腹股沟疝手术方式

腹股沟疝是最常见的腹外疝，约占腹外疝的90%-95%，是外科最常见的疾病之一。但由于腹股沟区的解剖既精细又复杂，而且在外科临床上腹股沟疝手术通常被认为是最基本的手术，手术方式多种多样，尽管其总体疗效尚称满意，但腹股沟疝修补的术后复发和并发症仍存在问题，故而对腹股沟疝修补术一直是争论的热点话题。

随着16 世纪现代解剖学理论的建立,腹股沟区的解剖理论也日趋完善。Henri Fruchaud关于腹股沟区的解剖理论是目前腹股沟疝外科手术的基石:腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜,而缺乏横纹肌纤维的支持。腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。无横纹肌支持以及精索和血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。耻骨肌孔(即Fruchaud 孔) 是深层的薄弱区,该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此,腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。北京朝阳医院疝和腹壁外科王明刚

自1887 年Bassini首创疝修补术以来,至今已有百余年历史,其间各种术式先后创立。加强腹股沟前壁的方法常用的为 Furguson法,加强腹股沟后壁的方法有Bassini法,Halstecl法, Mcvay法,Shoudie法等,其中,除Shoudie法外,其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。(1)未从根本入手,即未修复腹横筋膜。 (2)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。(3)将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合、张力很大,不符合外科手术的原则。 (4)在缝合联合肌腱时,多数(95%以上)找不到联合肌腱,而把腹内斜肌与腱膜缝在一起，并且联合肌腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。（5）修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。Shoudie 法虽然是修补腹横筋膜的一种方法,手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双层加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可谓确实可靠。但只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人,而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端,而产生了新的修复方法——无张力疝修补术。

1989年Lichtenstein首先提出“无张力疝修补手术(the tension-free her nioplasty)”的概念。他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能再不会扰乱正常的解剖和没有缝合线张力”。他又指出：“这种技术是简单的、快速的，几乎无痛并且有效，不必限制体力活动”。

根据Lichtenstein的观点，无张力疝修补手术主要包含两点：人工补片的使用和手术方法的选择。手术中植入人体的材料最好要符合八点要求，这是指：植入物在 组织液中不引起物理变化，无化学活性，不引起炎症和异物反应，无致癌性，不引起过敏和 致高敏，能耐受机械疲劳，能按需要进行裁剪，可消毒。此外，由于疝解剖部位的特殊性， 疝修补片还应有较强的张力强度、抗感染能力、宿主细胞与补片的亲合能力及补片的柔软和 敷贴性。符合上述要求，而且目前在世界上广泛使用于疝补片的生物材料有：聚酯补片(pol yester mesh)，聚丙烯补片(polypropylene mesh)，膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)等等。

无张力疝修补术的开展可以分成开放手术和腹腔镜手术两大类。开放式无张力腹股沟疝修补手术包括平片修补手术即Lichtenstein手术，巨大补片加强内 脏囊手术即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手术或STOPPA手术 和疝环充填式无张力修补手术即plug mesh hernia repai。

Lichtenstein手术 (平片修补手术) 1993年Lichtenstein报道对3125例成人原发性腹股沟疝使用平片修补手术后仅出现4例复发 ，其手术要点是：把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来，其宽度 要能容下6～8cm的补片。这种补片能覆盖腹内斜肌并能超过Hesselbach三角上缘2～3cm。补 片 的内侧端应是圆形，这与腹股沟管内侧角的形状一致。精索往上牵引后，以不吸收的单丝缝 线做连续缝合把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5～2.0cm的耻骨面的腱膜组织上。这是极重 要的修补操作，因为若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上。补片的下 缘就以此线与腹股沟韧带的光面做连续缝合，至内环的侧方。补片的上侧叶缘与其下的腹内 斜肌或腹横肌腱膜用可吸收线做间断缝合。此步操作中把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重 要，当牵开的拉钩一放松，此补片就被扣在原位。这一术式操作相对简单，手术疗效满意，是目前全球应用最多的无张力疝修补术。

