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【一文掌握】多囊卵巢综合征

发表者:张德普 人已读


一、PCOS的诊断山东省肿瘤医院宫颈宫体肿瘤科张德普


成人PCOS的诊断


目前存在的三个诊断标准分别是 NIH(美国国立卫生研究院)标准、公认的 Rotterdam 标准和雄激素过多和 PCOS 委员会标准。上述三种标准均是雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢的不同组合。


NIH 标准规定该疾病应该有雄激素过多症和排卵功能障碍临床表现;Rotterdam 标准规定该疾病应该存在排卵功能障碍、雄激素过多症的临床或生化体征和多囊卵巢这三种症状中的 2 种(或以上)特征;雄激素过多和 PCOS 委员会标准规定该疾病应该存在雄激素过多症+排卵功能障碍或多囊卵巢。


如果符合以下三个条件中的两个可诊断多囊卵巢综合(PCOS):雄激素过多,排卵功能障碍或多囊样卵巢(PCO)(表1和表2),但需排除与PCOS临床特征相似的其他病因。在所有女性人群中,这些其他病因包括:甲状腺疾病、高催乳素血症和非典型先天性肾上腺皮质增生(由于21-羟化酶缺乏,测定血清17-羟孕酮[17-OHP]水平来诊断)(表3)。在诊治闭经和较严重表型的女性时,我们建议更全面的评价以排除其他原因(表4)


青少年PCOS的诊断


在月经稀发持续存在的情况下,具有雄激素增多症的临床和/或生化表现(排除其他高雄的疾病后)可诊断青少年PCOS。无排卵症状和多囊样卵巢的形态学改变不足以诊断青少年PCOS,因为他们可能是生殖成熟过程中的常见表现。


表1.成人多囊卵巢综合征诊断标准概要

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建议使用鹿特丹标准诊断PCOS,承认三个标准中的任一标准均有局限(表2)。所有的标准要求排除导致相同症状或体征的其他诊断(在表3中列出)。


所有的分类系统中均包括临床或生化雄激素增多症这一标准。如果临床雄激素增多症以男性化为表现,则不需进行血清雄激素检测来诊断。类似地,当患者具有雄激素增多症的体征和排卵功能障碍时,也不需进行卵巢超声检查。


表2 PCOS主要特征的诊断效力和局限——改编自美国国立卫生研究院循证方法论研讨会

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表3,所有女性在作出多囊卵巢综合征的诊断前需排除的其他诊断

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表4.依据女性的临床表现要考虑排除的诊断

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缩写:DHEAS,硫酸脱氢表雄酮; HA,下丘脑性闭经; hCG,人绒毛膜促性腺激素; MRI,磁共振成像。


此外,还有一些非常罕见的高雄激素性慢性无排卵的原因未列入本表,因为他们太罕见了,但在有合适病史的患者中应考虑这些病因。这些病因包括其他形式的先天性肾上腺皮质增生(如11β羟化酶缺乏症,3β羟类固醇脱氢酶),肾上腺皮质类固醇代谢或活动相关的先天性紊乱(例如,显性/可的松还原酶缺乏,显性脱氢表雄酮磺基转移酶缺乏症,糖皮质激素抵抗),男性化先天性肾上腺皮质增生症,极度IR综合征、药物、波尔图肝分流和性发育障碍。


二、PCOS相关问题和评价


皮肤表现


我们推荐体格检查时应记录PCOS的皮肤表现:终毛生长情况、痤疮、脱发、黑棘皮病和皮赘。


多毛症体现在体毛男性化,使用 Ferriman-Gallwey 评分标准(如下图)对患者进行体毛定量,得分 ≧8 的患者考虑为多毛症。Ferriman-Gallwey 评分采用对全身 9 个部位进行评分,每个部位 0~4 分,9 个部位得分综合大于等于 8 为多毛症。

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Ferriman-Gallwey 评分标准,通过对女性 9 个部位分别平分,每个部位根据毛发的范围 0~4 分(该图来源于 Assessment, diagnosis and treatment of a patient with hirsutism,Bulent O Yildiz)。



不育症


PCOS女性无排卵和不育的风险增加;不存在无排卵的情况下,不孕不育的风险不确定。对于所有试图生育的PCOS患者,推荐使用月经史来筛查排卵状态。


推荐女方患有PCOS的夫妻应排除无排卵以外的不孕不育的原因。


尽管 PCOS 患者的生育能力低下,但是在无辅助生殖条件下,妊娠是普遍的,因此医生应该告知患者如果无生育要求应像正常女性一下采取避孕措施。一项研究表明 PCOS 患者自然受孕生育率达 73.6%,与正常女性无明显差别,甚至 86.7% 的 PCOS 患者至少生育一个子女,与正常女性亦无统计学差异。


