新生儿常见症状之呕吐

呕吐(vomiting)是新生儿期常见的症状之一。呕吐是由消化道及其他有关的一些脏器。器官借一系列复杂的神经反射来完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或增强时，就会产生呕吐。引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不尽相同，此种差异取决于新生儿的解剖、生理特点及其出生后内、外环境的急剧变化，也取决于胚胎期各脏器，尤其是前、中、后原肠分化和发育的状况。第四脑室下的呕吐中枢及其更高级的中枢受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激，或颅内压升高，均可引起呕吐。

新生儿胃容量较小，食管括约肌较松弛，胃呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育较差，肠道蠕动的神经调节功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能较差。由于上述各种解剖、生理及生后环境温度、营养摄取、代谢、排泄等的变化，使初生新生儿。尤其是早产儿很容易发生呕吐。而呕吐物易呛人气道而引起窒息和(或)吸人性肺炎，也易引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐还可以导致营养不良。

【病因和临床特点】 引起新生儿呕吐的原因复杂，临床分为内科疾病和外科疾病两大类。

1.与内科疾病有关的呕吐

(1)溢乳：不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列复杂的兴奋反射过程，不属于真正的呕吐。生后不久即可出现，大多数于喂乳后即有1～2口乳汁反流人口腔及口角边；少数在喂乳后稍久因改变体位而引起溢乳，可有乳凝块。溢乳的原因与食管的弹力组织及肌肉组织发育不全有关。一般情况良好，不影响生长发育。随着年龄的增长于生后6个月内消失。

(2)喂养不当：约占新生儿呕吐的1/4。主要是由于喂乳次数过于频繁、喂乳量过多、乳方多变或浓度不合适；乳头孔过大、过小、乳头下陷或乳头孔正对着小儿咽孔；牛乳太热或太凉；喂乳后即平卧或过多、过早地翻动小儿，均易引起呕吐。不是每次喂乳后均吐，吐量也不定，吐物为乳汁或乳凝块。改进喂养方法即可防止呕吐。

(3)胃粘膜受刺激

1)咽下综合征：约占新生儿呕吐的1/6。正常胎儿咽下略偏碱性的羊水，并无太大刺激。在分娩过程中，尤以有宫内窘迫时，吞人过多的羊水。污染的羊水或产道中的血液及粘液，可刺激胃粘膜引起呕吐。生后即吐，开乳后加重。为非喷射性呕吐。吐物多为泡沫样粘菠，含母血者则为咖啡色液体。多子生后l一2天内将吞人液体吐净后呕吐即消失。严重者用1％重碳酸钠洗胃1-2次即可痊愈。

2)胃内血液贮存或出血：新生儿出血症、应激性消化道溃疡及DIC等所引起的胃肠遭出血。均可引起新生儿呕吐。

3)药物副作用：新生儿用红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆和氯化钙等药物均可引起呕吐。一般于停药后即缓解。临产孕妇或乳母若应用洋地黄、依米丁等有催吐作用的药物，也可通过胎盘血行或乳汁引起新生儿呕吐。

4)按压腹部：尤以饱食后按压，极易引起呕吐。

(4)胃肠道功能失调

1)胃食管反流(贲门一食管松弛)：目前认识到本病在新生儿呕吐中占有愈来愈重要的位置。可能与食管肌肉神经发育不全有关，有时与食管裂孔疝并存，或合并反流性食管炎和(或)食管溃疡。常在小儿喂乳后平卧时引起溢乳或非喷射性呕吐，吐物为乳计，也可带有陈旧或新鲜血液。采取半卧位及右侧卧位即不吐，生后1～2个月可痊愈。

2)贲门失弛缓：呈间歇性吞咽困难，喂乳后即有乳计溢出。镪餐透视下贲门口狭窄，而食管扩张。若有食管痉挛，则钡剂不易进入食营，无蠕动渡。可试用阿托品等抗胆碱能药物治疗。症状随年龄增长而逐渐缓解。

3)幽门痉挛：多在生后一周内发病。呕吐呈喷射性。因幽门括约肌并非呈持续性痉挛，故呕吐呈间歇性，并非每次喂乳后均吐。吐物为乳汁，偶有少量乳凝块，但无胆汁。胃型及胃蠕动渡均较少见。触不到痉挛的幽门。对全身营养状况影响较小。用阿托品治疗或针嗣治疗有效。

