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《伤寒论》

毛进军:学用《伤寒论》经方的感悟 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

本文转载自中医师承学堂 

刘观涛按:

一门深入《伤寒论》,每日勤修“戒定慧”。

根据来自清华大学的一位教授读者的建议,我们为检验一下学员学习的认真程度,特意在毛进军老师的系列文章中放置了“测试性文字”,请您阅读的时候格外留意一下。对于“测试性文字”提出正确意见的读者,将予以加分奖励。昨天的文章里,您是否已经发现“测试性问题”了呢?答案在本文的后面。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

毛进军:学用《伤寒论》经方的感悟 

(一)经方的“道”是六经方证辨治法则

我注意到,咱们师承班的创建有这么一个愿景:“三年期满,皆能行道救人”。

这句话说的很好,是一个充满自信心的祈望。

“行道”,道是什么。

《素问·阴阳应象大论》中有句名言:“阴阳者,天地之道也……”,老子的《道德经》中有个非常具有哲理性的句子:“道可道,非常道”。这个“道”的意义就是道理、法则和规律。

我们经方的道,就是《伤寒论》的六经方证辨证施治的大法和总规律。

我们能在这里共同学习、研究和探讨这个经方的“道”,首先要感谢经方大师胡希恕先生创立的《伤寒》“方证辨证”学说。

胡老的学说明白易懂,崇尚实效而无一丝浮华,将六经思辨步步落实在方证上,辨证识机,方证相应,药症相对,形成了一套完整而独特的六经方证辨证施治体系。这个体系,大道至简,疗效彰明,可操作性强,真正是发皇了《伤寒》经方济世救人的古义。

还要感谢胡希恕先生的学术继承人,著名经方医家冯世纶教授的无私奉献。

冯老不遗余力地传授、弘扬和创新胡希恕先生的学术思想,使得胡老的学术思想和经验不被湮灭,真正是造福于世,功莫大焉。

三年学成而行道救人,这个愿望是好的,但时间是非常紧迫的,也注定不会是一帆风顺的。

我们不能光是说说而已,重要的是要下真功夫。

唐代文人吕岩有句诗:“莫言大道人难得,只是功夫不到头”,这句话说的很实在,这就是说,不要说高深的道理和学问不易学到手, 只是你下的功夫还不到家罢了。

说到这个吕岩,他的名字可能大家都不太清楚,而说到中国的神话传说八仙过海,大家可能就人人皆知了,这个吕岩就是吕洞宾,吕洞宾一生博学多才,乐善好施,扶危济困,苦心修道有成后,下山云游四方,广为百姓解除病痛,深得百姓敬仰,百姓认为他有神仙手眼,奉他为八仙之一。

我们读《伤寒论》,学习应用仲景经方,也要有这种苦心修道的精神,有坚忍不拔的意志,即使达不到这个“神仙手眼”的功夫,最起码也能成为一个明白医。

(二)多读或熟背,打好基本功

大家不要以为《伤寒论》高不可及,只能仰望而很难企及,实际上,这部经典是非常朴素的临床治疗术。

虽然唐代医家孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中曾说:“经方之难精,由来尚矣”,但我们只要怀着一颗“先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦”的决心和信心,利用一切业余时间,勤学,苦钻,拜师,多思考,多临证,就一定能够得以掌握经方这个道,能够登堂入室。

怎么学呢?

我认为,对于《伤寒论》,我们首先要下苦功夫背诵条文,所谓“书读百遍,其义自现”,就是这个意思,只有多读多背诵,才能理解其意,顿悟其理。

背诵《伤寒》条文或重点条文,实际上就是练基本功。

我们对一个病望闻问切后,要进行辩证施治,这个辨证和这个施治,具体应用什么方子,必须得有理论依据来支持,而这个理论依据就得从《伤寒论》中去找,因此,没有对《伤寒论》经方方证理解和记忆的基本功是不行的,这就如同我们做数学题,物理题等,最基本的公式和定理必须熟记并理解了,才能知道如何入手去解析。

常言道:“熟读唐诗三百首,不会吟诗也会吟”(清乾隆蘅塘退土孙洙·《唐诗三百首·序》),这就是说,通过熟背,可以将诗文中精华融入到自己的脑海中,化为自己的知识,这样一来,作诗写文章就可以张口就来,挥笔成章,这就是扎实基本功的魅力,我们学习《伤寒论》,也要先打好这个扎实的基本功。

然后主要结合胡希恕先生的学术思想来理解条文的内涵,因为我们这个师承班主要是学习《伤寒论》方证辨证的,那么,胡老的学说,就是这个辨治体系的范本。

刚才已经说了,方证辨证是一个大道至简、可操作性很强的学说,所谓大道至简,就是这个学说是比较透彻地贯通了《伤寒论》的辨治实质,将其基本原理、方法和规律用一个极其简明扼要的方法予以阐释和应用,非常切合临床实用。