妊娠并发症


由于PCOS女性因肥胖而加重的妊娠并发症的风险增加(妊娠糖尿病、早产、先兆子痫),推荐孕前评估体质指数(BMI),血压和口服葡萄糖耐量试验。


胎儿起源


宫内因素对PCOS发生的影响尚无定论。没有特异的干预措施来预防PCOS患者的后代发生PCOS。


子宫内膜癌


PCOS女性具有子宫内膜癌发生相关的多个高危因素,包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和异常子宫出血。但是不建议常规采用超声筛查PCOS妇女的子宫内膜厚度。


肥胖


肥胖增加,尤其是腹部肥胖与高雄激素血症和代谢风险增加相关(见心血管疾病预防指南,参考文献2)。因此,推荐通过体重指数的计算和腰围的测量来筛查PCOS青少年和妇女的肥胖症。


抑郁症


建议通过病史筛查PCOS妇女和青少年的抑郁和焦虑,如果确诊则提供适当的转诊和/或治疗。


睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)


建议对超重/肥胖的PCOS青少年和妇女提示OSA的症状进行筛查,在识别症状后,使用多导睡眠监测进行确诊。如果确诊OSA,患者应转诊至提供适当治疗的机构。


非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)


建议应意识到NAFLD和NASH的可能性,但不推荐进行常规筛查。


II型糖尿病(T2DM)


推荐对患有PCOS的青少年和成人女性使用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(使用75克口服葡萄糖负荷试验测定空腹和2小时血糖水平)来筛查糖耐量受损(IGT)和2型糖尿病,因为他们是这些异常状态的高风险人群。如果患者不能或不愿完成OGTT,可考虑进行血红蛋白A1c(糖化血红蛋白,HgbA1c)检测。建议每3-5年进行重复筛查,如果出现如中央肥胖,大幅体重增加,和/或糖尿病症状发展等诸如此类的临床表现则应进行更频繁的重复筛查。


心血管疾病风险


我们推荐患有PCOS的青少年和妇女应进行以下心血管疾病危险因素(表5)的筛查:早发心血管疾病家族史、吸烟、IGT/2型糖尿病、高血压、血脂异常、OSA、肥胖(特别是腹部脂肪增加)

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高雄激素和多囊卵巢综合征学会以循证医学研究为基础得出以下结论:PCOS女性根据上表所示标准分层为有心血管疾病风险和心血管疾病高风险。


三、治疗


治疗方式主要取决于患者优先选择、治疗的风险和效果、患者是否想生育。治疗的目标主要是控制 PCOS 患者的多毛症、不规则的月经周期和生育。


激素类避孕药(HCs)


推荐HCs(如口服避孕药,贴片或阴道环)作为PCOS月经异常和多毛/痤疮的一线治疗


推荐通过已建立标准(见表6)来筛选HC使用禁忌。对于PCOS女性,不认为任何一种HC组分强于另一种。


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此表表明了推荐使用HCs的情况。4种可能的推荐组成从支持使用避孕药的条件1至禁止使用避孕药的条件4的推荐谱。(引自:US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1– 86 (3), with permission. ? Centers for Disease Control and Prevention.)


运动在生活方式治疗中的作用


建议对超重和肥胖的多囊卵巢综合征患者使用运动疗法。虽然没有PCOS运动疗法的大型随机试验,但是在普通人群中,运动疗法单独使用或与饮食干预相结合均能减轻体重并减少心血管危险因素和糖尿病的风险。


减轻体重在生活方式治疗中的作用


建议超重或肥胖的PCOS青青春女孩和妇女的减重策略以热量限制饮食开始(没有证据表明某种饮食类型更有优势)。减轻体重可能对生殖和代谢功能失调有利。减轻体重可能不足以作为体重正常的PCOS妇女的治疗方式。体重减轻仅能使 5%~10% 的患者降低其心脏代谢异常风险、雄激素水平和改善月经周期和更易受孕。


二甲双胍的使用


二甲双胍可降低 PCOS 患者高胰岛素血症和更低的血清睾酮水平大 20%~25%。然而其对多毛症效果不明显。有研究表明二甲双胍可改善卵巢排卵功能,Meta 分析临床随机对照研究显示其可增加 PCOS 患者受孕率但不增加活胎率,因此


