子宫腺肌病

定义

Frankl首次应用子宫腺肌病这一名词。Bird（1972）等将其定义为“子宫内膜侵入子宫肌层生长而产生的病变，形成弥漫增大的子宫，显微镜下可见异位的、非瘤形成的被增生肥大的肌层包绕的内膜腺体和基质”。此后又有学者补充归纳为“子宫肌层深部存在内膜腺体和基质”。由于正常内膜汇合处具有不规则性，因此后者在病理学理念上要求深度十分重要。腺肌病必须与嵌入基底层的内膜严格区分。一般而言有两种方法可解决这一问题：一是确定围绕腺肌病病灶的肌层是否肥大增生；二是测量粘膜下肌层与邻近病灶的距离，腺肌病时应达肌层总厚度的25％。子宫腺肌病被普遍认为是内异症的一种特殊类型，但内异症仅指内膜腺体和基质出现于子宫肌层以外的部位。

流行病学

腺肌病发病率变化很大，从5.7％至69.2％不等。这些差异部分归咎于应用不同的组织学诊断标准，但主要是由于病理学工作者对腺肌病的重视程度不同所致。一项前瞻性研究的200个切除子宫标本中，子宫肌腺病占31％，若追加检查6个部位（前壁3个，后壁3个），新发现61例，发病率从31％升高至61.5％。

确定腺肌病发病率的困难在于虽有病例数量，但缺乏子宫切除时的年龄组资料。故年龄组腺肌病发病率从无确定。

其次，大部分研究都有偏倚。如仅以子宫切除为样本，形成选择偏倚。尸检研究表明腺肌病的发生率为50％～53.7％。尽管上述都存在选择性偏倚，不过均提示腺肌病的发病率接近资料的上限。

生育似乎与腺肌病有关，93％以上的经治病人为经产妇。如果确实有关联，将出现非常有趣的现象，即生育可保护妇女免患内异症却增加腺肌病的发病风险。种族和肥胖与腺肌病的发生无关，腺肌病与其它妇科疾病没有相互作用和影响。在对134名子宫切除妇女的回顾性研究中，Vercillini等发现腺肌病与各种疾病的同存率为：纤维病（23％），子宫脱垂（26％），宫颈癌（19％），内膜癌（28％），卵巢癌（28％）和卵巢囊肿（21％）。

组织学

子宫腺肌病子宫体均匀增大，呈球形或多形性。60％的病例表现为子宫体增大，但少于大于12周妊娠者，重量一般在80～200g之间。Langlois认为正常子宫的最大重量为130g，妊娠1～3个月210g，4个月以上250g。依据这一标准，腺肌病时子宫重量并无明显增加。

子宫充血，切面见肌壁增厚。多数报告认为以后壁增厚多见,Bird等的组织学研究发现，腺肌病前后壁发病机率相等。病灶常在肌层内弥漫分布，聚集成团形成腺肌瘤。

腺肌病的特征性表现是增生肥大的平滑肌组织间有子宫内膜腺体和基质。当整个子宫肌层或子宫一面腺肌病弥漫分布时，宫体增大呈球形。纵切面偶可见明显肥大的肌束环绕异位内膜病灶。有时可见陈旧性血液，提示有溶血和铁血红素存在。腺肌病的中心类似子宫肌瘤，称为子宫腺肌瘤。由于并无肿瘤形成，Hendrickson和Kenpson将之称为子宫腺肌症。由于临床上子宫腺肌瘤/瘤前病变常与子宫肌瘤混淆，故子宫腺肌瘤这一名称被普遍接受。腺肌瘤无明显界线

组织学和免疫组化研究发现，腺肌病异位内膜腺体及间质和内膜基底层结构相似。子宫深肌层腺肌病病灶出血的原因仍不清楚。腺肌病与内异症的周期性改变不同，可能是与内异症异位内膜相比，腺肌病病灶内血管较少有关。内膜切除术后，腺肌病内膜仍保留再生潜能，继续增生，造成治疗失败。

分泌期改变包括腺肌病病灶的间质蜕膜化，主要在妊娠和雌－孕激素替代疗法时出现，受雌、孕激素受体调控。仅见于子宫深肌层病灶的蜕膜化。腺肌病病灶可见典型或非典型性增生，主要为腺上皮细胞化生如管状上皮化生、鳞状上皮化生和粘液上皮化生。腺肌病病灶亦可见腺癌。

临床表现:

约35％的腺肌症患者无症状。主要症状是经量多（50%），其次痛经（30％），子宫增大。其它症状如性交痛、慢性盆腔痛，但不多见。症状均非腺肌病所特有，其严重程度与腺肌病病灶的范围和深度有关。

腺肌病病灶出血的确切原因尚不明确。推测系因腺肌病子宫收缩力降低和粘膜下腺肌瘤/子宫肌瘤对内膜的挤压。甲灭酸可治疗腺肌病出血，提示PGF2α在腺肌病病人月经量增多的机制中发挥作用。此外，内膜基底层成纤维细胞生长因子受体系统的超控和细胞增生都可能与腺肌症子宫异常出血有关。痛经则系子宫痉挛所致。因为缺乏特异性的临床症状，腺肌病在手术前难于正确诊断。大部分研究表明手术前确诊率仅为10％。

