关于咯血治疗的几个问题

咯血的定义
咯血的常见病因
咯血的分类
常见咯血疾病的临床表现
咯血的诊断与鉴别诊断
治疗和抢救 尤其大咯血或窒息必须及时有效抢救
咯血并发症及其处理
咯血的定义
咯血是指咽喉以下呼吸道出血经口腔咯出。根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。出血的部位多局限于支气管和肺。
咯血的常见的原因
（1）肺源性疾病，如肺结核、肺炎、肺 脓肿、肺囊肿（先天性或后天性）、恶性肿瘤等等；
（2）支气管疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌（原发性肺癌）、良性支气管肿 瘤、支气管异物等等；
（3）心、肺血管疾病，如肺淤血（慢性心功能不全、二尖瓣狭窄）、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症等等；
（4）全身性疾病和其 他原因，如急性传染病、血液病（如血小板减少性紫癜、白血病等）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）、系统性血管炎（韦格纳肉芽 肿、显微镜下血管炎等）等等。
目前认为有100种以上的疾病可以引起咯血，而主要原因在于呼吸系统疾病。
国内咯血的常见病因
肺结核：52.9%
支气管扩张症22.7%
肺癌6.6%
肺炎3.1%
咯血的分类
小量咯血：即每日咯血量在100ml之间
中量咯血：每日咯血量在100~500ml之间
大量咯血：每日咯血量600ml以上，或一次性咯血超过100ml，在12小时内出血量达到500ml以上。
常见咯血性疾病的临床表现
肺结核咯血
一般为中，小量，常常持续数日。大咯血常发生于继发性支气管扩张症或者结核性空洞病灶。由于空洞内肉芽组织较多，微血管丰富，干酪坏死组织脱落，微血管损失破裂而出血，或因结核性空洞内动脉破裂而发生大咯血。
支气管扩张症
由于感染时支气管内肉芽组织充血及损伤小血管而引起咯血。咯血常伴有脓痰。
干性支气管扩张症以反复咯血为主要表现，而无支气管感染象征。
支扩大咯血主要来自支气管动脉出血，压力高，动脉收缩力也强，所以出血量多，止血也快。但是经常复发。
慢性化脓性炎症破坏支气管壁的血管弹性纤维，可以形成假性血管瘤，容易破裂出血。
支气管癌
多见于40岁以上。
癌瘤表面侵蚀，一般为血痰或者小量咯血，大咯血罕见。
转移性肺癌在少数情况下，肿瘤侵蚀支气管树而发生咯血。
其他疾病
支气管结石：咳出“石块”或钙化物病史，是诊断结石咯血的重要线索。约30%可发生出血。
肺脓肿：咯血伴有大量脓性痰。
阿米巴肺脓肿咯血：棕褐色血性或粘液痰。
肺血管病：肺淤血，肺栓塞，肺动脉高压，肺动静脉瘘。
还有肺出血型钩端螺旋体病，结缔组织病（如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，白塞病等），出血性疾病，特发性咯血。
诊断与鉴别诊断
1确定出血的部位：注意鼻，咽和口腔出血造成咯血的假象。咯血往往有比较剧烈 的呛咳或阵咳。另外要注意与呕血的区别。
（1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。 (2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。 (3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。 (4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。 (5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。 (6)血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。 (7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。

诊断与鉴别诊断
2病因诊断
3实验室检查
（1）X线检查咯血病者，除紧急大咯血不宜搬动者外，最好摄正侧位胸片，以确定病变部位，范围和性质。CT可发现胸片所不能发现的肺和支气管病变。
（2）纤维支气管镜检查：有助于确定出血部位和病灶性质，特别是仅限于气道内的肿瘤，肉芽肿，溃疡等出血病变。
（3）痰液检查，找结核杆菌，癌细胞，虫卵。
(4)血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等.
大咯血-鉴别
对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能；有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
1一般处理
（1）卧床休息：大咯血病人应绝对卧床休息，不宜随便搬动或往外地医院运送，途中可因颠簸加重咯血，甚至中途死亡。卧床一般取侧卧位。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。
（2）镇静：若无呼吸功能不全或全身衰弱，可选用地西泮2.5mg，PO,TID.
(3)镇咳：对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因15～30mg，口服，3次 /d 。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
2止血药物应用：
（1）垂体后叶素：临床上应用的止血药很多，但是能够迅速而有效止血的药物首选垂体后叶素。该药有降低肺动静脉压力，减少肺内血流量，有利于肺血管破裂处止血，适用于大咯血或反复中量咯血者。具体用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min注毕)；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液 250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意 减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患 者，均应慎用或不用。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
（2）血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔 压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造 成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。 常用的有酚妥拉明, .普鲁卡因 .
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
(3)阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯 及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。 还有用云南白药联合阿托品治疗也有一定疗效。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
（4）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如： A.氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸 (EACA)6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d；或氨甲苯酸(PAMBA)0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml中，缓慢静 注，2次/d，或氨甲苯酸(PAMBA)0.2g+5%葡萄糖液250ml中，静滴，1～2次/d。 B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力， 减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄 糖液500ml，静滴，1次/d。
C.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效 果可保持2～3天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每 天用量1.0～2.0KU，儿童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其功效下降。 此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血)；参与凝血酶原 合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助 治疗药物。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
另外还有糖皮质激素的应用。可以用于肺结核顽固性咯血，经一般治疗和其他药物治疗无效者。要在积极抗结核治疗的同时加用醋酸泼尼松，10mg po,tid,1~2周。疗效与皮质激素具有抗炎，抗过敏，抗毒素，稳定细胞膜等有关，从而减轻局部炎症。激素可能引起肺结核病灶播散及其他并发症，宜严格选用。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
3.纤支镜的应用：A局部用药.通过纤维支气管镜将(1∶20000)肾上腺素溶液1～2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5～10ml滴注到出 血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用，止血效果肯定 。B气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty4Fr气 囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。 C激光-纤支镜止血：将石英导光纤维经纤支镜插入，对管壁上出血病灶作Nd-YAG激光治疗(30~40,0.6~1.0s)，起凝血止血作用。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
4.选择性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓 塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当 患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查，常能帮助明确大咯血的原因及 出血部位，从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术创造条件。一旦出血部位明确以后，即可采用吸收性明胶海绵(明胶海绵)、氧化纤维素、聚氨基甲酸 乙酯或无水酒精等栓塞材料，将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后，出血仍持续存在，需考虑到肺动脉出血的可能。 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查，一旦明确病变存在，主张同时做相应的肺动脉栓塞。支气 管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定，一般文献报道有效率可达80%左右。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
5放射治疗：有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可 能有效。推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏 死，造成血管栓塞和闭锁，起到止血效果。
6其他对症治疗：A输血，少量多次输新鲜200～300ml，补充血容量同时，有促进止血作用。B人工气腹，适用于反复大咯血，尤以病变在两肺中，下肺野疗效更为显著。若肺纤维化硬变则疗效较差。首次注气量为1000～1500ml，必要时可隔1～2日重复注气一次。
治疗和抢救 大咯血或窒息必须及时有效抢救
7.手术治疗：绝大部分大咯血病人，经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患 者，应考虑外科手术治疗。
咯血并发症及其处理
1窒息：①尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。助手轻托病人的头 中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气 管内吸出积血。 ②吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。 ③迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根 据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充 血容量。 ④绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。 ⑤加强生命体征 监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度 等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。
咯血并发症及其处理
2失血性休克：若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行 抢救。 3吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物 治疗。
4肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度， 妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物 。