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杏林医话汇编

中 医 湿 气 论 (下)

发表者:赵东奇 人已访问

    至于暑,即湿热合邪,酝酿为害,与前证无异。伏暑及伏暑晚发,较春夏温病来势稍缓,而病实重。初起微寒发热,午后较重,状似疟疾,而不分明;继而但热不寒,热甚于夜,天明得汗,身热稍退,而胸腹之热不除,日日如是,往往五七候始解。推此病之由,总缘阴虚之质,夏月汗多伤液,内舍空虚,阳浮于外,暑湿合邪,深踞膜原,夏月伏阴在内,阳邪处于阴所,相安无事,然虽暂无患,必有焦烦、少寐、饮食少纳,面少华色之象,秋来阳气渐敛,邪与正争而病作矣。初起邪在气分,必须分别湿多热多,尤须知此病从阴虚而得,邪热一传阴分,即当以育阴养液托邪为第一义。余前谓阴柔滋腻不可误用者,谓邪在肺经气分,气为邪郁,不能敷布水精,而见烦渴、舌赤诸燥象,自当轻清开化,若用阴柔,则肺气愈遏,金不生水,燥必转甚,邪近心宫。邪闭心宫,亦当轻虚开泄,若用阴柔,则心气愈遏,邪无出路,闭必益甚;邪已传里,即当攻下,若但用阴柔,是扬汤止沸,非釜底抽薪。此皆不当用而用之者也。余岂谓阴柔养液之不可用乎?况伏暑本由阴虚得乎!虽然,亦自有辨伏暑有湿辛淡法,忌用凉药;热多者,舌苔黄滑,或黄腻,脉息细数而遏,口干频饮而不能多,宜用前辛凉淡法。邪在膈膜上下,乃由表传里之渐,舌苔黄腻而浓,胸痞、脘闷、干呕、心烦、口渴,乃湿热与气相搏,虽近乎里,却仍在气分,宜用前辛苦通降法。邪传心包,用宁上丸开法。若传及肝、肾,见有阴虚诸证,即宜加养液,如南北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石斛、玉竹、龟板、阿胶之类。邪未传里时,寒已退、而热不解者,亦用此法。若邪已传里,而多,或虽多而仍觉不爽,宜于辛苦剂中,加熟大黄、栝蒌缓通之,或酒煮大黄为丸缓化之,往往服一二钱,大解一次,再服再解,不服不解,如此服五七次,行五七次,而邪始尽。非病者多食之过也,亦非宿滞之多也,乃膜原伏有暑湿,脾胃因散输不力,小肠亦变化机迟,所进谷食,皆化糟粕,不化津液,所以屡解不尽。暑湿本属浊邪,以浊附浊,胶滞缠绵,焉能脱然而解?若初起误用辛散,传里又误用峻下,必致亡阴,变成神昏、痉厥、脱厥不救。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

    其有里邪已尽,热仍不退者,审其舌无多苔,或苔薄而无质地,则一以育阴养液托邪为主,如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类。虚甚而神气消索,无热象者,甘凉犹不中HT ,宜用甘平甘润之剂,如六味地黄汤、复脉汤之类,频进而垫托之,切勿见其不效,中途易法,致令不救。往往上焦之邪,因中无砥柱,内舍空虚,乘虚内陷,得育阴垫托,从中、下焦血分,复还气分,发白 而解。白 细小,色白有水,多发于胸腹、缺盆、肩颈为阴涸之象。亦有育阴垫托,由里还表,邪从汗解,将欲汗时,脉必浮缓,苔必宣松,汗解后,舌苔有即退者,有迟一二日始退者,必得苔净、脉静、身凉,舌之两旁生薄白新苔,方为邪尽。一切外邪、伏邪,均系如此。

