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中医经典每天学一点

郝万山教授:乌梅丸治疗“发热后躁动不安”思考 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

原创 小师妹 本文转载自公证微信号华医世界

伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。

蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此藏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。(338)

【郝万山教授】

厥阴病的“上热下寒证”,第338 条,“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。”

这一条本来是讲“蛔厥”,在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”,以便和蛔厥相鉴别。

脏厥这个证候我们在概说曾经提到过,

它是由“少阴心肾,阴阳俱衰,真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴,

造成了肝和心包的相火也衰竭。

所以“脉微而厥”,“微”主阳虚,内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚衰,四末失温”。

进一步发展,“至七八日”,到七、八天的时候,又是一个自然病程,不仅手脚发凉没有恢复,全身皮肤都凉了,“肤冷”,全身皮肤都凉了。

“其人躁无暂安时者”,正是我们以前曾经提到过的,

那个弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。

“躁无暂安时”,那种躁动不宁的临床表现。所以,“此为藏厥”,这就叫脏厥。

我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚,而致的四肢厥冷”。

如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话,那还叫“厥阴病”吗?

所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的,因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。

就是整个内脏的,五脏六腑的真阳都衰竭,这才叫“脏厥”。

如果光是“肾阳虚”的话,那时“少阴病”,而不是“厥阴病”。

所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷,因此这种厥冷不仅是四肢厥冷,全身皮肤都凉了。

“非蛔厥也”,这不是蛔厥。

仲景对于“脏厥”没有提出治法,后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤,破阴回阳。

事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候,常常提示了生机的泯灭,预后不良,进一步发展就是“厥阴死证”。

所以仲景不提治法,那是明智的。下面我们就具体谈“蛔厥”,蛔厥具备什么样的临床特点?

“蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”“蚘厥者,其人当吐蚘。”

我们诊断蛔厥的时候,第一个指标:“吐蛔史”。

也就是他有蛔虫寄生,没有蛔虫寄生,不能够把他诊断成蛔厥,这是第一个诊断指标。

而且有吐蛔的这个病史的话,就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。

第二个指标:“时烦时止”

“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗,持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢?

它也有烦躁,它这个烦躁的特点是什么?

“今病者静,而复时烦”,病人现在是安静的,过上一会儿他就又会烦。

什么时候静,什么时候烦呢?

他说,“得食而呕,又烦”,

仲景怎么解释这种情况的?

我们把原文再读一遍,“今病者静,而复时烦者,此为藏寒”,

为什么烦?

说,他内脏有寒。

“蚘上入其膈”,蛔虫是喜温避寒的,下面有寒,他就要往上跑,蛔虫扰动,“故烦”。

“须臾复止”,过一会儿呢,就不烦了,“得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。

其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。”

所以我们归纳他的第二个主证,应当是,“时烦时止,得食而烦,须臾复止”这是它的第二个诊断指标。

具备这两个特征,就可以诊断为蛔厥。

那么既然诊断为蛔厥的话,它应当有手足厥冷吧?

所以第三个诊断指标,为什么把它叫做“厥”呢?应当有手足厥冷。

“对于“时烦时止,得食而烦,须臾复止”的这种临床表现,张仲景是怎么解释的呢?

张仲景是说,当人一吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味,这个“臭”在这里是作“香味”来解释的。这个“臭”字本身是从自从犬,犬不就是狗吗?自是鼻子,就是狗的鼻子。

所以你看《说文解字》的时候,他怎么注个“臭”字呢?

说后面这个狗,可以追踪“前犬之所至”,前面那个狗走到什么地方,后面这个狗就是看不见它,也能够找得到它,它凭的是什么呢?