大家知道,大凡武林高手在搏击时总能一招制敌,绝对不会大战几十甚至数百回合才击倒对手。经方高手呢,也是总能见病知源,审证识机,明辨方证,药到病除。

这个大道至简的“简”,实际上是浓缩了《伤寒论》高深道理和辨治实质的“简”,正所谓“真传一句话,假传万卷书”,如果掌握了这种方法,正如冯老师所说的那样“人人可入仲景门”。

冯世纶老师在教学中,对胡老学术思想的阐释,不仅有继承,而且有创新,我们一定要深入进去,边学习,边思考。

(三)多做临床,多总结

对《伤寒论》条文的意义有一个比较明晰的认识之后,最重要的是多做临床,紧密结合临床实践,在学习中临证,临证中学习,对所学内容,在临床上多总结,做到触类旁通,举一反三,不人云亦云,从而形成自己的独到见解,这才是真正的学习、继承和弘扬《伤寒》经方。

我们都是临床医生,在学习中必须要结合所学,多做临床,反复实践,多体悟,多总结,不仅会用,还要活用,努力达到融汇贯通,圆机活法的境界,法到活时用即灵,学到深时方通神。

经方的组成比较简单,但临床效果很好,一般没有经常使用经方辨治的医生是没有这个体会的。

过去,我在临床上,对一些常见的病证,多是应用时方,多按照教科书上的分型来辨治,有些病证自觉辨证没错,选方也比较贴切,但是临床疗效并不是太好,这使我感到非常困惑,难道中医治病就是不如西药吗?

对于《伤寒论》和《金匮要略》我也都学过,甚至考试的成绩还比较好,不过那基本上都是为了应付考试而学的,考完之后就万事大吉了,束之高阁了。

虽然老师在讲课时也大都强调这个《伤寒论》和《金匮要略》在临床上的重要性,但多是从理论到理论地解读,并没有多少在临床上实际应用的具体阐释,所以学的不深入,不扎实,只知其然而不知所以然,最终只是机械地背诵重点条文以应考,并没有更深层次地理解这些条文的重要临床意义,即使是毕业了,也还不会在临床上用这些经方治病。

我最初对经方重要性的认识,是从一次治疗重感冒而引起的。

有一次,一位重感冒的病人,46岁。感冒已经3天了,症状表现为浑身冷得直发抖,体温39℃以上,自诉头痛如箍着了一般,全身筋骨关节也都是疼痛难忍,鼻塞流涕,咽痛,咳嗽,无汗,心烦异常,体温愈高,心烦不安愈重,口渴喜热饮,舌苔薄白,脉浮紧数。连续肌注了2次退热针剂,热退后不久旋即又起,诸症仍然不减轻,西药没有多大效果,想服用中药治疗。我辨证后认为是风寒感冒,就给他开了一剂荆防败毒散作汤剂加味,患者服用后症状也是基本上没有多少减轻,病人更是心情烦乱。

我也有些着急,思考良久,忽然想起大青龙汤证条文:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,心中一亮,这个病不就是这个大青龙汤证嘛。但我还从来没有用过这个大青龙汤,特别是怕这个方中有麻黄,会不会服了更加心烦呢?抱着试试看的态度,给开了一剂大青龙汤原方,方中麻黄只用了9克。

本来要求患者一剂药分二次服用,但病人心急,煎好的二汁,一次就服完了,没想到病人头天晚上服药后,睡了一个好觉,第二天病证就豁然而愈了。

从此之后,我就开始注意在临床上应用《伤寒》经方了,但这时的经方应用基本上都是按图索骥,根据条文所说,机械地对号入座,辨证还不是太确切,临床虽然是得失参半,但对一些病证的疗效也多是比应用时方好的。

我对经方临证逐渐有了浓厚的兴趣和信心,并重新复习并记诵《伤寒论》条文。

为了摸索经方的应用规律,我读过古今一些有关《伤寒论》注释研究的相关书籍,也曾对学习过中医运气学中的标本中气气化理论和开合枢理论在《伤寒论》六经中的应用,但可能是学习的不深入,没有把握住这些理论的要领的缘故,总觉得在临床上遇见比较复杂的病证时,很难将这些理论应用于六经辨证中去。

可能是机缘成熟了吧,自从得以接触到了胡希恕先生独特的方证辨证体系学术观点之后,顿感耳目一新,这种注重实效地解读《伤寒论》方证内涵,直接将经方作用于病证靶点的辨治方法,使我对六经辨证有了一个全新的理念,真感觉到是找到了一把活用经方的金钥匙。

