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金匮要略方论

《金匮要略方论》支饮胸满证治探析 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

关键词:支饮胸满  证治  探析

《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》第26条说:“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”。目前对支饮胸满证之“胸满”多做“腹满”解,也就是说,支饮出现腹满时才可以用厚朴大黄汤。笔者认为,胸满非腹满,不可妄释,否则就会曲解仲景的本意,而误用或局限运用厚朴大黄汤法。尚应根据方义,结合仲景的用药规律,探求支饮胸满的证治要旨,从而正确运用厚朴大黄汤来治疗支饮胸满证。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

一、胸满非腹满,必当明辨

高等院校五版教材《金匮要略讲义》在注释本条文中,对“胸满”进行了校勘,将胸满作“腹满”。在释义中言:“本条论述支饮兼腹满的证治。支饮兼见腹满,是支饮而兼有胃家实的证候,治用厚朴大黄汤,疏导肠胃,荡涤实邪”。2003年出版的新世纪全国高等中医药院校规划教材《金匮要略》也袭而承之,并以“支饮腹满证”为提纲加以论述。这一注释的主要依据源于尤在泾、吴谦等注家。如《金匮要略心典》说:“胸满疑作腹满,支饮多胸满,此何以独用下法?厚朴大黄与小承气同,设非腹中痛而闭者,未可以此轻试也”。《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注》说:“支饮胸满之胸字当是腹字,若是胸字,无用承气汤之理,是传写之讹。支饮胸满,邪在肺也,宜用木防己汤、葶苈大枣汤;支饮腹满,邪在胃也,故用厚朴大黄汤,即小承气汤也。”这就是其误释的由来。笔者试从以下三个方面加以辨析,以明仲景胸满非腹满的本意。

(一)厚朴大黄汤非承气汤义

以上之所以将胸满释作腹满,其根源在于将厚朴大黄汤等同于小承气汤,认为小承气汤是治疗阳明腑实证,病位在胃之腹满痛的通腑泄热方剂,所以有“设非腹中痛而闭者,未可以此轻试”,“若是胸字,无用承气汤之理”,这就是将胸满改为腹满的理由。这一理由,乍看似有道理,但细究之,诚有商榷之处。

首先,若是小承气义,仲景不会易名为厚朴大黄汤,略作比较,其意自见。厚朴大黄汤与小承气汤均由厚朴、大黄、枳实组成。前者厚朴用一尺,折合为30克,后者为二两(6克);前者大黄六两(18克),后者为四两(12克)(以上剂量折算依据五版教材);枳实前者四枚,后者三枚。厚朴大黄汤三药的用量均大于小承气汤,尤其是大黄,同时也大于大承气汤的用量。假若是“承气汤之理”,“邪在胃”,出现了腹胀满,而针对腹满治疗的话,可径用小承气汤即可,退而言之,选用大承气汤足矣,又何必用重剂大黄、厚朴之厚朴大黄汤呢?由是观之,将二者相提并论,显然不妥。诚然,咳喘可由阳明腑实所致,或者咳喘宿疾可致阳明腑实,宜采用承气汤下之,但此在《伤寒论·阳明病脉证并治》中已经明示:“……,喘冒不得卧,有燥屎也。宜大承气汤下之”。“……,微喘直视……,大承气汤主之”。“……,短气,腹满而喘,大承气汤下之”。可见,大承气汤才是治疗“腹满而喘”的方剂。那么,已有对症的方剂,又何必用厚朴大黄汤治疗支饮“腹满”呢?于理难通。或曰:在治疗痰饮病时,应该加重小承气汤的用量以治“腹满”。其实,仲景在《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》第29条,已有专治痰饮腹满的论述:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。如若真属支饮腹满,当为“肠间有水气”,仲景岂能误用厚朴大黄汤呢?由上可见,厚朴大黄汤不可等同于小承气汤来强解胸满是“腹满”。