不建议二甲双胍作为皮肤症状、预防妊娠并发症、治疗肥胖的一线治疗。


推荐患有2型糖尿病或IGT的PCOS患者在生活方式调整失败后使用二甲双胍。对于不能耐受HCs的月经异常的PCOS患者,我们建议二甲双胍作为二线治疗。


不育症的治疗


推荐克罗米芬(或类似雌激素调节剂,如来曲唑)作为PCOS患者无排卵性不育的一线治疗。


建议使用二甲双胍作为佐剂治疗不育以预防PCOS患者在接受体外受精(IVF)时发生卵巢过度刺激刺激综合征(OHSS)。


其他药物的使用


不建议使用胰岛素增敏剂,如肌醇(由于缺乏益处)或噻唑烷二酮(出于安全问题的考虑)治疗PCOS。


建议在更多研究证明了良好的风险收益比之前,不使用他汀类药物治疗PCOS的高雄激素血症和无排卵。但是,我们建议具有他汀类药物现有治疗指征的PCOS妇女使用他汀类药物治疗。




青春期PCOS 

青春期 PCOS 的主要病理生理特征与青春期生理变化有相似之处。

1. 青春期生理性雄激素分泌增多及高雄激素血症;

2. 青春期胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症;

3. 月经初潮后 1~3 年多是无排卵周期;青春期卵巢形态的改变:

4. 正常青春期少女超声常可见到卵巢多囊样变,但小卵泡数目不如多囊卵巢综合征多,无卵巢间质回声增强及体积增大,随着日后排卵的发生,小卵泡会日渐减少;

5. 青春期 LH 分泌量渐增加,醒睡差异逐渐消失,使 LH/FSH 比值由<1 转变为>1。


因为上述青春期的特征与 PCOS 的临床表现非常相似,与 PCOS 的诊断标准有交叉,直接套用成人的诊断标准可能造成过度诊断和治疗,给患者和家属增加过度的担忧。



青春期 PCOS 的诊断和筛查

1. 目前针对青春期 PCOS 的诊断缺乏国际权威性的共识。

2. 指南中指出:对于青春期女性,诊断应基于临床和(或)生化高雄激素表现及持续性稀发月经,并除外其他原因导致的高雄激素表现。

青春期痤疮可为暂时性,故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据。

青春期多毛相对成人来说出现缓慢,亦不严重,但相比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症。

雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。

在鹿特丹标准中,卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断,经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变,但前者在青春期女性的实施中存在伦理问题,加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段,因此指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期 PCOS 的依据。

青春期 PCOS 对生殖健康的影响

青春期发病的 PCOS 患者,功血(AUB-O)的发生比一般人群高 2.5 倍, 发生 2 型糖尿病比非 PCOS 者高 5~10 倍,发生心血管疾病比非 PCOS 者高 3 倍,缺血性心脏病和心肌梗死发生率升高 7.4 倍,卵巢癌发生率高 2.5 倍,其高血压、子宫内膜癌、不孕症的发生均升高,子痫的发病率升高 3~5 倍。大约 1/3 的 PCOS 女性妊娠可发生自发流产,或妊娠持续但伴随着妊娠期糖尿病、先兆子痫、早产、巨大胎儿和死产的可能性增加。

治疗策略

对于青春期 PCOS,治疗的原则除不需要促排卵外,其他治疗同成人。

2013 年美国 PCOS 的诊疗指南:由于 PCOS 表现的临床多样性,易合并以下情况存在,如肥胖、不孕、早产、先兆子痫、子宫内膜癌、抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪肝、糖耐量异常、妊娠糖尿病、2 型糖尿病、心血管疾病等。因此,在诊疗中应注意筛查是否合并以上疾病并相应调整治疗方案。

对于超重和肥胖的 PCOS 患者,指南建议生活方式调整,包括饮食控制和增加运动,以减轻体重,从而减少心血管疾病和糖尿病风险。必要时可以选择药物或手术减重,可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常,但目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。

研究表明,减轻体重的 7%~12%,可以减少中心性分布的脂肪,提高胰岛素敏感性,改善糖耐量,同时抑制了卵巢雄激素的产生,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状,80% 患者的月经周期得到改善,并恢复自发排卵,降低体重至正常范围,可以降低糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病的发生风险。

1. 生活方式的调整

(1)坚持长期有效的体育运动:通过规律的体育锻炼,每周至少 5 次 30 min/d 的有氧运动,达到减轻体重、降低体脂的效果,体重的降低可有效改善内分泌和代谢紊乱,尤其对于有代谢异常高危因素的患者更为有效。