我悟出了,不论人体疾病有多少种,不论病证如何千变万化,最终也不会越出三阴三阳的表,里,半表里的病位;寒,热,半寒热的病性;虚,实,半虚实的病势。

在这些理论的框架下定位定性思辨,简洁精确,方证相应,的确可以做到出手即效。

此后,我将胡老的学术思想体系应用于临证实践中,边学,边悟,边临证实践,感到中医辨治真正是进入了一个全新的境界和层次,疗效的确迅速提升。

古人说“至道不繁”,其实有时候,复杂深奥的理论最终的深意是简洁明了的,简单的才是最好的。

实际上,我们遣方用药也是这样。经方药味虽然简单,大多只是三到七味,一般不超过十二味。但是经方组方法度谨严,药简效宏。

而现在的不少中医喜欢开大方,动辄十七、八味、二、三十味,认为是“韩信用兵,多多益善”,实际上,你如果没有韩信之才,如此点兵,就是多多易乱。

也就是说,你如果不明白《伤寒》经方的用药法度,处方遣药时心中没底,见一个症状就加一味药,头痛加点医头的药,脚痛加点儿治脚的药,甚至用西医的思路来开中药,见细菌或病毒感染就清热解毒,见血压升高就平肝潜阳等等,处方成了药物的堆砌,方无章法,药无定见,君臣不分,佐使不明,杂药乱投,想大撒网一般面面俱到,却一面也顾不到,这样的疗效就只能靠碰运气了。

《伤寒论》方证辨证理论虽然明白易懂,容易入门,但真正地做到融会贯通,圆机活法应用,也不会是一帆风顺,一蹴而就的,是要有不畏困难的毅力和意志力去学,去钻研的。

北宋诗人苏东坡说:“古之成大事者,不惟有超世之才,亦有坚忍不拔之志”。

我认为,我们学习经典经方能否有所成就,就在于我们能否做到坚持不懈,是否做到面对再大的困难,也能坚持下去,不言放弃。

这个不言放弃,就是在于要有一个坚忍不拔的意志力,切不可学着学着,理论深入了,难懂了,便产生畏难情绪了,坚持不下去了,如果这样,是难以成功的。

英国首相丘吉尔1948年在牛津大学演讲时,谈到他的“成功秘诀”时说道:“总结一生,我送你们三句话:第一句,决不放弃;第二句是,决不、决不放弃;第三句是,决不、决不、决不放弃!”

这个决不放弃!就是一种自信心!只有决不放弃,“博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之”(《礼记》),才能最终得到经方的真谛。

开场白就先说这么多吧。

这也是前一段有学员问我有没有学习《伤寒论》,将《伤寒》经方应用于临床的好方法,上面这些话就权当是回答吧。 

经方辨治要诀

俗话说,不读张仲景,辨证无要领;不读伤寒论,下手没分寸;不读本草经,用药总不应。作者在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀:明辨六经,顾及兼证,重视两本,方证对应,据机合方,药参神农。

第1节明辨六经

六经实则六大类病:

太阳病——表阳证,阳明病——里阳证,少阳病——半表半里阳证。

少阴病——表阴证,太阴病——里阴证,厥阴病——半表半里阴证。

证是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。临床辨证时,遇见一个病,不论其多么错综复杂,要明确阴阳辨证(病证类别),表里辨证(病位),寒热辨证(病性) ,虚实辨证(邪正盛衰,病性)。

首先要明辨六经阴阳属性,辨清属于六经中哪一经的病证,或哪几经合病、并病,确定病位(病证的部位),即确定病变现阶段证候所在的位置,如六经辨证中的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,在表、在里、或在半表半里。

然后分辨病性(病证的性质),即区分基本病性:阴阳盛衰所表现的寒、热、虚、实病性为主。具体病性:水、湿、痰、饮、瘀、滞、食、毒及气血津液与精髓等的盈亏等。以及辨病势(病证的演变趋势,发展缓急)病证的病势,以表里(病位)、热寒(病性)、实虚(病势)分类,然后据证选方用药。实际上,临床所见病症复杂,合病、并病较多,故使用合方的机会也较多。

辨治举例

侯某某,女,32岁。脓血便5天,2009-8-5初诊。5天前,患者因前一天晚上食用剩肉菜,于第二天凌晨开始发热(T38.9℃)腹痛、腹泻,继之小腹下坠,肛门灼热,便脓血,一日数十次,服用不少治疗菌痢的药物并输液2天,发热退,便次稍减,但仍然腹痛、里急后重、脓血便,非常痛苦。

诊见:精神差,每半小时一次少许脓血便,腹痛、里急后重,口苦、口干、口渴欲饮,小便黄,舌红,苔黄腻,脉弦细数。

六经方证辨析:从六经辨析,患者有口苦、口干,苔黄腻,脉弦细之脉证,故辨为少阳郁热兼湿滞。又有肛门灼热,便脓血,口渴欲饮,小便黄,舌红,舌红,苔黄腻,脉数之脉证,辨为为阳明热毒内积。

