胃食管反流病---易被误诊的顽症

80岁的蔡政松老人斜躺着，头枕在叠好的被子上，不时地轻声咳两下，从喉咙深处冒出一声低沉的“嗝”。9月20日上午，蔡政松做完“胃食管反流病”手术后第二天，咳嗽和打嗝的症状明显减轻，笑容开始写在了脸上。

此前，他住院10天，被呼吸科的医生按照“急性支气管炎”和“轻性肺气肿”给予治疗，经历了输液、化痰、止咳、消炎、护氧……但还是止不住反胃、咳嗽。

蔡政松每次发病就是不停地干咳，声音听来让妻子卢春英觉得“可怕”。后来她知道，那是反流的胃酸不断刺激喉咙所致。至于打嗝的历史，算来已有十多年，且大多在晚上发作。“只要把灯一关”，蔡政松的体内就开始暗流涌动，“打起来没完没了”，很多时候，他会被憋住，打不出“嗝”，“20多分钟缓不过来”，这让卢春英很担心，“怕他随时会过去”。

这一次，在连续咳嗽了半个月后，蔡政松住进了位于北京小西天的第二炮兵总医院。卢春英在住院大楼前无意间的一次转悠，改变了丈夫的治疗方向。她在宣传栏看到了关于胃食管反流病的介绍，便找呼吸科主任，希望他们能与消化科的医生会诊。在经过食管24小时PH监测和钡餐等检查后，蔡政松被确诊为“胃食管反流病”。

同样的病，郭秀英得的时间比蔡政松更久，差不多有34年了，症状也有些不同。当时她35岁，“吃什么都反胃，连喝口水都吐，瘦得皮包骨头”。后来找中医开了一些药，病情仍时好时坏。今年3月，她突然出现心绞痛，被诊断为冠心病，冠状动脉狭窄得“像一根牙签”。花7万元植入了3枚冠状动脉支架后，医生建议，多吃西瓜，利尿。结果刚吃完大半个西瓜，郭秀英就开始剧烈咳嗽起来，以致手腕上动脉血管的创口被撕开，血流满地。此后两个多月，郭秀英在晚上基本睡不了觉，不断地咳嗽，浑身发肿。

17岁的刘历历（化名）是上海的一名高中生，读小学二年级的时候，她就不能吃冰棍，现在冷水、饮料、冰激凌统统不能吃，凡是酸甜苦辣的东西，一入口，“食道那一段就特别难受，感觉烧得很”。2005年5月，她被诊断为“慢性浅表性胃炎”，还做了胃镜，但医生说“不用吃药也没关系”。刘历历还是吃了很多药，“都没有用”。今年5月，熟睡中的刘历历连续四五天被憋醒，咳嗽、呕吐，一闹就是一两个小时。“在喉咙和胃之间还有什么器官？”一次看门诊，她沙哑着嗓子问医生，“我只有这里难受。”医生提醒她：会不会是反流性食管炎？

院士被误诊后建立了一个治疗中心

三位病人后来都找到了第二炮兵总医院胃食管反流病中心。中心主任、68岁的中国科学院院士汪忠镐，是一位著名的血管外科专家。创建这个中心的初衷，是因为汪忠镐自己也曾经是一名深受胃食管反流病之苦并同样被误诊的病人。

两年前，汪忠镐出现顽固性咳嗽、流鼻涕、打喷嚏等症状，当时耳鼻喉科的医生“十分有把握”地告诉他是“典型的过敏性鼻炎”。服用多种药物后，汪忠镐的病情不轻反重，逐渐出现喉部紧缩，呼吸困难等症状。

2005年1月至10月，因为夜间呼吸极度困难，汪忠镐被四次送进医院抢救。每次均被诊断为“支气管哮喘急性发作”，或附带慢性咽喉炎、急性气管炎、睡眠暂停综合征等诊断，然后给予吸氧、扩张支气管、静脉或口服可的松等治疗。症状还真在短时间内得到了缓解。但回家后，一睡到夜间两点，他依然会被憋醒，咳嗽、吐痰，“死去活来”。今年2月9日。他去看了一次牙，医生要求他持续张嘴，并不断地向牙周和口腔喷水。或许是受此刺激，回到办公室后，汪忠镐病情发作，严重到医院向他的家人发了病危通知单。这一次，他还是被医生诊断为“支气管哮喘急性发作”。

