什么是乳腺原位癌？

乳腺原位癌是指发生于乳腺的导管或小叶的组织学概念的早期癌，分别称为导管内原位癌与小叶原位癌。
一、发病情况
乳腺原位癌是一种临床相对少见的特殊类型的乳腺癌。众所周知，癌的生长和扩展都是由原位癌发展到早期浸润再发展为广泛漫润。因而不难理解乳腺癌也是一种由原位搿开始，逐渐发展成为临床上常见的浸润癌。所以说，乳腺原位癌并非真正的患病率低，而是临床诊断率低，临床上少见。文献报道乳腺原位癌的发病率占同期乳腺癌的3.3c,to ~5.6%。其中以导管内原位癌为主，小叶原位癌相对少见。
二、病理特点
乳腺原位癌按其不同的来源及组织学特征分两类：导管内原位癌和小叶原位癌。一般认为它们是不同的独立的疾病。
1．小叶原位癌小叶原位癌病理学特征为正常的腺泡被增生的细胞填满，增生的细胞界限不清。从个体上看增生的细胞较大，但保持正常的核浆比例，核分裂相对少见，增生的细胞局限于腺泡内不超过基底膜。病灶表现为多中心性或同时发生于双侧乳房的现象可高达70%一80%。
2导管内原住癌组织学特征为导管上皮的恶性增生，但未浸及周围的正常基质。病理分三种类型：粉刺型、乳头状型和筛网状型。粉刺型的导管内原位癌有较大的浸润性，而乳头状型和筛网状型的导管原位癌的浸润性相对较小。导管原位癌常单发，个别也可有多中心的发生。
三、临床表现
乳腺原位癌在临床上常无明显的阳性体征，多无明显的乳房肿块。但临床上可以看到以下与原位癌相关的一些征象：乳腺局部腺体增厚，且发展较快；乳头溢液，常为持续的固定单一乳管的新鲜或陈旧血性溢液；乳头湿疹样改变，常反复发作，病史较长；乳腺腺体局限性、结节性增生，且有团块形成的趋势等。
四、诊断
凡中年女性，临床上发现有以上与原位癌有关的一些阳性征象者，应警惕乳腺原位癌的可能。以下辅助检查有助于对该乳腺原位癌的早期发现和诊断。
1．乳腺X钼靶摄片
该法是发现乳腺原位癌的主要手段。其主要X线特征表现为微小的钙化灶。这些钙化的特点是数量多，呈簇状，大小、形态多变，也可表现为线状或分支状钙化。也有X线表现无钙化，只表现腺体结构紊乱，腺体密度不对称，对照原X线片可见新出现的一个或多个大乳管病变。在X线检查中，也有学者报道全数字化乳腺摄影在诊断乳腺原位癌中有一定的临床价值。
2．细针穿刺定住下切除活检该技术在乳腺癌早期诊断中的作用已被肯定。该方法相对安全，创伤不大，确诊率高，临床上已被广泛应用。穿刺的指征是x线检查中发现有微小钙化或不规则腺体密度增高者，可在x线立体定位下将细针穿刺到可疑部位，然后沿穿刺针所指引的部位行切除活检，行病理检查，常可获得较满意的诊断结果。该方法运用中应注意细针穿刺定位的准确性，切除组织的范围应适当扩大，以免漏诊。
3针吸细胞学检查该方法操作简便，患者痛苦小，结果较可靠。对于临床上乳腺可触及可疑片状增厚者行针吸，将吸出的脱落细胞涂片行病理检查，常可获得较高的诊断率。若诊断有困难者，可用单克隆抗体对这些脱落细胞进行免疫病理学染色，可以提高恶性细胞的检出率。该方法在操作时可在病变部位多点、多方向穿刺，以达到提高阳性率的目的。
4．近红外线扫描近年来已有不少学者用近红外线扫描来对乳腺癌的早期诊断进行了研究，且取得了一定效果。尤其在乳腺癌普查中显示了一定的优越性。
5导管内窥镜该方法是20世纪90年代由日本学者冈崎发明，是乳头溢液病因诊断最新的检测手段。内窥镜可直观地对乳管内微J病变进行检查，具有诊断率高、可重复检查等优点。
6．其他检查如液晶热图诊断、B超诊断、乳头溢液涂片病理检查、CT及MRI乳腺扫描等均对乳腺原位癌的诊断有一定价值。
五、治疗
乳腺原位癌的治疗主要以手术治疗为主。术后是否还需进行化学药物治疗、放射治疗和内分泌等治疗还存在一定的分歧。手术治疗主要有以下几种方式：
1单纯乳房切除术乳房切除可使近100%的患者达到治愈，是治疗乳腺原位癌传统的术式。但该方法创伤相对大，给患者也带来一定WJ心理负担。目前国外有趋势将保乳手术代替单纯乳腺切除来治疗乳腺原位癌。但因国情不同，人们的思想意识的不同，我国目前仍是以单纯乳腺切除为治疗乳腺原位癌的首选手段，一般无需行腋窝淋巴结清除。该术式对于小叶原位癌，因其具有多灶性的特点，更为适合。
2．保留乳房的手术即1/4乳房切除或切除距肿瘤边缘外1 cm以上正常腺体的部分乳房切除术。该术式由于保留了乳房的大体外形，相对美观，被大多数爱美女士所接受。近年来，保乳手术在治疗乳腺原位癌方面越来越多。主张采用该手术的理论依据是：尽管保乳手术术后有一定复发率，但局部复发以后再次局部切除和放射治疗或再行乳房切除和最初即行乳腺切除术的患者相比较，两者总生存率无明显差异。该手术的关键是在达到根治肿瘤的同时要保留良好的乳房外形，因而在手术前要对肿瘤的大小、部位、乳房本身的大小和形态、手术切口的设计以及切除后的乳房再造整形等诸多方面加以考虑。X线片显示病变为弧立微小钙化的患者是采用保乳手术的最好适应证。
以下几种情况不宜行保乳手术治疗：
(1)病变位于乳腺中央区，特别是近乳头部位者。
(2)原发病灶在2个或2个以上，尤其分布在不同象限者。
(3)乳腺X线片显示广泛砂粒状钙化者。
(4)病理检查显示广泛管内癌病变者。
(5)妊娠前期，术后需要行放射治疗者。
(6)小乳房，术后乳房外观难以保持完美者。
资料显示：导管原位癌局部切除后的浸润性癌主要发生在患侧的原发部位。导管原位癌发生前哨淋巴结转移几率很小，仅3%，一般可不考虑进行前哨淋巴结活检。但是当组织学特征提示可能存在侵袭转移，患者接受乳腺切除后还要考虑进行前哨淋巴结活检。Paul等报道4 853例小叶原位癌患者，在切除小叶原位癌后10年乳腺浸润癌的发生率为0. i%±0.5%，远较普通人群为高。这些漫润癌并不一定发生在原病灶切除部位，可以发生在患侧或对侧的任何部位。小叶原位癌虽经手术治疗，该患者发生浸润性癌的可能性仍较一般人群高，小叶原位癌是发生浸润乳腺癌的高位因素之一。因此有学者认为小叶原位癌是浸润癌的癌前病变，术后要定期随访。
六、预后
乳腺原位癌的预后远远好于浸润癌。采用乳房切除术治疗的原位癌，其治愈率可达98%一100%，局部复发率很低。文献报道，全乳切除术后复发率小于0. 75%，与原发癌有关的死亡率仅l_ 7%。采用保乳手术治疗时有一定复发率，应定期随诊，并注意对侧乳房的发病情况。