四诊合参,六经辨证为少阳、阳明合病挟湿热邪毒积滞。病位属于阳证(少阳,阳明),病性属于实证,湿热毒邪,病势属于急证。

方拟白头翁汤合黄芩汤化裁:白头翁、白芍各30g,黄柏、黄芩、秦皮、炙甘草各15g,黄连12g,大枣7枚(掰开)。3剂。3剂共煎取1200ml,每4小时服200ml,连续进服。

二诊:药后便次明显减少,肛门灼热及里急后重明显减轻。仍有轻度腹痛下坠感,效不更方,原方加木香15g,续进3剂,痊愈。

按:患者饮食不洁而湿热毒邪入于少阳,内迫阳明,热毒内蕴,气血被阻,传导失司,湿热毒邪郁遏不解,损伤肠道脉络,化腐成脓而致诸症。病机关键在于湿热毒邪内迫,气滞壅塞,治之宜清热解毒,调气行血。故以白头翁汤清热解毒,燥湿止利。合以黄芩汤清热止利,和中缓急。一诊因病重,瞩患者连服,疗效明显,患者谓比输液效果强多了。二诊加木香,《神农本草经》谓其:“主邪气,辟毒疫”,能通行肠胃气滞,以导三焦气壅,与方中黄连暗合《太平惠民和剂局方》之香连丸调气清热,以加强治疗下痢赤白,脓血相杂,里急后重之力。该方药味较苦,须向患者讲清,宜中病即止,不可常服。

第2节顾及兼证

人之病症是复杂多变的,辨六经,辨方证,还要注意顾及病证所挟杂的兼症。在病变过程中,水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的,水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞既是发病因素,又是病理产物。

经方大师胡希恕有一篇“论食水瘀血致病”(冯世伦主编《胡希恕讲伤寒杂病论》),谈到了食毒、水毒、瘀血可致疾病。认为,食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因。胡老认为,凡病的发作,盖由于患者的机体隐伏有食水瘀血的自中毒。

受此启发,我在临床上总结出了水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞八证理念。活用经方,可在治疗主证的同时,顾及兼症,通盘考虑,全面调治。

1.水、湿、痰、饮

在《伤寒论》的六经辨证中,水与三阴关系极大,三阴证以虚寒为主,虚寒则水饮易于内停,故三阴病水饮多见。

辨治举例

咳嗽(慢性阻塞性肺病)

银某某,女,81岁。剧烈咳嗽、咳痰伴咳而遗尿10余天,加重4天,2006-11-21初诊。

有慢性支气管炎史20余年,每遇寒冷吸入凉气便咳嗽、咳痰。10余天前,因患感冒,咳嗽、咳痰,曾在一诊所用了头孢曲松加地塞米松针输液5天,病情不仅不减轻,而且更加严重,咳嗽频繁,咳大量白色痰,每咳时便遗出尿来。近5天来,咳嗽咳痰加剧,夜间尤甚,无法入眠。求治。

诊见:精神萎靡,阵咳不断,剧烈时上气不接下气,咳白色痰,剧咳时遗尿,畏冷,乏力,困倦思睡,无汗,口不渴,不苦、不干,面暗唇青,舌淡暗,舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润,脉沉细。

六经方证辨析:咳嗽、咳白色痰,畏冷,无汗,为太阳伤寒表不解,寒饮内伏。

精神萎靡,乏力,困倦思睡,纳差,面暗唇青,舌暗,舌淡,舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润,脉沉细,为太阴、少阴虚寒兼痰饮。

咳时遗尿,为膀胱咳,乃中、下焦阳虚水停,膀胱失约。

四诊合参,辨证为太阳、太阴、少阴虚寒兼痰饮阻肺,阳虚水停。治宜温阳化饮,通阳利水。方拟四逆汤、小青龙汤合茯苓甘草汤加减:炮附子(先煎1h)、干姜、炙甘草、茯苓、生姜30g、桂枝、半夏、白芍、五味子各15g,麻黄、细辛各12g,3剂,日1剂,水煎分3次服。

二诊:药后精神好转,诉服1剂后当夜咳嗽咳痰次数已明显减少,3剂服完,咳而遗溺症状基本消失,仍乏力倦怠,又加炮附子(先煎1.5h)至45g嘱再服3剂。愈。

按:该案患者久病年高,感寒即入于太少二阴,致使阳虚寒盛,水饮内停,治之关键在于扶阳温化水饮,故以四逆汤温扶太少二阴之阳,以小青龙汤解表蠲饮,以茯苓甘草汤温阳行水治咳则遗尿,元代医家王好古在《此事难知》中用茯苓甘草汤通阳利水治膀胱咳效佳。

2、瘀血

在《伤寒论》、《金匮要略》上,治疗瘀血的有几个非常有效的并适用范围很广的方剂:抵挡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸,当归芍药散。这是经常用到的有效方剂。