    更有妇女经水适断、适来,而病温者,热入血室,旦明夕昧,夜更神昏,低声呓语,如见鬼状,甚有当面与言,若罔闻知,而户外之事,反能闻之见之者,人咸以为怪,而非怪也。盖肝藏魂,肺藏魄,魄强者魂乃安。今热入血室,血液耗尽,肝为将军之官,最恶血燥,肝血既燥,又加水竭金枯,肾水不足以涵濡,肺金不足以灌溉,肝遂不能自藏其魂,而飞扬外越,名曰离魂。离魂则出入无时,故户外之事,皆能闻且见之也。又有病者自觉己身化作两人并卧者,亦离魂所致。虚劳等证,往往如此。治法一以大剂甘润育阴为主。初病热入血室,仲景尝用小柴胡汤领邪外出,余尝以青蒿柴胡,加生地、当归、元参、麦冬养血养阴,山栀、泽泻导血室之邪,下行膀胱,以为出路。有瘀少腹按痛者,加赤芍桃仁鳖甲、龟板化瘀滋阴;暑未尽者,黄芩、半夏苦辛化邪。最忌攻下,即有实邪,亦必审其舌苔黄燥而有质地,脘腹按痛,大便不解,或经水适来,邪搏瘀停,少腹板痛,或大便色黑如漆,实有热结、停瘀见证,方可用桃仁承气汤下之,尤须加生地、当归、元参、麦冬养血滋阴,以固其本。盖水浅者舟停,水足则舟自行也。妇人产后病温,亦当如此。其有产前病温者,见有里证,当下则下。盖胎因邪不安,去邪即是安胎,但宜加养血药。

    又有暑湿合邪病疟,或伏暑晚发,转为疟疾,此与寻常疟疾不同,脉苔见证,皆与伏暑无异,但作止有期,病势较减,治法与伏暑无异,亦要分别湿多热多,酌用辛淡、辛凉、辛苦等剂。按暑湿疟邪,伏于膜原半表半里,与少阳半表半里无涉。今时概用小柴胡汤,不独不效,往往致肝胆相火与湿热同升为病,而见发呕、发痉、发惊等证。夫伤寒病邪在少阳,寒热往来,是寒已而热,热已而寒,往来不断,而无止期,故曰“往来”,不曰“来往”。

    暑湿疟疾,先寒后热。卫气行于膜原,入于阴争,外无所卫,则恶寒;出与阴争,阴无所护,则发热。热后汗出即退,是寒来热往,作止有时,与少阳之寒热往来无止期者,大相径庭。又有一种伏暑疟疾,详载《内经》。经曰∶当暑汗不出者,秋成风疟。又曰∶ 疟皆生于风。又曰∶夏伤于暑,秋成 疟。又曰∶夏伤于暑,热气盛,藏于皮肤之内,肠胃之外,此营气之所舍也(此指暑热),令人汗空疏,腠理开,因得秋气,汗出遇风,及得之以浴,水气舍于皮肤之内,与卫气并居,卫气日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作;其气之舍深,内薄于阴,阳气独发,阴邪内着,阴与阳争不得出,是以间日作。其篇首论蓄作有时,先寒后热。曰∶阴阳上下交争,虚实更作,阴阳相移,阳并于阴(卫气内行于营),则阴实(卫气在内)而阳虚(卫气内行于营,外无所卫,故虚),阳明虚则寒栗鼓颔,巨阳(即太阳)虚则腰背头项痛,三阳俱虚则阴气胜,阴气胜则骨寒而痛,寒生于内,故中外皆寒;阳盛(卫气复出于外)则外热,阴虚则内热,外内皆热,则喘而渴,故欲饮冷。观暑热伤营、风湿伤卫之说,又与暑湿合邪,深伏膜原者不同。观营气之所舍一语,明指可知。古今来谓疟疾但属少阳经病者,一误解于寒热往来,再误解于半表半里。夫寒热往来,即终而复始之意,已明辨之,再言半表半里。夫少阳经,乃人身两侧面之半表半里;营舍属经脉,乃皮肤内肠胃外之半表半里;膜原乃人身前后间空隙处之半表半里。部位不同,病邪亦异,是辨之不可不早辨也。或曰∶脉、苔、证、治当何如?曰∶暑湿合并为浊邪,脉必模糊,苔必浊腻,寒热作止,不甚分明,治法与伏暑无异。其暑热伤营,风湿伤卫者,是营分暑热本重,卫分又感风湿,卫气行营,并而后发,脉必浮弦而数,苔必淡白、滑白而不腻,重者舌肉必深红,先寒后热,寒轻热重,后渐不寒而热。夫浮弦为风象,弦而数乃暑热在营,为卫分风湿所搏,邪正交争,欲出而不得出之象。治宜桂枝白虎汤,疏卫清营;卫分邪重者,用桂枝汤,疏卫护营。其当暑汗不出而成疟者,是夏月当风取凉,以水灌汗,逼令暑邪深入,不复汗而伤于内,脉必浮弦,发时亦必弦数。《脉诀》谓弦为阴脉。弦数不尽属热,乃营分之邪欲出而不得出之象,苔亦必淡白、滑白而不腻,但舌肉不深红,先寒后热,寒重热轻,后方转为寒轻热重。治宜桂枝甘草汤疏卫为主,营热卫寒两重者,桂枝汤疏卫护营,若风寒遏郁卫分,较甚者,用小柴胡汤,领邪出外也可,即用三阳表药,领邪外出亦可。

