微创TLIF技术和开放TLIF技术治疗效果回顾性对照研究

张雪松¹ 陈超² 毛克亚¹ 肖嵩华¹ 王征¹ 王岩¹

1 中国人民解放军总医院骨科 北京 100853

2 中国康复研究中心脊柱脊髓神经功能重建科 北京 100068

【摘要】目的：对照微创小通道经椎间孔椎间融合（minimally invasive surgery - transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF）技术与传统开放经椎间孔椎间融合技术治疗单间隙退变性腰椎疾病的临床疗效。方法：回顾2008年1～2009年1月我院82例腰椎单间隙退变性疾病患者，其中38例采用MIS-TLIF治疗；另外44例为传统开放TLIF手术。比较2组手术各项指标，包括手术切口长度、出血量、术前与术后肌酸激酶变化率、下地活动时间、术后住院时间。并对其中随访超过2年的60例患者（MIS-TLIF 26例；TLIF 34例），在手术前、术后1周、1个月、3个月、1年、2年进行视觉疼痛模拟（VAS）评分和Oswestry残疾指数（ODI）评分。结果：两组术前指标差异无统计学意义，MIS-TLIF术中术中指标包括手术切口长度、出血量、术后肌酸激酶变化率，术后下地活动时间、住院时间均优于开放TLIF（P<0.05或<0.01）；随访超过2年的患者中，mis-tlif组术后1周、1个月、3个月组腰痛vas评分和odi评分显著优于开放tlif组(p<0.01)；术后1年、2年差异逐渐减小，无统计学意义( p="">0.05)。结论：MIS-TLIF技术手术创伤小，恢复快、中期疗效确切，是一种安全、可靠的方法。

【关键词】腰椎退行性疾病；经椎间孔椎间融合术；微创

Retrospective Clinical Comparison of Minimally Invasive Versus Open Transforaminal Lumbar Interbody Fusion

ZhANG xuesong¹, CHEN chao², MAO keya¹, XIAO songhua¹, WANG zheng¹, WANG yan¹//

1 Department of orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853

2 Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction, China Rehabilitation Research Center, Beijing, 100068

【Abstract】Objective: To compare clinical effect of MIS-TLIF versus open-TLIF. Methods: From Jan, 2008 to Jan, 2009, 82 patients undergoing MIS-TLIF (n=38) or open-TLIF (n=44) for single level lumbar degenerative disease with back and leg pain were enrolled. Length of incision, blood loss, changing rate of creatine kinase, and hospital stay after surgery et al. and two-year follow up including pain(visual analog scale, VAS), low-back disability (Oswestry disability index, ODI) were assessed. Results: MIS-TLIF versus open-TLIF cohorts was similar at baseline. Length of incision, blood loss, changing rate of creatine kinase, time of ambulation and hospital stay after surgery were significantly shorter for MIS-TLIF versus open-TLIF patients. In patients followed up for more than 2 years, VAS score and ODI showed better improvement at 1 week, 1 month and 3 months postoperatively(P<0.01) 1="" 2="" for="" mis-tlif="" vs.="" open-tlif="" while="" were="" similar="" at="" and="" years="" after="" surgery="" between="" p="">0.05). Conclusions: MIS-TLIF may allow for less trauma, accelerated recovery, and satisfied mid-term therapeutic effect. It is a safe and reliable technique.

【Keywords】lumbar degenerative disease, transforaminal lumbar interbody fusion, minimally invasive

经椎间孔椎间融合术（TLIF）是针对后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）的改良术式，已被实践证实可取得良好的疗效。近年来，微创小通道TLIF（MIS-TLIF）逐渐推广，由于其具备创伤小、恢复快、并发症少等理论优势而日渐受到欢迎。尽管MIS-TLIF在治疗腰椎退行性疾病方面的疗效已有报道，但尚缺乏直接针对MIS-TLIF与开放TLIF的对比研究。本文的目的就在于对两种技术的临床指标进行全面的对比，报道如下。

材料和方法

1. 研究对象：

2008年1～2009年1月,我院本组医生在通过MIS-TLIF学习曲线后，进行了本次临床回顾性对照研究。入选标准：（1）单间隙下腰椎退行性疾病；（2）存在机械性腰痛和或下肢放射疼痛、间歇性跛行，保守治疗措施无效；（3）既往没有下腰椎开放手术史；排除标准：（1）退行性腰椎侧弯大于10°，平背畸形；（2）腰椎外伤骨折病史；（3）腰椎滑脱大于II°；（4）神经或精神性疾病患者。共计82例患者（男46例，女36例）纳入本次研究，平均年龄54.8岁（42-72岁），其中MIS-TLIF组38例，开放TLIF组44例。