4)胎粪性便秘：正常新生儿绝大多数在生后12～48小时排胎便。若生后数日内不排胎便或排便量过少。则可出现腹胀厦呕吐。吐物呈褐绿色或褐黄色粪便状物。腹壁见肠型及蠕动波，并可触及干硬的粪块。腹部立位x线平片可见2个以上液平面，也可见到胎粪颗粒阴影。肛查或生理盐水等灌肠使牯稠胎粪排出后，上述现象即消失。

5)新生儿便秘：某些新生儿经常3～5天或更长时间排便一次，甚至须用甘油通便才能排出。可有腹胀及呕吐，通便后症状即消失，隔3～5日又出现，多于满月后自行缓解。

(5)感染：以肠道感染最为多见。除口腔、食管霉菌感染外，常见为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌及粪链球菌等肠遭菌群感染。轮状病毒、冠状病毒及星状病毒等也可弓I起肠炎。呕吐为新生儿肠炎早期症状，吐物为胃内容物，也可有胆汁。随后出现腹褥，极易合并水、电解质紊乱。经治疗呕吐多先消失。持久吐胆汁或粪样物者需除外限局性腹膜炎。

肠道外感染引起的呕吐以上呼吸道感染、肺炎、脐炎、败血症、脑膜炎及泌尿道感染等最为多见。呕吐轻重不等，呕吐物无胆汁。感染被控制呕吐即消失。

(6)颅内压升高：除脑膜炎外，常见有颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病所致的颅内压升高。呕吐呈喷射性，吐物多为乳计或乳凝块，有时有咖啡色血性物，极少有胆汁。前囟门饱满、紧张为较晚期的颅压升高的症状，应注意有否颅缝增宽、裂开。多伴有其他神经系统症状和体征。用脱水剂降压后呕吐即消失。

(7)遗传代谢病：各种氨基酸代谢障碍如苯丙酮酸尿症、高氨血症、甘氨酸血症、瓜氨酸血症及缬鲺酸血症等，腺呕吐外常有惊厥和生长发育障碍，排泄物中有特殊的气味或颜色；各种糖代谢障碍如半乳糖血症、枫糖尿症等，除呕吐外，常有腹褥、黄疸、肝大或白内障。各种羟化酶缺陷所致的肾上腺性腺综合征，除呕吐外，腹泻、色素沉着、性征异常及低钠高钾性脱水也很常见，并可有肾上腺危象。小儿有对牛乳蛋白、豆类蛋白过敏而引起呕吐，停用后呕吐即停止。遗传代谢病都有遗传家谱可追索，虽然目前罕见报道，但随着分子生物医学的发展，随着诊断手段的提高，已愈来愈受到重视。

2.与外科疾病有关的呕吐主要是与胎儿原肠发育障碍有关的疾病，其他如急性腹膜炎、重症坏死性小肠结肠炎、急性阑尾炎、嵌顿疝、肠套叠等也可引起呕吐。

(1)与前原肠有关的疾病：因病变在十二指肠壶腹部总胆管人口以上，故吐物无胆汁为主要特征。

1)食管闭锁及食管气管瘘：有多种类型，但食管上端盲端型占90％，故大多数于生后第一次喂乳(或喂水)时就出现乳汁反溢现象，并出现突然发绀、呼吸困难、窒息及肺内湿罗音等吸人性肺炎的症状和体征。若乳汁稀薄而量少，可很快吸收，上述症状消失，但以后每次喂奶(水)时均出现类似的现象，且逐渐加重，小儿一般情况逐渐恶化。病史有羊水过多。因食管上段用锁，口腔内消化液及呼吸道的粘液积聚于口腔内并外溢至口周，类似螃蟹吐津状。下鼻饲管时，胃管受阻折返而由口腔或鼻腔返出，也为早期较特异的诊断依据。盲端的食管上段逐渐扩大呈半球状，在X光透视或平片摄影时，于气管两旁可显影，在胃管注入空气之瞬间尤为清晰；若留置胃管则可见到折返现象，可免去稀钡剂或碘油造影。扩大的食管上端盲端有时可容纳5～10ml的乳液，而导致诊断的延误。更多的患儿是在吸人性肺炎发生或加重后才来求诊或获得确诊，故手术存活率较低。