    凡夏月风寒伏暑,秋成痢疾者,虽病各不同,而究其由来,同属暑为凉伏,因秋风而发,皆从疟例治之,用小柴胡汤亦无不可。喻氏嘉言治痢用小胡仓廪汤,逆流挽舟,即此意也。

    又有湿郁成霍乱者,吐泻、腹痛、恶寒、头身均痛,此非寒也,乃湿胜耳!三阴 疟,亦因湿胜而得,但 疟为湿郁脾经,其势缓;霍乱为湿闭气机,其势急。肺为湿闭,则各脏腑之本气亦闭,气闭则不能行水,清气不得下行,浊气转而上干,清浊混淆,霍乱乃作;脉必沉细而遏,甚则沉伏;苔必水白白腻,重者舌肉亦水白而不红活。此病最忌升散温燥以及甘药,然间有服温药而愈者,乃湿未化热者耳!若屡进必误。夫温燥之品,助浊气上干一也;六气皆从火化,霍乱泻多亡阴,化燥最速二也。法宜五苓散去苍术,化膀胱之气,以导下流,尤须加辛通下达之品,以开气闭,气为水母,气开乃能行水。夫辛通下达,无过细辛,也力居多。余屡验不爽,但不宜多用,其功大者,其力必猛,不可不知。

    再以外感寒湿言之。寒湿为湿之本气,本气为阴邪。其见证也,恶寒战(身战)栗(心栗),周身疼痛,或外邪郁遏内热,疼而且烦,但舌苔白滑,不渴不饮,内无热象,故为寒湿。

    必须分别伤表伤里,表虚里虚,化热化燥。表虽属毛窍经脉,而肺实统之;里虽指各脏腑,而肾实主之。其湿兼风寒伤表也,虽当发汗,但忌发之太猛,犯湿家忌汗之戒。《金匮》云∶风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,发其汗,汗大出者,风气去,湿气在,亦不愈。治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。盖风为阳邪,轻浮易去;湿为阴邪,凝滞难驱。微微似欲汗出,即经所谓“渍形以为汗”是也。(妙在“渍”字,有浸润透彻之义)。又曰∶病者一身尽痛,发热,日晡益剧,名风湿。此痛伤于寒,汗出当风,或久伤取冷所致,可与麻杏苡甘汤。又曰∶湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。麻黄加术,缓中燥湿,一发一补,即微微似欲汗出,风湿俱去之意也。唐宋以后诸方,或不用麻黄,或用麻黄,并杂用薄荷、苏叶、荆、防、羌、独升燥走窜之甚于麻黄者,皆由于未尝药辨性之故。夫麻黄诚不可多用,若当用而用,止三四分,则较胜于杂用他药者多矣。即或不用,而以杏仁、苏梗代之,原无不可,但勿杂用升燥走窜药,致湿邪内蒙包络,变为神昏,下伤肝胆,变为痉厥,则善矣。书曰∶湿家忌汗,汗多则亡阳(汗为心液,汗多则心液受伤,太阳不能外卫,故脱)。又曰∶湿家忌汗,发汗则病痉(汗多血耗,肝无所养,故痉)。洵不诬也。