2. 手术方法：

根据腰椎间盘突出位置或侧方椎管狭窄侧别，来确定是进行单侧还是双侧神经根减压过程，因此在开放TLIF组包括：单侧神经根管减压+TLIF，双侧椎弓根螺钉内固定；单侧神经根管减压+TLIF，对侧神经根管减压，双侧椎弓根螺钉内固定两种手术方式。而在MIS-TLIF组包括：单侧小通道神经根管减压+TLIF，双侧小通道椎弓根螺钉内固定术；单侧小通道神经根管减压+TLIF，对侧小通道神经根管减压，双侧小通道椎弓根螺钉内固定术；单侧小通道神经根管减压+TLIF+椎弓根螺钉，对侧经皮椎弓根螺钉内固定术。

2.1 MIS-TLIF试验组：

麻醉成功后，患者取俯卧位，C型臂透视确定手术间隙后于正中线旁约3cm切开皮肤，长约3-4cm，锐性分离腰背筋膜及腰背肌肌膜，利用多裂肌和最长肌之间的天然间隙钝性分离，逐个套入扩张器，最后置入枢法模公司的X-tube或Quadrant小通道系统，底部经过扩张后，清理通道内残余软组织，调整通道角度以显露目标间隙头侧的上关节突和横突根部，关节突关节及部分椎板，然后根据计划进行神经根管减压、TLIF，小通道内椎弓根螺钉植入术或经皮椎弓根螺钉植入术。术毕，仔细探查创口，确保无活动性出血。拔出工作通道后切口内分别置入引流管，缝合腰骶筋膜，关闭切口（图1A-D）。

2.2 开放TLIF组：

以病变椎体间隙为中心，做后正中切口，长约8～10cm，延棘突骨膜下剥离椎旁肌，显露视野，透视下定位后置入双侧椎弓根钉，上固定棒后撑开椎间隙，然后行标准TLIF及神经根减压等操作。术毕切口置入引流管，关闭切口（图2A-D）。

3. 术后处理：

两组术后第一天即鼓励患者行双侧直腿抬高功能练习。MIS组于术后24-48h拔除引流管，开放组需引流量小于50ml后拔出引流管，带腰围下床活动。术后3个月、1年摄片复查，了解椎间融合情况及内固定有无松脱、断裂等情况。

4. 观测指标：

记录两组的手术切口长度、术中出血量、术前与术后肌酸激酶变化并计算变化率[（术后-术前/术前）%]、术后下地活动时间、住院时间。并对其中随访超过2年的患者，在手术前、术后1周、1个月、3个月、1年、2年根据视觉疼痛模拟评分 (VAS评分)和Oswestry残疾指数（ODI）评分进行评估。

5. 统计学分析：

数值以均数±标准差( ±s)表示，两组之间各指标数据的比较采用学生t检验。P<0.05时认为差异有统计学意义。< p="">

结果

两组患者手术切口长度、术中出血量、术后肌酸激酶变化率、术后下地活动时间、住院时间的差异均有统计学意义（见表1）。共60例患者完成2年随访，其中MIS-TLIF组26例，TLIF组34例，术后1周、1个月、3个月组腰痛VAS评分和ODI评分两组间差异明显(P<0.01)，术后1年、2年差异逐渐减小，无统计学意义（见表2、3）。< p="">

表1 两组手术相关指标对比（ ±s）

注：与开放TLIF组相比，^①P<0.01；^{②P<0.05。< p="">}

表2 两组2年随访期间的VAS得分对比（ ±s）

注：与开放TLIF组相比，^①P<0.01；^②P>0.05。

表3 两组2年随访期间的ODI评分对比（ ±s）

注：与开放TLIF组相比，^①P<0.01；^②P>0.05。

讨论

TLIF技术最早由Harms于1982年报道^[1]。TLIF技术最初的目标是从更靠外侧的入路显露椎间隙，从而减少对硬膜囊和神经根的牵拉。而事实上，与广泛开展的传统后方椎间融合术（PLIF）比较，TLIF手术还具有很多其他优势，包括^[2]：(1)保留了后纵韧带复合体及其他的骨性和韧带的支持结构，(2)能使椎间融合面积更大从而增加融合部位血供，(3)能对内外侧同时进行减压，(4)还能最大程度上恢复椎间隙高度。以往有多个研究显示，开放TLIF手术治疗I°-II°腰椎滑脱、复发性腰椎间盘突出症等腰椎退行性疾病均可取得满意的短期疗效^{[3, 4]}，随访2年内的病例ODI改善率为32-36.6%^{[5, 6]}，术后5年随访时ODI平均改善40%，更显示其良好稳定的长期疗效^[5]。