这次病情缓解后，汪忠镐开始认真考虑一位外国医学同行对他的提醒。

2004年，汪忠镐在印度开会，宴会上，他不断离席，有时还捂着嘴巴匆匆而去。汪忠镐后来解释：“我其实有极强的意志力，但在饭桌上，我能坚持连续坐5或10分钟，就很了不起了。病情发作时，根本控制不了，什么时候会吐出来都不知道。”这一情景被总理大臣的一位医学顾问看在眼里。他当时很想提醒汪忠镐，他患的可能是胃食管反流病，但碍于汪当时是外宾，出于礼貌，不好意思说出来。2005年9月，他来北京开会，再次碰到汪忠镐，才直言相告。

汪忠镐认真考虑了这位医学顾问的意见，在2005年10月22日做了一次胃食管反流方面的检查，包括食管24小时PH监测。医生发现，在21小时23分钟的记录里，汪忠镐共反流220次，总反流时间为169分钟，占到总时长的9．7％，长达5分钟以上的反流有7次，其中最长反流时间为40.3分钟。综合各参数计算出的酸反流计分，正常值为＜14.72，在50至100之间被定为中度，汪忠镐监测记录的结果为84.4。至此，折磨汪忠镐一年多的病因终于被诊断为：胃食管反流病。

2006年3月26日，在友人的帮助下，他赴美国接受了免费的胃底折叠术，症状从此消失，先前轻度沙哑的声音也清亮起来。

手术后的第二天，汪忠镐结合自身的体会，开始写作“是胃食管反流病而不是哮喘”等一系列文章，回国后即着手建立了我国首家胃食管反流病中心。至今，中心收治了39名病人，其中超过一半的人遭遇长期误诊。一位36岁的女士因为反流导致顽固性肺部感染，在9年前被当地医院以肺不张实施了左肺切除术。

国内外误诊率在20％~40％之间

长期专注于误诊问题研究的《临床误诊误治》杂志社主编陈晓红发现，20世纪20~90年代，国内外临床误诊率一直在20％~40％间徘徊。

陈晓红和同事曾经收集了54.84万份病例，其中误诊病例为152934份，经分析总结出导致误诊的16条原因，主要原因包括：医生经验不足，缺乏对该病的认识；医生问诊及体格检查不细致；医生未选择特异性检查项目；过分依赖或迷信辅助检查结果；病人缺乏特异性症状体征等。

在陈晓红看来，“头痛医头，脚痛医脚的现象在医生中很普遍”。她认为，一些胃食管反流病人表现出的是呼吸道的症状，呼吸科的医生没有想到病因会在消化道。对于胃食管反流病的定义，通常采用的表述是：由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起反酸、反食、烧心等症状或组织损害，部分病人伴有食管以外的表现。

北京大学第一医院消化内科主任谢鹏雁教授认为，任何人偶尔都会出现胃食管反流现象，如喝过多的含有气体的饮料或在饱餐后就睡，“但这是正常的生理现象，而胃食管反流疾病与上肠胃的动力紊乱有关”。

在食管与胃的交界处有一生理性括约肌，叫做下食管括约肌，这是一段长约3~5厘米的高压带，除了在吞咽、恶心、呕吐时张开，平时它总处于关闭状态。它在静止和吞咽时的压力都比胃内压力要高，因此，如谢鹏雁所言，下食管括约肌就是一道屏障，能够防止胃内容物反流入食管。

当它的功能减弱，出现长时间的自发性松弛时，压力降低，胃内容物就可能冲破屏障。一些研究表明，这是造成反流的主要机制。谢鹏雁认为，精神压力过大、药物刺激、吸烟、饮酒、喝茶、吃薄荷糖、巧克力，都有可能降低下食管括约肌的压力诱发反流。

据几位医生介绍，反流的胃酸和胆汁具有很强的腐蚀性，而食管粘膜耐酸性很差，难以抵抗反流物对食管的损伤，时间一长，轻则发炎、溃疡、糜烂，重则导致食道狭窄，甚至癌变。白求恩国际和平医院消化内科主任冯子坛曾经看到，反流严重的病人，其整个食管“就像被开水烫过一样”。