凭的是气味,凭的是嗅觉来找前面那个狗。

“臭”字的本义就是这么个意思,以“臭”字本身就有了气味的意思,气味浓烈的在古代都叫臭,气味芳香的也叫臭,气味秽浊的也叫臭。 

我以前曾经举过古书的例子,“其臭如兰”,说它的味道像兰花一样香。

你看,在古代,“臭”就有香味的意思。有一个人叫申生,是古代的一个人,这个人做了许多坏事,所以他死了以后,别的人随便就把他埋了一个地方,后来申生的这些亲戚回来之后,“改葬申生”,又把他的尸体挖出来,然后再重新隆重的安葬,结果“臭彻于外”,尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头,那个“臭”字呢,就当臭味来讲。

所以“臭”字,一个词在古代就有相反的两个意思。

这在《伤寒论》中像那个“颇”,有时候当“很、甚”来讲,有时候又当“稍微,稍稍”来讲,也是一词具有相反两义。

我好像觉得在20 多年前吧,我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章,然后在一个杂志上发表,我在这几篇文章的最后说,一词具有相反两义的现象,在现代汉语中基本消失了。

可是过了不久呢,我又有点后悔,我觉得说这句话不大对头,因为我发现在现代汉语中,一词具有相反两义的现象仍然存在。

有一回,一个俄罗斯的一个留学生,他跟着我既学中文也学中医,我们经常在一起。

我和他一起逛马路,前面有一对年轻的男孩女孩,

这个女孩儿,啪,拍了这个男孩儿屁股一巴掌,“该死的”,

他(留学生)说“老师,该死的,他们两个那么好,为什么还骂他该的?”

我说“‘该死的’在这种情况下,就好像是小贝儿的意思。”

他说,“这怎么能和小宝贝儿联系起来呢?”我说,“这就是在特殊情况下,这个‘该死的’就是‘亲爱的’的意思。”他说“那老师,我能叫你该死的吗?”我说,“不可以”。

张仲景说在吃饭的时候,人为什么会烦呢?

这是蛔虫闻到了饮食的香味,在扰动,所以就烦。

我觉得蛔虫有没有嗅觉,

我没有细心去查寄生虫病那个书,

我觉得好像蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭,

而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上,吸小肠内膜的营养,他并不是直接吃我们人吃的饭。

但是张仲景这么解释了,我们不管他。

我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”,这个人“得食而烦,须臾复止”的呢?

我觉得这是这个人“上热下寒”之后,胃肠蠕动功能失调的一种表现。

我们一个正常人,当坐在饭桌旁,看到桌子上摆着丰盛的菜的时候,我们的唾液就开始分泌,我们的胃肠就开始蠕动,我们的消化液就开始分泌,那么这一系列的自动化的活动,我们每个人并没有注意到它。

我在饭馆儿里不能点菜谱,当我一念这个菜谱的名字的时候,我的唾液就开始分泌了,如果不小心呢,唾液就可能滴出口来。

那么我就知道我的消化液在分泌,胃肠也在蠕动,甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀,我要吃饭了”,咕噜咕噜响的声音。

而这种“上热下寒”的病人,他一看到饮食,他这种条件反射发生之后,他和我们正常人不一样,胃肠蠕动失调,或者太激烈,所以人就感到心里有些难受。

因此我觉得这种“得食而烦,须臾复止”是在外感病之后,所出现的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后,出现了这种条件反射。

关于“蛔厥证”,其实一直是个谜

有一次开全国的仲景学说研究会,有四川的一个老医生,姓江叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上,发表了一篇文章,专门谈“蛔厥”的。

他说有一年他遇到一个病人,这个病人是一个五、六岁的儿童,得麻疹并发肺炎高烧住院,住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁,西医大夫说,这是高热以后遗留下来的脑病,用镇静药没有效。

医院的中医大夫说,这是高热以后伤了阴液,伤了肝肾阴伤,阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。

家长一看,孩子发烧也退了,吃饭也可以,在医院住着也没有什么意义,而这种一阵一阵地烦躁,又不能治好,就接回家了。

这个江老先生和这个病孩住得不是太远,所以他妈妈说咱们回来了,就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里,他们住的是平房四合院嘛,这个孩子正在院子里玩得非常专心。

他妈妈说,“哎,回来回来,江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话,他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子。