然而，由于传统开放TLIF手术仍采用后正中切口入路，因显露需要不可避免地要对椎旁肌进行剥离、切开并使用牵开器械进行强力牵拉等操作，这些操作给椎旁肌特别是多裂肌造成了严重的损害，并可能导致腰椎术后下腰痛甚至失败综合征。多裂肌是维持脊柱后方稳定主要的肌肉。与其他椎旁肌相比，多裂肌短小但十分强壮，其生理横截面积非常大但肌纤维却相对很短，能在较短的距离内产生强大的力量，是保持腰椎稳定的关键肌，其功能是其他椎旁肌无法代偿的^[7]。传统开放TLIF术中切开和剥离等操作对肌肉的直接伤害将导致椎旁肌肉变性、萎缩和功能丧失。多裂肌位于中线且为单节段神经支配，因而对损伤尤为脆弱^[7]。Sihvonen等发现，在腰椎术后失败综合征的患者中，多裂肌失神经支配的征象十分严重，据此推测后正中入路术中肌肉的牵拉将对脊神经后内侧支造成直接损伤从而导致失神经现象^[8]。

MIS-TLIF与传统开放TLIF手术最大的区别在于MIS-TLIF技术强调以下两点：(1) 减少因过度牵拉而导致的肌肉挤压伤 (2) 避免椎旁肌骨肌腱复合体的破坏，特别是多裂肌在棘突和上关节突上的附着^[7]。MIS-TLIF的目标是将手术对维持脊柱动态稳定肌肉的伤害降至最低。手术在专门器械的辅助下进行，采用旁正中入路，在天然的肌间隙内操作，可迅速建立手术通道，获取手术视野，缩短手术时间；由于避免了粗暴的牵拉操作，术中肌肉内压力降低，肌肉挤压伤程度随之减轻。并且，由于MIS入路直接位于TLIF目标手术区域上方，因此基本无需对肌肉进行剥离操作，避免了对肌腱附着或神经血管支配的破坏，也减少了不必要的出血，控制了临床输血量；同时还能减少术后出血及引流量，降低血肿的发生率^[9]。Stevens等^[10]通过MRI高分辨率序列对开放TLIF和MIS-TLIF术后多裂肌的形态进行了对比研究。研究显示，传统开放TLIF患者术后6个月的MRI影像上仍可以观察到显著的肌间水肿；而相比之下，MIS-TLIF组的患者MRI正常。国内有学者对MIS-TLIF与开放PLIF的疗效进行了研究，显示MIS-TLIF手术可促进患者早期康复，减少住院时间^[11]。

本研究针对性对比了MIS-TLIF和开放TLIF的手术参数和临床疗效，结果显示，MIS-TLIF技术和开放TLIF手术治疗单间隙腰椎退行性疾病均可取得满意、稳定、持久的疗效，但MIS-TLIF手术切口小、术中出血量少、术后肌酸激酶升高率小、术后下床活动更早，且术后3个月内的VAS和ODI评分均明显优于开放TLIF患者，这些数据充分说明MIS-TLIF创伤小、恢复快的优点。MIS-TLIF技术的标准操作是单侧小通道神经根管减压+TLIF，双侧经皮椎弓根螺钉内固定，但是由于部分国内患者的经济承受能力有限，我们改良了全部中空螺钉的使用方式，采用普通长尾万向螺钉在小通道内进行椎弓根螺钉的置入，因此增加了一些操作，有可能对于手术时间的统计对比造成影响。

综上，MIS-TLIF技术手术创伤小、恢复快，中期疗效确切，是治疗腰椎单间隙退行性疾病的安全、可靠的方法。本研究的不足之处在于随访时间还不够长，因而无法对两种方法的长期疗效做出对比评价，希望在今后的工作中完善。

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