2)肥厚性幽门狭窄：男孩多见，男女之比为4：1，有遗传倾向。呕吐起始于生后第2周左右，较幽门痉挛略晚，呕吐进行性加重，伴脱水、营养不良。呕吐为喷射性，趾物为乳汁及乳凝块，呈酸臭味，无胆汁。每次喂乳后不久或喂乳过程中即吐。量多。随着呕吐的加重，常见到明显的胃型及顺、逆两个方向的胃蠕动渡。空腹时在幽门管相应的右上腹部(肋下腹直肌外侧)可摸到枣核大小较硬的肿块，为肥厚的幽门括约肌。本病较早地出现水、电解质紊乱和营养不良。稀钡餐检查可见胃扩大，胃排空时间延长，若见到鸟嘴状的幽门管人口及延长而狭窄的幽门管，即可确诊转外科手术。手术较简单而效果良好。

3)胃扭转：新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故易发生胃扭转而呕吐。呕吐轻重不等，多发生在生后24小时以后或更晚。呈喷射性呕吐或非喷射性呕吐，吐物为乳汁。钡餐造影可确诊，胃大弯位于胃小弯之上，有双胃泡双液面。可采用体位治疗或加用米粉等增稠奶糊喂养，一般于生后3～4个月可自愈。

4)膈疝：多为左侧的后侧孔疝，在新生儿期即出现症状者大多并发有同侧的肺发育不全。以生后不久即呈现发绀及呼吸困难为主要症状，常有严重低氧血症，合并PPHN，有网膜或腹膜后腹腔脏器进入胸腔的症状及体征。食管裂孔疝以呕吐或呕血为主要症状。稀钡餐造影即可确诊，需行外科手术疗法。

5)其他：如胃排空延迟、胃穿孔、环形血管畸形压迫食管等也可见到。

(2)与中原肠有关的疾病：上端起始于总胆管开口处以下，下端止于横结肠右2/3处，包括十二指肠、空肠、回肠、回盲部、阑尾及大部分结肠。此段肠腔的先天性疾病有肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、重复小肠、环形胰腺、胎粪性肠梗阻及胎粪性腹膜炎等疾病。共同表现有完全性或不完全性肠梗阻，有严重的呕吐、便秘、腹胀、肠型、蠕动渡、肠鸣音亢进及气过水声。高位性者生后不久即吐，吐物有绿色胆汁。也可有血液，肠型厦腹胀不明显，可排出少许胎便。低位性者则以便秘及腹胀为突出症状，呕吐出现较晚，常在生后3～7天开始，吐物为棕褐色粪便样物质，混有深暗绿色胆汁和(或)血液，肠型多，肠蠕动波及肠鸣音亢进均显著。当肠腔有血运障碍、供氧不足、渗出增加，有肠穿孔、腹膜炎或败血症，同时又合并麻痹性肠梗阻时，易误诊或漏诊。新生儿也可有嵌顿疝、肠套叠及阑尾炎，因为少见而易误诊。

(3)与后原肠有关的疾病

1)先天性巨结肠：男孩多见，由于肠壁副交感神经节发育障碍，使该段肠管呈痉挛性狭窄，而近端肠腔则扩张，肠蠕动不良，排便困难而呈现便秘及腹胀，生后不排胎便或仅排出少量胎便，几天后出现呕吐。肛查或灌肠后排出大量有恶臭的胎便及气体，腹胀即可缓解，但2～3天后又出现类似症状。钡剂灌肠即可确诊。

2)肛门及直肠闭锁或狭窄：新生儿出生时应常规做肛查，若发现有锁肛，则在生后3～6小时即可照腹部X光倒立侧位像。若直肠内已有气体，且气体离肛门皱襞较近，50px以下者为低位性膜性锁肛，外科处理较简单。高位性盲端距肛门2era以上，手术较复杂。两型均可合并各种瘘管。肛门直肠痉挛或狭窄也可引起呕吐，但甚为少见，需行钡灌肠检查。