(2)采取合理的饮食控制:限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。

(3)改变不良的生活习惯:规律的作息时间,避免熬夜,并减少咖啡因、烟酒的摄入。减轻心理压力,争取医生、家庭和患者之间的支持和鼓励。

(4)必要时请营养学家对患者体重、目前的饮食和运动模式进行干预。

2. 控制月经周期

(1)口服避孕药

2013 年美国 PCOS 的诊疗指南对于月经紊乱及多毛痤疮的 PCOS 患者推荐首选口服避孕药治疗,利用孕激素抑制 LH 水平及卵巢分泌雄激素,同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平,从而降低游活性离睾酮含量。

常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第 5 天开始服用,每日 1 片,连续服用 21 天,停药约 5 天开始撤退性出血,撤退性出血第 5 天或者停药 7 天后重复启用,至少 3~6 个月,可重复使用。

对于青春期女性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意,服药前需排除口服避孕药的禁忌证。例如超过 160/100 mmHg(1 mmHg = 0.133kPa)的高血压,病程超过 20 年的糖尿病,有神经病变、视网膜病变或肾脏病变,抽烟超过每天 15 支等。

对于青少年 PCOS 的治疗,本指南建议首选口服避孕药,对于尚未月经初潮,但对有临床或生化高雄激素血症,且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出 Tanner 四级水平)的女孩来说,推荐使用口服避孕药。

(2)孕激素

对于无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现,且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗,以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态,常用的孕激素有醋酸甲羟孕酮、黄体酮(琪宁)、地屈孕酮(达芙通)等。

常规用法是在月经周期后半期黄体酮 200 mg/d,或地屈孕酮 10~20 mg/d,每月 10 天,至少每两个月撤退性出血 1 次;撤退性出血也可以肌内注射黄体酮 5~7d,如长期应用仍需肌内注射 10d 以上,才能保护子宫内膜。

(3)高雄激素血症的治疗

各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗,以复方醋酸环丙孕酮(达英-35)为首选,其可通过抑制下丘脑-垂体 LH 分泌,而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常,治疗痤疮需要 3 个月,多毛需治疗 6 个月。停药后可复发。对于口服避孕药不能改善的多毛症,可选择螺内酯治疗。

3. 二甲双胍

2010 年 ESHRE/ASRM 提出二甲双胍只能在 PCOS 合并 IGT 时使用,目前人们对二甲双胍在 PCOS 治疗中的认识已经大为扩展,二甲双胍不仅有利于控制血糖,还能增加机体组织对胰岛素的敏感性,改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因素,并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。

本指南对于二甲双胍的定位是辅助用药,用于预防 PCOS 患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。对于合并 IGT 或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的 PCOS 患者,建议加用二甲双胍。若患者不能服用 口服避孕药或对其不耐受,可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。

二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应,如腹胀、恶心、呕吐及腹泻,这些症状为剂量依赖性的,2~3 周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用可能是肾功能损害和乳酸性酸中毒,须定期复查肾功能。

总结

1. PCOS 是影响女性一生健康的疾病,初潮 2 年后仍无规律排卵月经应高度警惕 PCOS 的发生。对青春期 PCOS 的诊断缺乏共识,青春期 PCOS 的诊断和治疗需要慎之又慎,谨防过度和不当。

2.PCOS 既有近忧——无排卵在疾病早期主要引起月经异常和子宫内膜病变,包括月经稀发或闭经、月经周期紊乱等;也有远患——在疾病后期可发生 2 型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征(metabolic syndrome,MS),并与子宫内膜病变互相影响,形成恶性循环。

3. 对于青春期 PCOS,无排卵也是其主要的病理生理环节。治疗的原则除不需要促排卵外,其他治疗同成人。在疾病的早期阶段治疗重点是调整月经周期,预防无排卵导致的子宫内膜病变,同时需要注意对患者进行糖脂代谢异常的筛查和规范治疗。在疾病后期,治疗重点是治疗糖脂代谢异常,预防糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等远期并发症。

4.PCOS 青少年和成年女性应常规行 OGTT 检查。对于存在痤疮、多毛及无排卵的相关症状或有避孕治疗需求者,指南建议激素类避孕药作为 PCOS 青少年患者的一线治疗;二甲双胍适用于代谢紊乱和 (或)血糖水平异常的患者。

5. 除了药物治疗,健康的生活方式和体重的控制是 PCOS 患者最重要的基础治疗,不容忽视。

6. 对青春期有 PCOS 高风险倾向的女孩,推荐的治疗主要还是适当的减轻体重和生活方式调整。





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发表于:2017-09-02 20:38

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