腺肌症与不孕症

少有人注意腺肌症与不孕之间的关系。近来诊断方法如CA125测定、宫腔镜检查和MRI等的综合应用，表明腺肌病在不孕症中的重要性。

内异症患者的流产率在11％～63％之间。经达那唑治疗的内异症患者流产率降为11％。研究表明腺肌症与不孕和早期流产有关。

造成腺肌症患者不孕和早期流产的机制仍不清楚，氮氧化合物、潜在的血管扩张可能有关。最近研究显示，内膜腺体上皮存在氮氧化合物的合成和血管上皮细胞生成。内膜氮氧化合物合成随月经周期的变化而变化，尤其在妊娠中期最为明显。内膜细胞产生大量氮氧化合物并阻碍受精和着床，即使已着床，胚胎受激活的巨噬细胞和T细胞（暴露于高氮氧化合物环境）攻击而致流产。

腺肌病合并妊娠

分析剖宫产子宫切除标本，发现腺肌病合并妊娠发病率为17.2％。研究表明，妊娠合并腺肌症可明显增加产科并发症的危险，如产后出血、子宫收缩乏力、子宫破裂等。

相关妇科病理

目前腺肌病很少单独为手术－病理所发觉。80％以上腺肌病与子宫肌瘤、内膜增生、腹腔内异症和子宫癌等合并存在。除内异症外，上述所列疾病均与长期雌激素暴露有关，因此可认为腺肌病是雌激素水平升高的原因。腺肌病最常和子宫肌瘤并发（>57％），两者有时临床症状相同，故术前确诊十分困难。腺肌症与内异症症状相似，两者共存率仅占28％或更少。

内膜增生直至腺癌都与腺肌病有关。关于内膜增生与腺肌病的共存还包括腺肌症病灶内的腺体增生。Molitor对281个腺肌病子宫的研究发现，非典型性增生的发病率为3.5％。

腺肌症也可并发子宫内膜腺癌。研究表明60％内膜腺癌患者合并腺肌病。也有报道为10％～33％者。除发生于相应子宫在位内膜，腺癌还可生长于腺肌病病灶内。合并腺肌病对内膜腺癌的预后无影响。其它类型宫体癌合并腺肌症也有报道，如苗勒氏腺瘤、内膜间质肉瘤和子宫肌肉瘤等。腺肌症病灶内腺癌的发病率未见报告，推测其发病率较低。

诊断

腺肌症临床诊断率最高为50％。大部分为误诊（75％）或延误诊断（35％）。出血和痛经症状十分明显，但对该病的诊断并无帮助。双合诊可发现子宫弥漫性增大（小于12周妊娠大小）且柔软。子宫切除标本中内膜增生应予以重视。

放射线及影像诊断：子宫输卵管造影术常见为突进肌层的内膜憩室和蜂巢样缺失，但并不十分准确，原因在于肌层内有淋巴关和血管的伪显影。有人曾指出经腹超声所见5～7mm的不规则肌束作为超声诊断腺肌症的标准，但不久就被推翻。经阴道超声诊断子宫腺肌症早有报道。Fedele对43名阴道出血患者行阴道B超（术前）检查，发现22名患者超声显示无回声区及不规则回声区。经阴道超声诊断子宫腺肌症的敏感性伪80％，特异性为74％。

用于腺肌症的初步诊断，MRI有良好效果。Mark等对20名患者中的8例作出正确诊断。另外12例中10例为非腺肌症，2例MRI检查未能确定。MRI可观察到弥漫的腺肌症中正常高密度信号内膜背景出现低密度信号区。T2加权相并不优于T1加权相。MRI也可区别腺肌症和子宫肌瘤。93例病人在术前进行MRI检查，与手术病理结果相比，所有的16例腺肌症都在术前正确诊断。费用较高是限制MRI广泛应用的原因。

CA-125是卵巢上皮细胞产生的一种抗原，血清CA-125检测已用于诊断和检测多种妇科疾病。Takahasi等报道7名腺肌症病人有6例术前CA-125水平升高，但处于低水平状态，子宫切除术后1个月，所有患者的CA-125水平都恢复正常。免疫组化研究表明，8例腺肌症患者的腺体上皮细胞中存在CA125抗原。也有研究证实CA125无变化的报道。研究之间相互矛盾，表明腺肌症术前诊断的困难性和艰巨性。

血清胱氨酸－氨基肽酶和亮氨酸－氨基肽酶测定长作为腺肌病蛋白标记的指标。子宫和卵巢良恶性疾病上述两种酶水平都可升高，故尚无迹象表明该酶测定在诊断腺肌病上有临床效果。

子宫肌层活检诊断腺肌症的敏感性取决于活检位点的个数和腺肌病穿透的深度，该技术对轻/中度腺肌症几乎无益，但可为弥漫型腺肌症的广泛侵入提供组织学依据。若需要活检，应有B超和MRI的监视指导，以帮助确定活检位点。

治疗

子宫切除是子宫腺肌症最有效的治疗方法。关于治疗方案，动物模型研究发现甲磺酰溴可汀（USP）对腺肌症具有抑制作用，催乳素、孕激素和生长激素能加速本病的进展。孕激素受体拮抗剂米非司酮可明显抑制腺肌症的发展。

治疗腺肌病的研究尚未广泛展开。Tamaoka等应用Danazol治疗腺肌症，发现痛经症状明显减轻并伴有CA125水平的下降。内膜增生者，达那唑宫腔注射后，组织学病理证明增生的内膜消退。

孕激素和促性腺激素激动剂（GnRH1）也可用于治疗内异症和腺肌症。连续应用6个月，增大子宫缩复正常，症状完全消失。腺肌症的保守手术包括子宫内膜剥除术、子宫平滑肌层病灶切除术、腹腔镜下电灼、电切及腺肌病病灶切除术。最近，一种新型口服药MMPS抑制剂（ONO-4817）正处于动物实验阶段，初步结果表明ONO-4817可能是腺肌病发展的有效抑制剂。