指拨分离法在TEP入路及操作空间建立中应用的探讨

发表于《中华疝与腹壁外科杂志》2013年第一期

【摘要】目的:探讨指拨分离法在TEP术中入路及操作空间建立中的临床效果。方法:回顾性分析我科2010年7月至2012年3月行TEP患者78例，采用指拨分离法及侧入路置入trocar并超声刀建立术中入路及操作空间的方法。结果：手术均获成功，手术时间53±8.3min，无腹膜破裂及中转开腹，术后住院时间2.8±1.3d，随访6~19个月，无诉手术区疼痛、神经感觉异常、疝复发等并发症。结论：指拨分离法在TEP术中入路及操作空间建立中应用的临床效果较为理想，对于刚刚开展TEP的医疗机构，于腹直肌后鞘前实施该方法，能够建立安全，清晰的操作平面，更利于手术完成。

【关键词】腹股沟疝；腹腔镜；TEP

腹股沟疝是一个古老的疾病，自从19世纪后期Edoardo Bassini创立现代疝修补术后，一向认为是治疗该疾病的标准术式。自从腹腔镜技术应用到疝修补术以后，人们更加关注以微创的方法及更合理的解剖层次进行腹股沟疝修补术，而这些方法中TEP无疑是满足该条件的优选方法。我院作为国内开展腹腔镜技术较早的医疗机构，于90年开展该项术式并探索更合理的术式方法，本科室2010年7月至2012年3月间行全腹膜外补片植入修补术（Totally Extraperitoneal Prosthetic,TEP）共78例患者，取得较为满意效果，报告如下。

资料和方法

1.一般资料：本组共78例患者，男性67利，女性11例，年龄45~83岁，平均62±4.6岁。单侧腹股沟疝69例，双侧腹股沟疝9例，双侧疝患者均为男性，斜疝63例，直疝14例，股疝1例为女性。

2.方法

患者均采用气管内插管全麻，术前停留尿管以减轻膀胱张力，头低脚高呈20o，术者站于患者健侧。取脐下两公分延皮纹横切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，将腹直肌与其前后鞘钝性剥离，于腹直肌后鞘与腹直肌间行指拨分离法向下分离腹膜前间隙（Bogros间隙），对于身高较矮患者可触及耻骨结节和腹股沟韧带，向侧方钝性分离并确定操作Trocar放置点，置入10mm Trocar妥善固定后充入CO2并控制气腹压力在8~10mmHg，置入30o腹腔镜并在其直视下置入5mm操作Trocar，放入分离钳及超声刀继续分离腹膜外间隙，对于双侧疝者如有腹白线阻挡可稍予剪开暴露。对于疝囊处理原则与开放手术相同，即剥离小而无粘连疝囊，大而粘连者于疝囊颈部切开，近端结扎，远端旷置，骨骼化精索血管及输精管，显露Doom三角，置入Mesh网片10x15cm并平铺展开，保证内侧越过中线并完整覆盖肌耻骨孔斜疝、直疝、股疝各发生部位，双侧疝处理方法相同。通过操作孔Trocar放气，腹腔镜直视下观察补片无卷曲移位，后取出腔镜及Trocar，缝合腹直肌前鞘及皮肤切口。

结 果

所有患者均成功实施经腹腔镜全腹膜外补片植入修补术，无腹膜破裂及中转开腹，手术时间53±8.3min，无腹膜破裂及中转开腹，术中出血2~10ml，术后均无使用镇痛剂，阴囊气肿4例均自行缓解。术后住院时间2.8±1.3d，随访6~19个月，无诉手术区疼痛、神经感觉异常、疝复发等并发症。

讨 论

腹腔镜技术的发展，使越来越多的患者体会到了微创治疗的优势。腹腔镜疝修补术除可进行常规疝修补外其优势还表现同一切口可同时对双侧疝进行修补，对隐匿疝、复发疝优势更为明显[1]。对于已开展腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）的医疗机构来说，通常需经过从经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)到TEP的过程。TEP由于其补片位于腹横筋膜与壁层腹膜之间的腹膜外间隙，少了腹横筋膜前由于凹间韧带、精索内筋膜等结构限制，故其周边能够修补的部位范围更大故而效果更好，显然是更为理想的解剖部位[2]。对于腹腔镜TEP的镜下解剖结构已有详细的讲解[3]，而TEP术最重要的步骤即手术入路及操作层次空间建立的方法及过程相关文献较少提及.

1. TEP手术切口的建立

与我们常规腹腔镜手术建立开放性气腹多采用纵切口不同，TEP手术我们推荐采用脐下两公分横切口。因脐部是多层腹壁筋膜及肝圆韧带、脐尿管等结构交汇点致其解剖层次难以分辨，进入理想的层次难度较大。脐上入路会因脐部阻挡导致观察孔Trocar无法灵活移动而致观察范围受限，而选择横切口主要考虑利于手指分离手术入路以及更利于分辨脐部解剖层次。

2. TEP手术层次的选择

对于TEP手术入路层次的选择无外乎两个层次，即壁层腹膜与腹直肌后鞘层次以及腹直肌后鞘前层次。早期TEP探索时期我们也曾切开腹白线或腹直肌后鞘，选择壁层腹膜与腹直肌后鞘层次，但是这一层次非常容易分破腹膜而不得不转为TAPP。后期我们考虑利用人体自身的解剖优势即弓状线（arcuate line），因其位于脐下4-5cm以下，此位置腹横肌的腱膜和腹内斜肌腱膜的后层由腹直肌后鞘转至腹直肌前，合并构成腹直肌鞘的前层，故而弓状线以下缺乏腹直肌鞘的后层，而经过此路径又恰恰是我们需要进入的腹膜前间隙也就是行疝修补术的操作平面。由于腹直肌后鞘的承托作用，前肌后鞘的解剖结构更为清晰易辨，经此通路采用指拨分离法在术者手指的触摸下分离，可将建立手术空间时分破腹膜的机率降到最低，手术的层次更加清晰，操作更为简便，手术时间也明显缩短。