这孩子一看有吃的东西,过来就抢这个桃片糕,刚刚拿起这个桃片糕呢,这个孩子就烦躁,又拍胸脯,又拍肚子,躺在地下打滚,桃片糕也就扔在地上了。

哎,过了一会儿又爬起来,检起这个桃片糕又要吃。你想,四、五岁的小男孩儿嘛,他妈妈说,已经脏了,再换一片吧,再换一片它就可以吃了,不烦躁了。

江先生一看这种情况,“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”说这难道不是蛔厥吗?他没有见到过这种病人啊,他对《伤寒论》原文很熟。

“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”好,就给他开了乌梅丸,当然开的乌梅汤了,又加了一些驱蛔虫的药。

第二天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作,哎呀,江先生心里特别的高兴,原来这就是蛔厥啊?

你看,一看到桃片糕,唾液就开始分泌,胃肠就开始蠕动。

这个孩子这种蠕动失调他受不了,就开始烦,过了一会儿,这种特殊的蠕动状况缓解了,这就是仲景所看到的蛔厥病人,然后再接着就可以吃饭了。

又过了几年,江先生被一个医院请去会诊,所看到的这个病孩也是个儿童,十二、三岁,也是麻疹并发肺炎,烧退了之后一阵一阵烦躁。

这个孩子烦躁的特点是咬手,手上缠着一块一块的纱布,因为咬破了就化脓,就感染,所以家长有时候一看他烦躁,咬手,家长就用手抓着这个孩子的手。

你想十二三岁的小男孩儿,有时候不小心就把她妈妈的手给咬了,所以他妈妈手上也经常是伤。

就在医院住着,中药西药都没有什么办法。请江先生去会诊,

江先生说,“这个孩子什么时候烦躁?”

他妈妈说,“每到吃饭的时候烦躁”,

江先生一看这种情况就是“得食而烦,须臾复止,此蛔厥也”,肯定了,然后“乌梅汤”适当地加减化裁。

第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作。所以江先生在那次学术交流会上,深有感情地说。

张仲景如果不是亲自看到这种病人,怎么能够写得这么形象,这么准确,这么生动呢?

当然后世医家说,既然是有蛔虫病,那还一定会有腹痛啊,所以还有人给他补充腹痛的这个症状,我在这不补充了,”有的病人虽然有蛔虫,他不一定有腹痛,而《伤寒论》原文也没有说。

因此我们诊断“蛔厥证”, 

最主要的是两个特点:

一个是有吐蛔史,一个是时烦时止,得食而烦,须臾复止。

在他烦的时候可能会有手足厥寒,凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。

可是,现在在临床上,有些病人并不一定有“蛔厥”,可是在热病之后,他胃肠功能失调,他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现,那我们可以不可用“乌梅丸”来治疗呢?

我就遇到一个高烧好些日子之后,烧退了的病人,一见到饭,他就一阵儿的噪杂,一阵儿的难受,过上一会儿,他歇一会儿,他能够吃饭了。

所以有一次我们在一起吃饭,大家都开始动筷子吃的时候,他就捂着这个地方难受起来了。

我说你怎么回事儿?他说,“我这个毛病有一段时间了,就是那一次重感冒以后,发烧以后,等我再一见到饭,我就有这种难受的感觉”。

好在他是个成人,没有在地上打滚,也没有咬自己的手。

哎,我说,在城里的这种成年人,他不可能有蛔虫的寄生,没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦,须臾复止”的话,你也可以按照上热下寒给他治疗,我后来就给他开了一付乌梅汤,也就吃了三付,从此以后这种嘈杂的感觉就没有了。

所以我想,用乌梅汤来治疗“得食而烦,须臾复止”这个证候,有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”,没有蛔虫的,你就把它看成是“上热下寒”就是了。