抵挡汤

本人对于心脑血管病患者,特别是脑梗塞后遗症患者凡有较重瘀血见证者,常合用抵挡汤,其中的虻虫多是以当归、红花代替,疗效较好。

桃核承气汤

桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五味药组成,方中桃仁活血化瘀以破蓄血,《神农本草经》谓桃仁“下瘀血,血闭,……破症瘕积聚”。桂枝辛温,辛散血结,温通经脉,用在本方不是解表,而在于理气通阳。通阳可行阴血,理气能助血行,因为,活血化瘀,理气为要,气机活泼则血行畅达,再者,在大量寒凉药中加如桂枝一味辛温之品,可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。大黄苦寒,既能清泻热邪,又能去瘀生新,破积滞。芒硝咸寒,软坚散结,功能泻热破结。大黄虽可祛瘀生新,但力尚不足,故加滑利之桃仁与大黄协同,清热逐瘀之疗效更佳。炙甘草既能护胃安中,又能缓诸药峻烈之性。

本汤证的病机为瘀热互结于下焦,证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩,这是蓄血证辨证的四大依据。

使用本方要点:

1.芒硝用量可活用,如血瘀而无热象,大便通畅者,可以少用或不用;

2.桂枝在本方中必不可少,因为桃仁破血而行,桂枝行血不破,桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。

3. 空腹服用,因为本证病位在下焦,先服药后再进食,有利于药达病所。

古人服药经验:

其一病在胸膈以上者,先进食后服药;病在心腹以下者,先服药后进食;

其二本方药力猛烈,只可暂用,不可久服;孕妇及年老体弱者慎用;

其三药后病人有轻度腹泻,即“当微利”,也有少数病人有轻微腹痛反应,一般停药即止,毋需处理。

综观全方虽为攻瘀逐血之剂,但较抵当汤的作用和缓,因而服后并不一定下瘀血,而反取其通泄作用,故方后自注“当微利”即是药后的效应。

现代临床应用

脑血管意外,精神分裂症,脑外伤后遗症,糖尿病,肾功能不全,高脂血症血瘀头痛、头晕等。

当归芍药散

我抓住肝血虚而血郁滞,脾虚而湿停,肝脾不和之病机而用于心脑血管病中,收效良好。

“当归芍药散”中芍药敛养肝血,缓急止痛,当归助芍药补养肝血,川芎行血中之滞气(川芎乃血中之气药,治气血郁滞之证,最适宜应用川芎,川芎味辛气温,归肝、胆、心包经,功能活血行气,祛风止痛,能上行头目,中开郁结,下调经水,既能活血化瘀,又可行气通滞。川芎一味,最能达到王清任在《医林改错》中所谓之“气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患不除”的功效),三药共以调肝养血活血;泽泻利湿降浊,白术、茯苓、健脾益气除湿。三药以治脾,诸药合用,肝血足则气得调达,脾得健运,肝脾两和,气机调顺,不仅原文所谓腹痛主证可除,而且由肝脾失和所致之眩晕,头身疼痛,肢体麻木、挛急,浮肿,小便不利等症均为所宜。

“当归芍药散”运用之妙在于药量的调节,血虚为主者,白术、茯苓、泽泻三味水药量宜小,血郁滞者当归、芍药、川芎三味血药量宜大,湿盛浮肿者,三味水药应重用。

桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证》:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”,是临床常用经方,由桂枝,茯苓,丹皮,桃仁,芍药等5味药组成,具有活血化瘀,缓消癥块的功能,其特点是祛邪以固本,下瘀不伤正,行水不伤阴,阴阳兼顾,气血并调。对于病机与瘀血阻滞,寒(湿)痰凝滞有关的病证,皆可以本方化裁使用,特别对于心脑病的治疗,具有良好地消除痰瘀互结,痹阻脉络,即消除动脉粥样硬化斑块(实际上,动脉粥样硬化斑块与中医之“癥结”“癥块”的意义相近,只不过“癥结”、“癥块”是指腹内结块的病,而动脉粥样硬化斑块是在血脉中结块)的作用。方中桂枝既可温通经脉,以达活血通经之功,又可通阳化气,以显温化痰饮之效;赤芍祛瘀止痛、破坚散癥;桃仁破血消癥;丹皮为血中之气药,入血分能行气滞,祛瘀血,有活而不留,行而不峻的特点;茯苓渗利下行而益心脾之气,有助于行瘀血。现代药理研究表明,本方能明显降低全血比粘度,全血还原比粘度,血浆比粘度,纤维蛋白原浓度,增加红细胞电泳速度。

我国近代著名的经方大师胡希恕教授临证最擅长应用“桂枝茯苓丸”和“当归芍药散”这两个经方,常常据证灵活加减与它方合用,特别在辨治冠心病和脑病时,更是将这两个方子活用到了炉火纯青的境界。我通过研读胡老先生的学术理论和医案,对桂枝茯苓丸和当归芍药散在心脑血管病的应用上也深有体会,常常据证合以扶阳方药,温通阳气以促通脉活血,大大提升了这两个方子的养血活血,健脾利湿(当归芍药散),温通经脉,化瘀消癥(桂枝茯苓丸)的功效。