    其寒湿伤里也,以利小便为主,最忌误下。《金匮》云∶关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹。小便不利,大便反快,但当利其小便。夫关节烦疼,虽属表湿,郁而生热,而脉沉细,小便不利,大便快,湿在里者居多,故即从里治,利其小便。又曰∶湿家但头汗出,背强,欲覆被向火,若下之早则哕;或胸满,小便不利,舌上白苔者,以丹田有热,胸中有寒,热为寒搏,故渴欲饮水而不能饮,口燥而烦。按∶湿家本多汗,头汗出者,寒气凝敛于上也;背便不利者,误下津液内竭也。下后里虚,上焦阳气陷入下焦,为丹田有热;舌苔白滑,误下表寒陷入胸中,为胸中有寒;惟丹田有热,则渴欲饮水;惟胸中有寒湿,虽得水而不能饮,但口燥而烦也。又曰∶湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。盖湿在表,下之则虚其里,额为诸阳之会,额上汗出,孤阳无根而上脱也;微喘,里热不守而上逆也;小便自遗,或下利者,阴气不藏而下泄也;阴阳脱离,故死。观此可知在里之寒湿,宜利而不宜下也明矣。其湿合风寒伤人,致表虚里虚者,表虚则固表,里虚则温阳。盖固表则阳气外卫,阴气自消;温阳则离照当空,阴霾自退。君子道长,小人道消,理固有一定者也。故仲景治风湿,脉浮、身重,见其汗出、恶风,知为表虚,主防己黄 汤,疏而固之;治风湿相抟,身体烦疼,不能转侧,不呕,不渴(里无邪也),见其脉浮虚而涩,知为阳虚,主桂枝附子汤,和而温之;若大便坚,小便自利者,知在内之津液不足,主桂枝去桂加白术汤,温而润之(甜术生用,气虽燥而质润,既能胜湿,又不伤津);治风湿相搏,骨节疼痛烦掣,不得屈伸,近之痛剧,小便不利,或身微肿,见其汗出、气短、恶风不欲去衣,知为表里两虚,主甘草附子汤,温以化之。此汉儒医学也。继此而知之者,则惟有喻氏嘉言。其曰∶人身阳盛则轻矫,湿盛则重着,乃有身重如山,百脉痛楚,不能转侧,此犹不用附子回阳胜湿,更欲何待?在表之湿,其有可汗者,子合桂枝汤,驱之外出;在里之湿,其有可下者,附子细辛大黄,驱之下出;在中之湿,附子白术温中燥脾。然则喻氏之学,其直登张氏之堂也乎!更有湿化为热者,如经所谓风、寒、湿三气杂至,沓合而成痹。本论又合风、寒、湿、热四气名湿痹,是始则湿与风、寒合,继则湿与热合。湿与热合,又当用辛凉淡法,如苍术白虎汤、治痹防己汤,或细辛、石膏并用,俾天气清肃下降,则经络湿热自随之以降,而痹者通矣。又有湿热化燥者,如经所谓诸痉项强,皆属于湿。又曰∶湿热不攘,大筋软短,小筋弛长;软短为拘,弛长为痿。又曰∶经热则痹,络热则痿。又曰∶肺叶焦萎,则病痿 之类。湿化为燥,燥中犹有余湿,须治湿不碍燥,如防己汤中加龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之类;化燥而无余湿,须治燥不动湿,如熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻之类。乃世俗治拘挛等证,惯用木瓜,且盛称其养筋、舒筋之功。抑知木瓜味酸涩而质燥,断无养筋、舒筋之理。此说创自明人,《神农本草》原无是解,宜陈氏修园非之。更有藤属,如络石藤海风藤、薜荔藤等味,惯用以治痹,抑知此类藤属,辛燥走窜,穿经破络,化热化燥,愈服愈痛。夫湿为寒搏,寒搏则燥生,初起即当辛润、湿润以解外燥,参以淡渗治湿;湿热化燥,即当治以清润,重者清润不效,又当治以湿润。即以痹论,痹为湿痹,治湿为本,风寒兼之,方合圣经治病求本之旨。若谓借以引经,彼桂枝桑枝当归牛膝诸品,不独引经,且能流利关节,不较胜于藤属多多乎?

