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医学科普

肠梗阻系列(四):放疗导致的肠梗阻

发表者:张楠 人已读

近年来随着腹腔恶性肿瘤发病率的上升,接受放射性治疗的病例也明显增加,继而造成放射性肠炎(radiation enteritis,RE)日益增多,逐步成为临床常见病。外科医师面临的主要难题是RE造成的肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等,其发生率在5%~10%。

1.病因 放射性肠炎的主要外科并发症以肠梗阻为主,占外科并发症的30%以上。肠梗阻发生时间多为放疗后1年左右,一般首先表现为不全性肠梗阻,其中半数以上可发展为完全性肠梗阻。由于原发病的影响,RE患者以女性为主,男女之比大概为1∶4~5。肠梗阻的发生是由于放疗所造成的一系列病理生理改变所致,其中肠腔狭窄和肠粘连是主要原因。

2.病理 大体病理表现为下腹部和盆腔组织的变化,以回肠、盲肠、乙状结肠、直肠和膀胱为主。受累器官呈现灰白色,肠壁增厚、变硬,弹性很差。器官之间出现紧密粘连,分离困难。组织断面苍白,很少出血。肠管缩短是RE的另一个重要改变。有时中上腹的肠管也有一定程度的受累,但大体病理改变不十分明显,容易被人们忽视。这些病理改变特点在行小肠切除时都应得到充分考虑,以免产生严重的术后并发症。病变严重者,可出现“冰冻骨盆”状态:盆腔外观呈现一整块灰白色组织,各种器官粘连成团,无法分离。

显微镜下可观察到以黏膜下层为主的病理改变,表现为非典型成纤维细胞和胶原增殖、闭塞性血管炎。这种病理改变决定了损伤组织修复困难,很容易出现肠漏、膀胱漏等严重并发症。

3.治疗方法 RE继发肠梗阻的治疗方法以手术治疗为主,但是采用何种术式仍有较大争议。由于此类肠梗阻本质上属于复杂性肠梗阻的一种,因此术前诊断、术式选择、手术时机选择和围手术期处理都需要十分慎重。

(1)肠管切除吻合术:对于病变肠管进行完整切除、Ⅰ期肠管吻合术是最理想的治疗方法。这不仅根本上解除了肠梗阻,而且也预防了溃疡、穿孔、出血等并发症。但是,采用此类手术的风险较大。Meissner回顾40余篇相关文献,发现术后吻合口瘘的发生率高达17%,并导致了14%的死亡率。李宁等人曾报道49例RE肠梗阻患者,其中33例接受了肠切除吻合术。由于进行了充分的围手术期准备,无1例肠漏并发症出现。但是仍有23例出现严重腹泻(46.9%,23/49),7例出现短肠综合征(14.3%,7/49)。两者相加,术后严重并发症的发生率为61.2%。

因此,采用肠切除吻合术治疗RE肠梗阻必须具备2个基本条件:①受累肠管范围较小;②受累肠管与周围脏器(膀胱、结直肠等)粘连较轻,容易分离。

(2)短路手术:在多数情况下,RE肠梗阻受累肠管范围较大,粘连紧密。如果强行进行粘连分离和病变肠管完整切除不仅容易导致膀胱或/和结直肠损伤,而且难以保留长度足够、功能完好的肠管,其结果就是出现上述的严重术后并发症。有报道,12例RE肠梗阻的3/4(9例)行回肠-升结肠或回肠-横结肠侧侧吻合术,仅1/4(3例)病例有条件接受肠切除吻合术。

(3)肠造口术:结肠造口术主要用于同时合并下消化道梗阻患者,因为放疗常常会造成直肠和乙状结肠的损伤。如果术前的下消化道造影显示不全性梗阻,也应同时行结肠造口术。这不仅因为不全性肠梗阻如果不予解决,还会成为术后的临床问题,而且RE往往有逐步加重趋势,极有可能逐步演变成完全性肠梗阻。小肠造口术主要用于RE肠梗阻的急症病例,不应作为常规手术方法。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2016-08-03