辨治举例

眩晕(腔隙性脑梗塞)

杨某某,男,76岁,退休工人。头晕伴极度乏力1月余。2007-9-22初诊。

患者1月前,曾因头晕、语言不清伴乏力,去市某医院诊为腔隙性脑梗塞,住院治疗12天,出院后语言不清基本消失,但仍有头晕、头昏懵、乏力,且乏力渐加重,每天不坐即躺,躺也睡不着,不想活动,汗出多,动辄甚,服用不少治疗脑梗塞的中西药物,基本无效,求治。诊见:精神萎顿,神志清楚,头晕、头昏懵伴极度乏力,自汗,纳差,口干不欲饮水,口不苦,眠差,二便调,舌质紫暗,舌体胖大、苔白厚滑腻,脉沉细弱。

六经方证辨析:精神萎顿,头晕、头昏懵,乏力,自汗,纳差,眠差,脉沉弱为太阳表虚,阴阳不和之证合太阴中气亏虚证。

口干不欲饮水,舌质紫暗,舌体胖大、苔白厚滑腻,脉沉细,为水饮内停兼瘀。

四诊合参,辨证为太阳、太阴合病,兼瘀血阻滞,水饮上犯。治宜调和阴阳,去瘀化饮,方拟黄芪建中汤合桂枝茯苓丸化裁:黄芪、桂枝、茯苓、党参、炙甘草、生姜各30g,白芍、赤芍各18g,茯苓30g,当归、桃仁各15g,山萸肉60g,红枣7枚(掰开)。5剂,日1剂,水煎分2次服。

二诊:头晕、头昏懵明显减轻,乏力、自汗好转,仍失眠。上方加茯神30g,继服5剂。

三诊:诸症明显好转,已可外出活动,但走不远就想歇息,仍气力不够。上方加黄芪量至45g,又服5剂。痊愈。

按:该案年高慢性病久,气血阴阳俱虚,瘀血阻滞,水饮内停而致诸症,病机主在阴阳不和,中气亏虚,故以黄芪建中汤证补益中气,调和阴阳,合以桂枝茯苓丸以丸为汤剂,活血化瘀,温化水饮,方中以当归代丹皮是用当归既能补血又能活血之功。加山萸肉是取其“温中”(《本经》,既可补阳,又可益阴,且有涩精敛汗之功。加党参主要在于加强补中益气之力。

3.痞

《伤寒论》所论的痞证,是临床上最常见的病证,不仅可单独发病,而更多见于一些急慢性病症的兼症中。

痞证是患者的自觉症状,自觉心下窒塞胀闷不舒,但按之却柔软没有压痛,其特点可以概括为:外无形迹,内无压痛,自觉痞满不舒。正如《伤寒论》149条所说“但满而不痛者,此为痞”,154条所说:“心下痞,按之濡”。

痞证的部位为“心下”,即胃脘部,因胃脘居于心之下,所以说痞的病变部位就是胃脘部,但与肝脾密切相关,中焦脾胃,《伤寒论》154条所谓“其脉关上浮”也证实了痞证的病变在于中焦,因为,关脉候中焦、脾、胃、肝。

痞证的成因是因为误下,如《伤寒论》第131条谓:“病发于阴,而反下之,因作痞也”,病发于阴是指胃气虚,内无有形之痰水内结,却被误下脾胃损伤,寒热错杂于中焦,升降失职所致。而从临床实践来看,痞证误下者并不太多见,而因为多种因素,如表邪入里(所谓肠胃型感冒),饮食饥饱无常、饮食不洁,起居无常,情志失调,脾胃虚弱等所致之多见,正如《素问·太阴阳明论》所谓:“饮食不节,起居不时者,阴受之,……入五脏则瞋满闭塞”;《素问·异法方宜论》谓:“脏寒生满痛”。实际上,西医之急慢性胃炎,功能性消化不良,胃肠神经官能症,胃下垂等疾病,凡表现为上腹部满闷不舒者,皆可按痞证辨治。

痞证之病机,总由气机痞塞心下所致,即所谓“但气痞耳”(第151条),即中焦气机阻滞,升降失常。

痞证类型,主要谈谈五个泻心汤证,根据其病邪性质的不同和临床表现之异,主要分为以下2类:

【1】热痞

热痞分为三种,其一是单纯的热痞证,如《伤寒论》154条云:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,此即无形邪热壅聚心下,胃热气滞,气机痞塞所致,除具有“心下痞,按之濡”的主症外,必伴内热之象,如寸关脉浮盛或浮数、烦渴、苔黄等。

其二是热痞兼表证的治法,如《伤寒论》164条所谓:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,此因表证误下,汗下失序,表邪化热内陷,结于心下滞塞气机而为热痞,在既有热又有表证的情况下,应当先解表后治痞,但也可以在解表的同时兼以除痞。