“乌梅丸”这张方子,有“滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛”的效果。

它的药物组成:“乌梅300 枚,细辛6 两,干姜10 两,黄连16 两,附子6 两”。

你看在这里头,干姜和附子同用,但是附子用的是炮附子。

我们前面说过,在《伤寒论》中,凡是干姜和附子同用的方子,一般情况下都是为了“回阳救逆”的,它的附子用的是生附子,但是只有一个方子例外,那就是乌梅丸。

干姜和附子同用,但是这里用干姜,用附子,是为了“温里散寒”,而不是为了“回阳救逆”,所以附子是炮用。

“当归4 两”,前面五经病都没有用到过当归,而在治疗厥阴病的“乌梅丸”,他用到了当归。

这提示了肝主藏血,所以用到了养肝血的当归。

“黄柏6两,桂枝6 两,人参6 两,蜀椒(4 两)”,蜀椒就是川椒,就是花椒,“上十味,异捣筛”,这10 个药分别捣细,过筛。

“合治之,以苦酒渍乌梅一宿”,苦酒是什么东西?是米醋,名词解释如果有苦酒的话,那你就写一个字:“醋”,就可以了,用醋来浸泡乌梅一宿。

乌梅本来就是酸的,再加上醋来浸泡,酸上加酸。“去核,蒸之五斗米下”,所以“乌梅丸”呢,还要用米,“饭熟捣成泥”,就是连米饭和丸药混合在一起,“和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。”

“先食……”是指的饭前,不要把它理解成先吃饭后吃药,“先食”是先于食进,在饭前,“饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。”

“稍”是什么意思?《说文解字》说“出物有渐也”,这个“稍”字,是指的小苗出土,慢慢的往上出,“稍”是这么一个意思,《说文解字》说“稍,出物有渐也”。

因此,“稍加至二十丸”是指的慢慢,渐渐加到20 丸,你比方说,第一次吃10 丸,第二次吃12丸,第三次吃14 丸,这就叫“稍”,渐渐的加。

“稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食”。

“生冷”

是伤害胃阳的,伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒,下面有脾寒,所以“禁生冷”。

“滑物”

是不好消化的,本来他是个胃肠的疾患,就是“上热下寒,蛔虫上扰”,一见到吃饭,就引发了这种肠胃蠕动的严重失调,就见到了“烦”。所以在这种情况下,对于不好消化的食物,增加胃肠负担的食物要禁用。

“臭食”

这个“臭”是指的香味浓烈的饮食,和桂枝汤方后的那个“臭恶”,就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤,香味浓烈的油腻饮食。

为什么要禁这些饮食呢?因为仲景有一个认识是:蛔虫闻到了饮食的香味,它才扰动,所以人就烦,因此仲景就想到,你不要给他吃香味的饮食,不要引诱蛔虫,这是他当时的思路。

那我们今天来看,既然是一个胃肠功能失调的话,那我们就不要用太油腻的这种饮食,以免增加胃肠的负担。

所以直到今天,给农村有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候,在吃药这几天,还要禁忌油腻饮食,这个禁忌就是从《伤寒论》中来的。

“乌梅丸”这张方子,既可以治“蛔厥”,又可以治提纲证中所说的那个“上热下寒,蛔虫中阻”的证候,还可以治“久痢”,为什么这个方子有这么多的作用? 

【释义】本条重点是讨论蛔厥的证治。首先提出脏厥,目的在于与蛔厥作鉴别,通过比较,可更加突出蛔厥的特点,极有辨证意义。

脉微而厥,是脏厥与蛔厥都能见到的脉证,至七八日,不但肢厥,发展到周身俱冷,并且躁扰无一刻安宁,乃真阳大虚,脏气垂绝的征象,表明病情继续恶化,预后极其不良,这是脏厥危候。故断言“非蛔厥也”。

关于蛔厥的诊断,主要有以下几点:

一是四肢虽厥,而周身皮肤不冷;

二是有吐蛔史;

三是病者时静时烦,得食而呕又烦。

这是因为脏寒(实际是肠寒)而蛔不安,向上窜扰,故发烦。蛔虫不扰,则烦止而安静。进食时,蛔因食气又动而窜扰,则呕而又烦,并会吐出蛔虫。这种蛔厥,属于上热下寒的寒热夹杂证,所以治宜乌梅丸。本方又能主治寒热错杂的久利。