    再以内伤湿热言之。其病天气也,肺伤湿热,清肃不行,或多自汗,或成肤肿,或淋闭,或火泻,或痢如西瓜水等证,如溽暑蒸腾,必得凉风至、白露降,溽暑乃收,且上窍一开,下窍自注。治法不外辛淡、清淡,如白虎汤、甘露饮加杏仁、芥子、苡仁、通草之类。其病地气也,湿热伤脾胃之阴,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二肠、膀胱,或生痰、生饮,或吞酸、吐酸,或呕逆、吐泻,或土壅木遏,山有风而成蛊,或下塞上闭,天地隔而成否,或湿热滞于中,而为噤口痢疾,或水湿溢于外,而为皮肤水肿。土属杂气,为病最多。治法总不外辛通苦降,如五泻心汤、二妙散、清热渗湿汤、资生丸、六君加黄连鳖甲泽泻、姜汁、竹沥之类。其有痞满呕逆,上下不通者,乘其初起,元气未衰,投控涎丹十余粒通之,或用小温中丸数服化之,及早图治,切勿养痈,致贻后患。其由中土而病及下焦也,或湿热伤肾,水不济火而为梦遗、为黄浊;传入大肠,而为痢;或湿热伤肝,流入筋脉而为疝;或湿热伤脾,而为泄泻。治法亦不外苦辛淡渗,如猪肚丸、知柏生地黄汤、宣清导浊汤、黄芩芍药汤、渗湿断下汤、桂苓甘露饮、五苓散、牡蛎泽泻散之类。其有化燥者,始为湿热,继又阴虚,上实下虚,火升痰涌,或胸痞、胁满,或喘嗽、眩晕,或四肢乏力,或周身疼痛,或血溢、便闭,或面赤、足冷,或痿痹、瘫废。治法又与寻常湿热不同,若淡渗燥湿,必致真阴下竭,若柔腻滋阴,又助痰湿上壅,务使燥润得宜,刚柔并济,如知柏地黄丸、虎潜丸之类。复有阴阳两虚,真元下衰,湿热上乘,乘于内则痰热喘满、眩晕,溢于外则肢体疼重、麻木,如此则将有类中之虞,如痰厥昏仆、舌强语涩、口角流涎、口眼 斜、半身不遂等证。

    宜用刘守真地黄饮子,多加姜汁、竹沥送下,或服黑锡丹一分,服后半日许,乘其气息稍平,急进大剂参汤,和竹沥、姜汁、童便分服之。若过此时,则痰火复升,补气之药难于突入重围矣。其喘满多热汗者,急进生脉散以摄阴气;喘满多冷汗者,急进参附汤以回阳气,或用理阴煎以收摄阴阳二气。治湿热化燥,有如此者。

    再以内伤寒湿言之。或因于天,或因于人,或外无所因,而湿从内起。因于天者,久雨湿胜,外湿引动内湿;因于人者,夏月纳凉饮冷,或嗜食茶酒瓜果,急者当时为患,缓者秋后乃发;外无所因者,乃水谷之湿,停蓄于中。三者之原,总由阳虚不能输水所致。其病天气也,肺阳伤则水冷,金寒气不化水,有霾雾蔽空之象;肺阳遏,心阳亦为其所掩,有阴云蔽日之象。或水泛高原,为喘满,为痰嗽;或饮邪凌心,为心悸;或上干于头,为眩晕、呕吐。治法以辛淡为主,表轻者六安煎,表重者小青龙汤,有汗小青龙去麻黄,或如苓桂术甘、苓桂术姜、《外台》茯苓饮之类。其阳虚湿重,及喘满多冷汗者,又非参附汤、真武汤回阳胜见脘痞、腹胀、腹痛、肿胀、便溏、洞泄、三阴 疟等证,法宜温中燥湿,如附子理中、真武等汤之类;胃阳伤则见脘胀、呕逆、不饥、不食、不便等证,法宜辛温淡渗,如平胃散、胃苓汤、除湿汤之类。亦有湿郁化热,舌苔先白滑灰滑,而后转黄燥,口渴不饥,小便涩痛,大便坚实,即古称湿火是也。治法又宜苦辛凉淡,如半夏泻心等汤。要之,湿为阴邪,伤人之阳也,得理之常;伤人之阴也,乃势之变。其病地气,而及地中之水、火、木也。肾阳虚,则三焦不能化水渗入膀胱,而见湿痢、滑泄、五更泄泻、腰腿酸痛等证。邪水旺一分,则真水亏一分。治法以温肾阳、泄膀胱为主。温肾阳,即所以生脾土;泄膀胱,即所以安肾阳。温肾阳,如真武汤、《金匮》肾气汤、参茸汤之类。泄膀胱,如五苓散之类。其病肝木者何?所谓风湿交争,风不胜湿之意。治法宜逍遥散、小柴胡汤、补中益气、调中益气等汤,以复其风木之性,则水随气转,由决渎入州都,而汜滥者治矣。此治内伤寒湿之大较也。学人博览群书,自知所论不诬矣。

发表于:2010-08-08 21:41

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