疝环充填式无张力修补手术 即plug mesh hernia repair。Robbins和Rutkow仍然把V型网片的外瓣固定在腹横筋膜 上，在腹横筋膜较薄时也是这样做 ，因为他们认为聚丙稀的网片可以诱导组织增殖于单丝编织的网孔间隙中，依此产生的疤痕 有足够的强度来固定网片。但他们很强调缝线，用可吸收的单丝合成线为宜，如果缝线不当 ，可形成窦道而需引流或去除缝线。而丝线组织反应性较强，易感染，缝线强度的衰减不符 合疝修补的要求。但是芝加哥的Millican在1999年小结他的近400例的手术后认为，疝 环充填 物即V型网片应完全置入疝环内，此时在疝环的中心仅可以看见网片的内瓣。对斜疝应将此 内 瓣缝合固定在周围的腱膜组织上；对直疝则固定内瓣于耻骨结节、腹股沟韧带和腹横 肌腱弓上。这是由于他对手术后一年的病例做了超声检查后发现两瓣成了一双层的平片，而外瓣平坦于腹膜前间隙中，其称犹如加做了一个STOPPA手术。

巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS手术或STOPPA手术) 这是在腹股沟处以一大的补片来替代腹横筋膜，补片面积应超过耻骨肌口(MPO)。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位，后期结缔组织植入，补片与腹膜发生粘连和使它没有伸 展性，这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出。虽然此手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主 要用于复杂疝和有极大可能复发的疝，或复发疝。此手术可以用下腹部横切口来修补双侧疝 ，对单侧巨大内脏疝可以用横切口，也可以用腹股沟切口。但是手术时需进行输精管和睾丸 血管腹壁化。正常情况输精管和睾丸血管被腹横筋膜紧贴于腹膜的间皮层内，手术中腹横筋 膜与输精管和睾丸血管一起被游离，从而使精索的成分位于骨盆的壁面处。这样就使补片 紧贴内脏囊而覆盖住Fruchaud的耻骨肌孔而不需要再作一切口来容纳精索成分通过。被游离 的腹横筋膜还可以保护髂血管不接触补片。补片应足够大，应被横向拉开，植入到腹膜前间 隙，要超过MPO的界限，下缘用长的弯钳夹住补片的角，内侧被送到Retzius间隙，外侧则送 到髂窝。补片的下缘中点覆盖耻骨闭孔管前，并以3～5针不吸收或缓慢吸收的缝线缝合固定 在前腹壁，缝线置于内、中和外侧。这几针不单是能固定补片的上缘而且当补片的下缘插入 往下时，其位置不至于移动。腹股沟后壁以不吸收的合成线做无张力缝合。根据这一理论结合工作实践，我院疝外科陈杰教授提出了局麻下腹膜前间隙腹股沟疝修补术，这一术式采用局麻下腹股沟小切口手术，处理疝囊并打开腹横筋膜将补片置入腹膜前间隙，要求补片足够大，覆盖耻骨肌孔。这一术式的难点和要点集中在腹膜前间隙的建立。我院以开展此类手术7500余例，复发率小于千分之一。

腹腔镜腹股沟疝修补手术 随着腹腔镜技术的不断发展，从上个世纪80年代开始出现了腹腔镜下疝修补术式，目前,多用的为经腹膜前补片植入术(TAPP) 和全腹膜外腹膜前补片植入术(TEP) 法,TAPP其基础是stoppa的开放式腹膜前dacron织片植入疝修补术,手术经腹腔进入腹膜前间隙,然后加盖补片固定后缝合腹膜创面。TEP 是腹膜前间隙的分离只需两个5毫米、一个10毫米的伤口，不进入腹腔，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。所以,不会引起腹腔内粘连。腹腔镜手术其优点有：减少了手术后的疼痛和能早期活动，能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝，能同时修补双侧疝，一侧临床疝的病人有25%～50%的可能性合并有亚临床的对侧疝，因此在一次手术中可望解决。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术适用于多 次复发性疝和双侧疝，国内一些大中型医院已经普及开展腹腔镜疝修补术，我院开展腹腔镜下儿童疝、腹股沟疝、切口疝、造口疝等各种腹壁疝的手术治疗。