其三是热痞兼表阳虚证,如《伤寒论》155条所谓“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”,这一条方药由大黄黄连泻心汤加附子组成,除具有大黄黄连泻心汤的典型热痞证之外,又见“恶寒汗出”,此“恶寒汗出”,没有头痛、流清涕、脉浮等表证,所以,不是表证而是表阳虚,卫外不固,病机乃胃热气滞,卫阳不固。

【2】寒热错杂痞证

脾胃升降失常,寒热错杂中焦,气机痞塞所致,此包括三个泻心汤证:半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。这三个泻心汤证,在证候上,除皆有“心下痞”的主症外,必有呕逆、肠鸣、下利的脾胃不和之症,这是寒热错杂之痞证的显著临床特征。而三者的病情偏重不同,证候表现亦各有侧重:

《伤寒论》149条“但满而不痛者”的半夏泻心汤证之“痞”是由寒热之邪痞塞中焦,脾胃升降失常所致。半夏泻心汤证的突出特点是偏重于胃失和降,胃气上逆,呕逆症状一般较甚。

《伤寒论》157条“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利”的生姜泻心汤证,此“心下痞硬”是按之腹肌有紧张感,但按之不痛,乃脾胃不和,水饮食滞阻结于中焦,气机痞塞较甚所致。生姜泻心汤证偏重于胃虚不化水谷,水食停滞,故有干噫食臭的特有症状,同时心下痞与肠鸣亦较半夏泻心汤证为甚;

《伤寒论》158条“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安”的甘草泻心汤证,此痞为脾胃虚弱,水谷不化,痞利俱甚所致。甘草泻心汤证偏重于脾胃虚弱,故其证以痞、下利俱甚为显著特点,因其中虚气逆较甚,影响心神不安,故还并见心烦不得安之症。

痞证的治法和方药。《伤寒论》创立的五个泻心汤,一方代表一法,法度谨严,组方合理,且煎法特殊,不仅成为治痞名方,而且可广泛运用于多种疾病中。

大黄黄连泻心汤:功效为泻热消痞。以其轻扬之剂,清宣无形邪热,是治疗单纯热痞证之主方。方用小量大黄以泻热和胃,黄连、黄芩清热诮痞,妙在本方不用煎煮的方法,不是取其荡实攻下之力,而是以麻沸汤(即开水)浸泡少顷服用,取其气轻味薄,轻扬清淡,以清泄心下之邪热。本方不仅治热痞,而且常用治胃热吐血之证,《金匮要略》用治“心气不足,吐血、衄血”,清·唐容川用作胃热吐血之主剂,并云:“泻心即是泻火,泻火即是止血。”

附子泻心汤:功效为泻热消痞,扶阳固表。以大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相伍,寒温并用,补泻兼施,为治疗热痞兼表阳虚之主方。方用大黄,黄连、黄芩,以麻沸汤(即开水)浸泡少顷取汁,仍是取其气轻味薄,轻扬清淡,以清泄心下之邪热之功。附子一味另煎取汁,是取其辛热醇厚之性,直入下焦,以发挥其温阳扶阳的作用。再将两汁混合,分2次温服,二者寒热异气,生熟异性,寒热、生熟并用,邪正兼顾,药虽同行,但各司其职,共奏泻热消痞、扶阳固表之功。

半夏泻心汤:功效为和中降逆消痞。以其寒温并用,辛开苦降,攻补兼施,阴阳并调,为治疗寒热错杂之痞的代表方。方以半夏为君,且以半夏名方,故当偏重于和胃降逆止呕,尤适用于寒热错杂之痞证中胃失和降,胃气上逆较甚者。在煎法上,去滓再煎,欲使其寒热之性融合为一体,以共奏调和阴阳、祛除寒热之功。

生姜泻心汤:功效为和胃降逆,散水消痞。本方与半夏泻心汤基本相同,亦属辛开苦降甘调之法,因本证胃虚实滞,兼有水饮内停,所以仍用半夏泻心汤辛开苦降,散结消痞,但减少干姜用量,加生姜并重用为主药,偏重于宣中温胃、宣散水饮。主用于寒热错杂之痞证中偏重胃虚不化水谷、水食停滞者。在煎法上,仍如半夏泻心汤去滓再煎,欲使其寒热之性融合为一体,以共奏调和阴阳、祛除寒热之功。

甘草泻心汤:功效为和胃补中,消痞止利。本方是半夏泻心汤加重炙甘草用量而成,重用炙甘草,并以此名方,主要是取其甘温补中,健脾和胃之力,仍属辛开苦降法,取半夏泻心汤以辛开苦降、散结消痞,重用炙甘草以补中虚,适用于寒热错杂之痞证中偏重于胃气虚弱、痞利俱甚者,重在调补中气以消痞止利。在煎法上,仍如半夏泻心汤去滓再煎,欲使其寒热之性融合为一体,以共奏调和阴阳、祛除寒热之功。三方皆去滓再煎主要是取其药性和合而共奏和解之功。