喻嘉言说:“脉微而厥,阳气衰微可知,然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁,无暂安时,乃为脏厥。用四逆汤及灸法,其厥不回者,死。”

魏念庭说:“若夫蛔厥固亦阳衰邪退,而阳陷待升,为证之轻者,其就因胃底虚寒,浮游于上,故有易吐之势。

二证虽厥同,而烦躁不同。肾寒之脏厥,躁无暂安时,胃寒蛔厥,烦而有静时也。以此可辨其寒在肾在胃,而分证以治之也。

仲师又为申明蛔厥吐蛔之理,亦属之脏寒,此脏字即指胃,《内经》十二脏,并府以言脏也。

况胃寒未有不解寒者,见蛔上入于膈,烦有起止,得食而呕,而烦,而吐,皆脏寒而蛔不安伏之故也。”

《医宗金鉴》说:“伤寒脉微而厥,厥阴者,此为厥阴阳虚阴盛之脏厥,非阴阳错杂之蛔厥也。

若蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦,不似脏厥之躁无暂安时,知蛔上膈之上也;故其烦须臾复止也。得食而吐又烦者,是蛔闻食臭而出,故又烦也,得食蛔动而呕,如因呕吐而出,故曰其人当自吐蛔也。”

魏氏提出脏寒的“脏字即指胃”,颇是。

然而就蛔虫为肠道寄生虫来说,胃应该是指肠道。

“蛔上入其膈”的“膈”,才是指胃,应包括胆道在内。

蛔厥颇似胆道蛔虫症,主要表现为剑突下或右上腹发生强烈阵发性绞痛,可资佐证。

治法:滋阴泄热,温阳通降,安蛔止痛

方药:乌梅丸方

乌梅三百枚  细辛六两  

干姜十两  黄连十六两

附子六两(炮,去皮)  当归四两  

黄柏六两  桂枝六两(去皮)  

人参六两  蜀椒四两(出汗)

上十味,异捣筛、合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大。

先食饮服十丸,日三服。稍加至二十丸。

禁生冷、滑物、臭食等。

【方义】

从长期的临床实践中,体察到蛔虫有得酸则静,得苦则下,得辛则伏的特性,所以治蛔剂大多酸苦辛同用。

本方重用乌梅、苦酒之酸,配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛与黄连黄柏之苦,并且佐当归、人参、米粉、白蜜以养血益气,则祛邪而不伤正,扶正有助祛邪,治疗蛔厥确有良效,因而后世奉为治蛔祖方。

然而据此仅竟把乌梅丸作为治蛔的专剂,则嫌失之局限。其实仲景于乌梅丸方后已有“又主久利”的记载。

柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符,下之利不止,与又主久利句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣。”又指出“仲景此方,本为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方,观其用药与诸证符合,岂只吐蛔一证耶”!

其后《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方,是符合乌梅丸组方精神与临床实际的。

本方重用乌梅,既能滋肝,又能泄肝,酸与甘合则滋阴,酸与苦合则泄热,是乌梅丸配伍意义的主要方面。

另一方面辛与甘合,能够温阳,辛与苦合,又能通降,所以用于厥阴病阴阳两伤,木火内炽,最为允当。

本方与三泻心汤虽然都属于寒热并用的方剂,但三泻心汤辛开苦泄,专作用于胃肠;

而本方酸甘辛苦复法,刚柔并用,为“治厥阴防少阳、护阳明之全剂”。

叶天士、吴鞠通等在乌梅丸组方原则的基础上,加减化裁,灵活运用于外感温暑与内伤杂病等许多病证,对于进一步理解本方的作用及其临床应用,颇有启发帮助。

据临床报道,乌梅丸除对胆道蛔虫症有显著疗效外,用于蛔虫性肠梗阻,慢性结肠炎,胆囊鞭毛虫症,宫颈癌术后呕吐,妇女崩漏等,均有较好效果。

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发表于:2014-08-05 21:09

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