乳腺癌诊断流程的优化

---------2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会系列报道之二

重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心 李伟

在2011第五届全国乳腺癌筛查及规范化诊治学习班暨沪渝乳腺癌多学科规范化综合治疗研讨会上，重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心的曾晓华教授探讨了《乳腺癌诊断流程的优化》，在大会上得到参会同道的共识。目前，随着乳腺癌的各种影像手段的进步，早期乳腺乳保乳手术得到了进一步的论证，新辅助治疗和前哨淋巴结探查等技术日益成熟，让传统乳腺癌诊断流程的弊端也越来越明显，在2011版的乳腺癌诊治指南与规范中，将影像引导下的组织学活检列入了其中。诊断流程的优化概括为以下几个方面：

1.术前活检优于术中冰冻 1995年Eur J Surgical Oncology杂志中就指出冰冻组织学诊断只在少数情况下才有必要，对于可触及病变不应超过10%。

2.术前活检方式的选择 术前活检方式包括：针吸细胞学（FNAC）、空芯针活检、钢丝定位切开活检及切开活检。早在上世纪70 年代，乳腺病变FNAC检查已应用于临床，但FNAC 存在许多不足之处，2009第三届影像发现的乳腺癌国际共识会指出，具备空芯针微创活检条件时不应选择FNAC。常规的弹射式空芯针活检已成为临床可触及乳腺病变的标准微创活检方式，已经取代了FNAC。空芯针活检存在的不足包括：多次进针/出针增加患者痛苦和并发症的增加；目前国内供应的常规空芯针活检器械尚无法标记活检部位，影响随后保乳手术的定位。

目前欧洲及日本乳腺微创活检的使用率已超过90%。2009 第三届影像发现的乳腺癌国际共识会乳腺微创活检技术是影像发现乳腺异常诊断的金标准；真空辅助穿刺活检与常规空芯针活检相比，真空辅助乳腺微创活检具有以下优势：(1)可获得充足、连续组织标本，降低了乳腺病变诊断的低估率；(2)一次进针，减少了针道种植和上皮移位的可能性；(3)可在活检部位放置标记夹；(4)可完全切除较小的良性肿瘤。微创活检适用于所有的可触及和不可触及的4、5 级病变及伴有焦虑的3级病变需要进行微创活检。微创活检引导技术包括超声、钼靶及MRI。2010年Ann Intern Med杂志荟萃分析结果显示钼靶立体引导和超声引导空芯针活检与切开活检的准确性几乎相同，但并发症更低(<1%)。

提倡术前影像引导下行微创活检，不具备条件可行影像引导下钢丝定位手术活检。微创活检显示“高危”病变时，需切开活检。

3．前哨淋巴结活检术：前哨淋巴结活检（SLNB）是一种对腋窝准确分期的技术，具有以下优势：(1)可判定腋淋巴结状况；(2)替代常规的腋窝淋巴结清扫，其并发症显著降低；(3)SLN阴性患者，腋窝复发率低。