【3】辨治举例

胃痛(胃炎、胆囊炎)

张某某,女,43岁,营业员。阵发性胃脘部胀满疼痛1+月余。2009-7-16初诊。

患者平时饮食不规律,经常发作胃脘部胀痛不适。1月前,患者因感冒发热后过食油腻,便感到胃脘部胀满不适,继之阵发性疼痛,时轻时重,伴烧灼、嘈杂不适感,阵阵嗳气,严重时恶心呕吐,如此反复发作不愈,非常痛苦。曾去市某医院查胃镜和B超,诊为慢性糜烂性胃炎,胆囊炎,服用多种药物,效不明显。求治。诊见:精神差,面色苍白,纳差,口渴不欲饮,口不苦、不干,二便调,舌质淡红、苔黄滑腻,脉弦细。

四诊合参,辨证为太阴、厥阴合病,寒热错杂,升降失常。方拟半夏泻心汤合理中汤化裁:法半夏、白芍各30g,党参、干姜、生姜各20g,炙甘草、炒白术、黄芩各15g,黄连6g,红枣十枚(掰开)。3剂,日1剂,水煎分3次服。

二诊:胃脘部胀满及烧灼、嘈杂不适感减轻,已不恶心呕吐,仍有阵发性隐痛。上方去生姜,干姜加至30g,加醋元胡30g,继服3剂。

三诊:诸症明显好转,精神转佳,已有食欲,二诊方又服6剂。痊愈。

按:该案患者脾胃素弱,外感后又过食油腻,难以消化,中焦阳损,胃气伤伐,寒热互结,气机阻滞,升降失常而致诸症,病机关键在于中焦虚弱,升降失常,寒热错杂。治宜寒温并用,和中降逆,解痉消痞。故以理中汤温运中阳,以复中州之升降调和,合以半夏泻心汤辛开苦降甘补,寒温并用,交通阴阳,以调理中焦,降逆消痞。加白芍是与炙甘草合成芍药甘草汤,意在解痉缓急止痛。二诊加醋元胡是因其“治心气小腹痛,有神”(《汤液本草》),意在加强行气止腹胀痛之力。二方寒温并用,既兼顾到了患者素体中焦虚寒之证,又兼顾到了患者现发病之寒热错杂,升降失司之证。

口疮(复发性口疮

邓某,女,35岁。口腔溃疡半月余,2009-8-1初诊。

患者有经常发作口腔溃疡史,一般常因感冒、劳累过度等而诱发。半月前,患者因加班疲劳过度而诱发口腔多处溃疡,感到口腔内痛如火烧火燎,无法进食,夜间较重,影响睡眠。曾服用维生素及不少清热解毒泻火药,无明显疗效,非常痛苦。诊见:乏力,心烦,纳差,右侧舌边、下唇内侧及左侧颊粘膜处有4处溃疡,纳差,二便调。舌暗红、苔黄腻滑,脉细。

四诊合参,辨证为厥阴、少阴合病。少阴虚寒,湿郁化热,寒热错杂,阴火上僭。甘草泻心汤合四逆汤化裁:炙甘草30g,炮附子(先煎1h)、干姜、法半夏各20g,党参、黄芩各15g,黄连9g,大枣7枚(掰开)。3剂,水煎服,日1剂,分3次服。

二诊:诉1剂药服后,当夜便不太疼痛了。3剂药服完,诸症明显减轻。上方继服3剂,诸症悉除。

按:该案患者经常发作口腔溃疡,也曾常服牛黄解毒片,黄连上清丸等清实火之品,这是当前治疗口疮(复发性口疮)的误区,不少医生也是这么开药为患者服用的,实是不明之举。该案患者素体阳虚,此次因过劳而发病,既有少阴阳虚,阴气上僭之证,又有寒湿郁而化热,湿热内壅,胃气不和之证。病机关键是寒热错杂,阴火上僭。治之宜寒温并用,一方面温扶阳气,引火归元;另一方面,清热燥湿,和中解毒。故方拟甘草泻心汤辛开苦降,寒温并用,补泻兼施,主治湿热内壅,胃气不和,热毒蚀于口舌之证。合以四逆汤温扶少阴之阳,引火归元,主治阴火上逆之证,二方相合,方证相应,疗效很好。

活用经方必须要重视经典原文,但又不能生搬硬套而局限在原文上。经方的加减要慎重,要按《伤寒论》的原则加减,所加药味要参照并合乎《神农本草经》对药物功用的论述,药物的比例要合乎经方比例,要多都多,要少都少。经方的合方,主要应与经方相合,但也可与时方相合,经方不是少了,而是应用无穷,经方不仅应于经方合用,也可以与唐宋以来的许多行之有效的时方合用。 

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发表于:2016-01-18 12:42

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