如果病人出现这种反流性食管炎，通过上消化道内镜检查很容易就能发现。但谢鹏雁了解到，香港2002年的一次调查显示，竟然有多达90％的反流病人是非糜烂性食管炎。即这些内镜检查呈阴性的胃食管反流病人，其食管壁的粘液和唾液分泌量增多，加强了食管壁对攻击因子的抵御能力，给确诊带来了难度。

如果发现了明显的反流或通过PH值监测到了反流，应该就能诊断反流病了。但这种发现也并非易事。北京协和医院消化内科教授柯美云长期关注反流病，她曾撰文提出：“还有些病人尚无法被发现，因为他们的这些检查结果都是阴性。反流病病人容易在餐后两小时或夜间卧位时发生反流，但并不是所有病人都这样。如果进行PH值监测，24小时中不发生反流的人如何诊断？还有些病人反流量少，但症状明显，检查阴性，属于内脏高敏病人，这些病人也不易被诊断。”

如果病人出现烧心（胃灼热）、反酸、反食等典型症状，被误诊的可能性会小很多。但消化内科的一些教授抱怨，正是那些食管外的表现，大大增加了胃食管反流病的确诊难度。

《临床误诊误治》杂志社收集了有关该病被误诊的大宗病例报告和几十篇个案，发现胃食管反流病表现出的症状涉及十多个病种。

很多研究和临床证实，胃肠内容物反流至咽部时，可形成细微颗粒或雾状物进入喉头、被吸入气管、支气管和肺部，引发耳鼻咽喉疾病、支气管哮喘和特发性肺间质纤维化以及睡眠暂停综合征，从而被误诊。美国的一项研究表明，在不明原因的慢性咽炎中，反流是三大病因之一。而冯子坛介绍，有资料显示，哮喘病人中大约1／3甚至更多的人都与反流有关。有的胃食管反流病人因为胸痛，还容易被误诊为冠心病。

由于被误诊的胃食管反流病人分散在呼吸科、心血管科、耳鼻喉科甚至牙科，误诊率很难统计。但几位医学教授估计，

这个数字会很高。

有大量病人尚未被发现

据谢鹏雁教授介绍，胃食管反流病的发现，在国外可以追溯到100多年前，但中国直到上世纪80年代对该病的认识还不是很清楚。陈晓红和一些研究者在1993年筛选出了100种常见病的误诊，还没有胃食管反流病。

《临床误诊误治》编辑部对近10年间国内有关胃食管反流病误诊误治情况的文献进行了检索，遗憾地发现：其发病率、漏误诊率究竟有多少，还未引起医学界的足够关注。

常被引述的是1996年北京协和医院潘国宗教授等人对北京和上海进行的样本量近5000人的反流症状的流行病学调查，结果显示，其症状发生率为8．97％，发病率为5．77％。而美国和欧洲的发病率则高达15％~20％，美国每年需要花费19亿美元用于治疗胃食管反流病。

2006年4月的一天，陈晓红接到了裘法祖院士的一封荐稿信，推荐汪忠镐院士身患胃食管反流病的体会文章。陈晓红将两位院士的文章放在了专事误诊研究的“中国康网”上，并开辟了“关注胃食管反流病”的专题。她希望所有的医生都能把自己的误诊病例说出来。

谢鹏雁介绍说，在北大第一医院消化内科的门诊，因为反酸、烧心前来就医的病人大都与反流有关，这些病人大概要占到整个门诊量的1／4。

但对于胃食管反流病的诊断和发病机理，谢鹏雁认为，“还有很多不是很清楚”。在治疗上，“目前没有太理想的药”，对于射频治疗等新技术，“长期效果还难以评价”。

可以肯定的是，“胃食管反流病对人的休息、睡眠、饮食、社交活动都有着相当大的影响，在国外，它被视为和糖尿病、心脏病具有同等危害的疾病。”谢鹏雁说，他担心还有大量的病人至今未被发现或被误诊为其他的疾病。

照片：汪忠镐大夫在给病人做手术