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典型病例

反复胚停/流产(“习惯性流产”)5次,中西药保胎实录

发表者:张新东 人已读

(南京大学附属南京鼓楼医院 生殖医学中心,张新东 博士版权所有)

题记:反复流产,旧称“习惯性”流产,是指连续发生2次或2次以上的自然流产(Recurrent spontaneous abortion, RSA)。RSA的发生率成逐年升高的趋势,许多患者夫妻双方染色体正常,优生检查、阴道分泌物检查正常,生殖免疫检查阴性,但是仍然会发病,有些病人反复发作。数据表明,RSA患者连续发生23次或以上自然流产后,再次妊娠时流产发生率分别为40%50%,现代医学找不到明确病因,令患者和医生非常头痛。

笔者近年来处理过多例4次以上反复流产的患者,现提供部分典型案例以飨读者。

病案1:苏州女,28岁,婚后6年,不明原因胚停/流产5。女方月经规律,28~30一潮,月经量正常,不痛经,无人工流产病史。平素身体健康,无明显不适。外院检查,夫妻双方染色体正常核型;子宫卵巢B超正常,性激素6项正常,甲功正常,生殖免疫抗体抗体正常,TORCH(-)D-二聚体、血凝正常。男方精液常规正常,精子碎片率(DFI)正常(名副其实的不明原因!现代医学说,我囧)。

患者夫妇比较容易怀孕,一般备孕2月左右即可怀孕,多数在孕40天左右自然流产,曾用黄体酮保胎治疗,最长保胎至孕3月左右自然流产,多处就医,由于无明确诊疗建议,不敢再次怀孕。

来诊后,经过与患者进行充分沟通和相关知识讲解后,建议患者中药调治1-2个月经周期后,再次备孕。患者应允。以下是与患者沟通的资料记录(短信):(可以打开附件PDF文件,浏览)


自然流产处理的几个原则:

1、 自然流产一次,意外因素很多,不建议过分关注,调整好身体、心态,重新来过。即胡core讲的不折腾、不懈怠、不动摇。

2、 自然流产二次,适当注意,建议排查夫妻双方染色体异常(如果可能的话,最好分析胎儿染色体)。检查后,即使没有问题,下次怀孕后,常规保胎。

3、 自然流产三次或以上,应该高度重视了,除了进行遗传学分析外,进一步排查其他可能因素(包括生殖免疫抗体、甲状腺抗体及血液粘稠度度指标等),怀孕前中药调整内环境,怀孕后,中西药保胎到3个月甚至6个月。

4、 中药治疗方面,除了传统中医的补肾健脾思路之外,要综合考虑现代医学对于流产病因的认识,“辨病用药”,主要包括以下几个方面:

基本思路:补肾健脾,代表方药,寿胎丸、泰山磐石散。黄体功能不足,可以加巴戟天、二仙汤等。

养血活血:可表现为子宫内膜薄,或者内膜不薄但月经量少(内膜血供不良)代表方药,四物汤、胶艾四物汤。如果血液粘稠度高,比如血小板聚集、D-2聚体偏高,加丹参20、赤芍15、三七3等加大活血的力度。

免疫调节:胚胎植入是一个免疫豁免过程,如果患者免疫紊乱,表现为生殖免疫抗体(抗心磷脂抗体、抗核抗体、子宫内膜抗体等)、甲状腺抗体异常,可以加玉屏风,蝉衣、荆芥、乌梅、银柴胡等(当然在怀孕前,最好通过中药治疗,将上述抗体转阴);封闭抗体阴性可以加桑枝10g,仙鹤草20g,蚤休10g

随症加减:腹泻、大便稀溏(中气下陷,易于流产)加木香15、干姜10性梦宫缩,加黄连泻心汤;严重失眠(心神失养,易于流产)加酸枣仁汤;恶梦频作,加桂枝龙骨牡蛎汤。

病因复习(非专业人士可以略过不看):

多次自然流产的原因很多,常见的有:①遗传因素主要是染色体数目和结构异常,占流产的50%~60%,常导致胚胎早期发育停止、孕卵退化萎缩,是淘汰不良后代的一种方式(换句话,无论通过什么方式,只要能保下来的胎儿,通常都没有问题);②接触外界有毒物质如铅、有机汞、DDT、放射线等;③内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等影响蜕膜、胎盘和胎儿的发育导致流产,其中由于黄体产生的孕酮对妊娠的维持具有举足轻重的作用,因此黄体功能不足可影响孕卵的着床以及导致早期流产;④生殖器畸形或肿瘤如双角子宫、子宫纵隔、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等;⑤子宫颈功能异常表现为子宫颈内口松弛(主要与晚期流产有关);⑥妊娠期机械刺激如腹部手术或外伤易引起子宫收缩引起流产;⑦免疫因素:近年来生殖免疫研究表明,习惯性流产的病因除染色体、解剖和内分泌异常外,约50%~60%与免疫有关。其中1/3是与自身抗体特别是抗磷脂抗体有关,抗磷脂抗体主要是狼疮抗凝因子(LAC)和抗心磷脂抗体(ACA))多见,还有抗核抗体(ANA)和抗核可抽提抗原抗体(抗ENA抗体)。在正常情况下,各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层,不被免疫系统识别;一旦暴露与机体免疫系统,即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质,激活血小板,促进、导致血小板聚集,血栓形成;同时可直接造成血管内皮损伤,加剧血栓形成,使胎盘循环发生血栓栓塞,胎盘梗死,胎死宫内,发生流产。近期的研究还发现,抗磷脂肮体可直接与滋养细胞结合,从而抑制滋养细胞功能,影响胚胎着床过程。

另外2/3是原因不明性流产,被认为与孕期母体对胎儿父系抗原呈低识别和(或)低反应,以致无法产生足够的保护性抗体或封闭性抗体而胎儿遭排斥(注:封闭抗体不是造成流产的必然因素,不必过分夸大);⑧母体全身性疾病尤其是急性感染性疾病可导致胎儿流产;⑨父母血型不合发生胎儿溶血可导致晚期流产。

病因总结一下可以分为两类:

一、“必然因素”:夫妻双方存在染色体异常(建议三代试管);女性生殖道畸形,子宫纵隔、子宫畸形(建议手术处理)。

二、非必然因素:生殖免疫异常、免疫紊乱、血液高凝状态,多次人工流产,元气大伤等(建议常规运用激素类药物外,中药保胎为主)。

(未完待续)

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-06-05