还可发生于股二头肌、半腱肌、韧带和关节囊。

腘窝囊肿,有的是滑囊无菌性积液膨胀而由深部向后膨出;有的是继发于膝关节内疾病而产生的滑膜腔的渗出物,如骨性关节炎、类风湿性关节炎及半月板损伤等。儿童的腘窝囊肿多属于先天性。

 

病因

    又叫“Baker's囊肿”,是腓肠肌内侧头的滑膜囊肿。 腘窝囊肿是腘窝内滑液囊肿的总称。

可分为先天和后天两种,前者多见于儿童,后者可由滑囊本身的疾病如慢性损伤等引起,但有一部分患者是并发于慢性膝关节病变。

老年人发病则多与膝关节病变和增生性关节炎有关。

最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊,该滑囊经常与后关节囊相通,临床上多见于中年以上发病率最高,男性多于女性,导致机械性伸膝和屈膝受限,疼痛较轻,紧张膨胀感明显。患者主诉往往以腘窝区逐渐发生肿胀为特点,伴膝后疼痛。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流,引起小腿水肿。

 

临床表现

患者可觉腘窝不适或行走后胀感,有时无自觉症状。检查时可见有一囊性肿物、大小不等。腘窝囊肿多发生于儿童与老年人,儿童发病为先天导致,两侧对称。老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动,甚至可影响腘窝的静脉回流,出现局部或膝关节以下部位水肿。但大多数患者自觉症状不多。囊肿长大到一定程度则膝关节屈伸活动受限。

 

体格检查

在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物,表面光滑,质地较软,压痛不明显,而且和皮肤或其他组织不粘连。

 

辅助检查

(一)B超:

(二)X线检查:将空气注入囊内拍摄X线片,可发现滑囊与关节相通,以此则可确定诊断。

(三)核磁共振:

(四)其他辅助检查:

 

诊断

一、腘窝囊肿

二、腘窝囊肿破裂 

 

治疗

对继发与膝关节内疾病的腘窝囊肿,首先应查明原发病并予以治疗,原发病治愈后,有时囊肿可自消,否则可在另一次手术中切除囊肿。对单纯腘窝囊肿,可采用囊肿内穿刺抽液并注入醋酸氢化可的松,疗效较好。非手术无效,囊肿较大且影响关节活动者,需手术切除囊肿。儿童的腘窝囊肿常能自行消散,手术可予推迟,4~5岁以后不消者,可行手术切除。

 

一、保守治疗

(一)儿童腘窝囊肿治疗方案:儿童与成人的腘窝囊肿有一定差别,儿童常不与关节相通,极少合并关节内病变,一般可自愈。手术可予推迟,4~5岁以后不消者,可行手术切除。

(二)穿刺抽液封闭治疗:主要为穿刺抽取囊液后向囊内注入1%利多卡因、得宝松7mg混合液4~8ml,每周1次,多可取得良好的治疗效果。对上述治疗无效者可腘窝囊肿切除术。

 

二、手术治疗

成人腘窝囊肿常伴有关节内病变,手术切除囊肿的同时要治疗关节内病变,否则易复发。原则上腘窝囊肿均应切除,术前行关节镜检查,大部分可用后内侧切口或后侧切口。

腘窝囊肿切除术(图44-16):手术在止血带下进行。

 

1、麻醉:采用硬膜外麻醉。

2、体位:俯卧位。

3、手术操作步骤

(1)切口:在腘窝内侧做一长约7~8cm的S形切口,切开皮肤、皮下组织。

(2)显露囊肿:纵行起开深筋膜,显露膨出的滑囊。沿滑囊做钝性剥离,向其深部和根部解剖,尽量保持滑囊不破。手术操作应靠近半膜肌、腓肠肌内侧和滑囊进行。注意防止损伤重要的血管和神经。

下图很好地显示了由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉(NVA)以及窝上外缘的腓总神经的相互位置关系。

 

 

下图清楚地显示了腓总神经在膝部的走行,尤其显示腓总神经与腓肠肌内侧头的相互位置关系。

 

下图为膝内侧局解,并且很好地显示了由前向后排列的股薄肌、半膜肌、半腱肌。

 

 

(3)切除囊肿,将囊肿钳住,于根部切除。如与关节囊相通,应做贯穿缝合。如关节囊开口较大,应修补缝合。

(4)缝合伤口:逐层缝合,稍加压包扎。

 

术后处理

术后行直腿抬高。第二天起开始做股四头肌锻炼,第7天起下床扶拐行走。14天拆线,逐步加强膝关节功能锻炼。

 

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

预约就诊

发表于:2012-03-17 15:28

发表评论

曾纪洲大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

曾纪洲大夫电话咨询

曾纪洲大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询曾纪洲大夫

曾纪洲的咨询范围: 一、骨关节疾病: 1、骨性关节炎、髋关节发育不良、股骨头坏死、骨质疏松症、软组织与骨肿瘤的系统化标准化诊断、治疗、预防及相关问题。 2、髋关节置换(股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、股骨头缺血坏死、成人髋关节发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、髋关节肿瘤等疾病的全髋关节置换。) 3、膝关节置换(膝骨关节炎、创伤性关节炎、膝关节类风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、膝关节肿瘤等疾病的全膝关节置换。) 4、髋膝关节翻修术等。 5、踝关节置换、融合等。 6、骨关节其他疾病:先天性肌性斜颈、骨软骨瘤(骨疣)、习惯性肩关节脱位、高位髌骨、低位髌骨、髌骨脱位半脱位、髌骨倾斜、膝内外翻(O型腿、X型腿等)、腘窝囊肿等。 二、运动医学疾病微创手术(关节损伤关节镜下手术):关节内滑膜清理;关节内游离体取出;治疗肩周炎、肩峰下撞击综合征、肩袖损伤、肩关节BANKART损伤、肩关节SLAP损伤;臀肌筋膜挛缩症、髋关节盂唇损伤、髋关节撞击综合征;膝关节盘状软骨、膝关节半月板损伤、膝关节半月板囊肿、膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤重建、痛风性关节炎等。 三、软组织与骨肿瘤。 四、骨科疑难杂症。 更多>>

咨询曾纪洲大夫