由于TEP手术操作所需要的是人为建立起来的空间，所以建立空间过程中有学者主张采用球囊扩张[4]或者金属分离棒等器械。然而球囊扩张缺乏方向性，分离棒缺乏钝性易刺穿腹膜造成手术空间建立失败。我们推荐指拨分离法，术者应用食指分离手术入路与操作空间，确保了术者的手指触感，这对外科医生来说非常重要。弓状线位于脐下5cm左右，与脐下2cm切口相距3cm，故食指可很容易在触及弓状线之后即触及柔软的壁层腹膜前脂肪，此后可继续向下呈扇形钝性分离腹膜前间隙，需注意动作轻柔，避免分破腹膜。尽管切口至腹股沟韧带距离因患者身材而异，此分离方法仍能够建立较为充分的手术操作空间。分离出操作空间后置入Trocar作为观察孔并充气，由于腹膜外间隙的建立是人为剥离基础上的，所以只要空间建立的理想并不需要较高的气腹压力。同时，由于此空间缺乏膜结构保护，对CO2吸收能力更强。我们降低气腹压力，维持气压保持8~10mmHg,减少CO2在腹壁内蓄积而出现的心率减慢和血压升高和对呼吸及酸碱平衡的影响[5]。如指拨分离空间仍不足，可结合超声刀器械继续剥离，直到达到手术所需要的充分空间。

3. Trocar位置的选择

TEP手术选择适当的手术入路确保正确进入腹膜前间隙，操作Trocar位置的放置同样对整个术中操作起到重大作用。有学者介绍正中入路法，即在脐与耻骨联合连线上下三分之一各置一个Trocar进行操作，其特点为Trocar在腹白线处腔镜直视下进入空间，安全出血较少，对单侧疝修补操作较为有利[6]。此种方法接近操作区域的同时也因两个操作孔距离过近，会使活动范围受到局限而不利于操作。我们推荐采用双侧入路法，即在操作空间建立时实施指拨分离过程中同时注意向脐水平双侧腹直肌鞘膜外缘分离间隙，以指尖位体表投影位作为双Trocar置入的切口点，在此位置经腹腔镜直视下置入5mm操作Trocar同样可以保证置入过程的安全性，同时双侧入路法更符合力学原理，扩大了操作器械的活动范围，减少了Trocar间碰撞，如操作过程中有腹白线阻挡可稍予剪开暴露，特别是对于双侧疝的患者进行操作更为有利。

目前，腹腔镜疝修补术主要方法即TAPP与TEP，关于二者诸多方面对比研究的文章较多，并认为两种术式在血肿、住院天数、恢复正常活动及复发率方面无明显统计学差异[7]。TAPP因进入腹腔，打开腹膜，对腹腔造成干扰，对于进行LIHR学习初期或者建立TEP入路空间不慎分破腹膜的时作为一个很好的补充仍将长时间与TEP共同存在。而TEP在临床中应用的效果更优于TAPP[8]，其术式合理性更受到广泛的认同。我们推荐指拨分离法在TEP术中入路及操作空间建立中应用的临床效果较为理想，术者在手指的触摸下分离手术空间，保证了术者的触感，操作更为简便，使分破腹膜的机率降到最低，手术的层次更加清晰。对于刚刚开展TEP的医生及基层医疗机构，清楚理解并于腹直肌后鞘前实施该方法，能够建立安全，清晰的操作平面，更利于手术完成，对TEP的发展推广更为有利。随着腹腔镜TEP规范操作的不断发展，相信在不远的将来TEP能够如腹腔镜胆囊切除术之于传统胆囊切除术一样，成为腹股沟疝修补术的金标准。

参考文献：

[1]Singhal T，Balakrishnan S，Paix A，et a1．Early experience with

laparoscopic inguinal hernia repair in a district General National

Health Services Hospital．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，

2005．15：285-289．

[2]李青峰,谢锷,侯东生 等.小切口开放式无张力腹股沟疝修补术.广州医学院学报. 2009,37(2):76-77.

[3]李建文,郑民华.腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖要点.腹腔镜外科杂志.

2009,14(7):490-494.

[4]Kumar S.A new balloon dissector for totally extra-peritoneal hernia repair.J mini access Surg，2009，5（1）：22-24.

[5]毛志海;李健文;王明亮等.完全腹膜外疝修补(TEP)手术腹膜前CO2充气对人体的影响.

中华疝和腹壁外科杂志.2008,2(3):275-278.

[6]戴虹，陈学敏，孙晗 等.前正中入路完全腹膜外腹腔镜下疝修补术疗效观察.中国现代医药杂志2012,14(5):95-96.

[7]K.MoComack,B.L.Wake,C.Fraser,et a1.Trans-abdominal pre-peritoneal(

TAPP)versus totally extra-peritoneal(TEP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair：a systematic review．Hernia,2005,9:109-114．

[8]Asuri K,Misra,Virinder K B,et al.Laparoscopic inguinal hernia repair: trans-abdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extra-peritoneal (TEP) approach: a prospective randomized controlled trial.Surgical Endoscopy.2012.3:639-649.