(二)从大黄的应用规律揭示胸满本义

伤寒论》选用大黄的方剂有15方,《金匮要略》除去与《伤寒论》重复的有13方。从治疗部位上,涉及到了上、中、下三焦;在用量上,从三分至六两;所针对的邪实(或叫做病理产物)为燥屎、水结、瘀血。用大黄治疗病在中焦,胃家实的三承气汤,其用量均为四两;用其治疗病在下焦,膀胱蓄血症的抵当汤、抵当丸、桃核承气汤,大黄牡丹皮汤、下瘀血汤、其用量分别为三两、三两、四两、四两、二两;治疗中下焦肠间有水气的己椒苈黄丸,为一两;而治疗病在上焦,热邪与水饮结于胸胁的大陷胸汤、大陷胸丸,其用量分别为六两、半斤。其他用大黄的诸方,除麻子仁丸(是一料丸药的量)以外,均未超出四两。通过分析比较可得出这样的结论:病位在下(胃与膀胱),热结阳明或膀胱蓄血,而行通腑泄热、活血化瘀者,大黄的用量少;病位在上(胸胁与颈项),水停胸胁,而行涤荡水饮,则重用大黄。厚朴大黄汤之大黄用量为六两。由此可知,厚朴大黄汤治疗水饮停聚在肺以及胸胁的支饮胸满证,与治疗热邪与水饮结于胸胁的大陷胸汤、大陷胸丸,有相似之处。所以,厚朴大黄汤治疗的是支饮胸满,而并非支饮腹满。其实《金匮要略释义》已认识到这一规律,如“饮为阴邪,胸为阳位,支饮胸满,是饮塞胸中,为阴邪距阳位。阳气因而凝滞不行,故用厚朴行气消饮为君,又此证与大结胸证均系饮邪聚而致满,地道不通,故亦如大陷胸汤用大黄六两,直决地道,俾饮邪得顺流而下出。惟此证非心下至腹硬满而痛,故不用甘遂芒硝。”黄树曾之论,语中肯綮,可惜没有引起后世的重视。

(三)仲景论胸满,每“满”均谓胸

“胸满”之前冠以“支饮”这就限定了胸满的属性,即支饮所致的胸满。胸满是支饮的主要症状,尤在泾也注意到“支饮多胸满”,只不过对“此何以独用下法?”有所困惑。观仲景所论支饮诸条,大都提到了胸满,除本条外,如《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》第24条,木防己汤之“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚……”;在支饮服小青龙汤之随证施治的第37条提出“而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满”等等。可见,支饮胸满、喘满、咳满之“满”字是支饮的主症之一,有时也会作为一个突出的主症出现,如“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”便是,可兼有咳嗽,或喘息。纵观仲景治疗支饮胸满者,或以木防己汤利水降逆、扶正补虚,或以小青龙汤温肺散寒、解表化饮,或以桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛散寒化饮,或以厚朴大黄汤降气逐饮,都是针对饮在胸胁。或解表发汗、或利小便、或通大便,以逐邪外出,因证施治。由是观之,仲景用下法是治疗支饮诸法中的一法,而并非“独用下法”,这就回答了尤氏的困惑。

综上可见,支饮胸满证的“胸满”,其满在胸,而不在腹,病位在肺,而不在胃,否则就不叫支饮。若强作腹满解,则曲解了仲景厚朴大黄汤法治疗支饮胸满证的的本意。

二、厚朴大黄汤方义与支饮胸满证治分析

《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》第二条说:“……;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”。提出了支饮的概念。现代医学的慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病等属于支饮的范畴。支饮胸满证是“支饮”的一个证候。仲景对支饮胸满证叙症过简:“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”。对本证的认识,应当在“支饮胸满”的定位下,分析厚朴大黄汤的方义,来探求其证治要旨。

厚朴大黄汤中的厚朴,性味苦辛温,功具行气燥湿。通过行气,以降逆除满,通过燥湿以化水饮。降肺气之逆,仲景善用行气除满的厚朴,如治疗“喘家作”的桂枝加厚朴杏子汤;治疗咳嗽上气的“厚朴麻黄汤”便是。在本方之用,是针对“支饮胸满”。因支饮为患,其中心病机在于肺失宣降,三焦气化失司,饮邪内停胸肺,饮阻气机,气机不畅,故而胸满。大黄性味苦寒,功具通腑泻热,破结荡实。仲景治疗病在中下焦的阳明实证,通腑泻热时,每用大黄四两,这是因为病在肠胃,就近祛邪,轻量即可。而治疗病在上焦的饮热互结之证,每重用大黄至六两,这是因为病在胸胁,邪在远处,攻逐远处之邪,非重量不可。“热者寒之”,用性味苦寒的大黄,以泻热荡实,攻逐水饮,所针对的病机是饮郁化热,水热互结,与抵当汤所用大黄的方义有相似之处,只不过抵当汤针对的是结胸热实所致的胸胁疼痛,而厚朴大黄汤针对的是支饮胸满,满而无疼。方中并用枳实,以破结导滞消水。全方相合,具有行气荡实,泻热逐饮之效。

通过以上分析可知,厚朴大黄汤所治的支饮胸满证,其主要病机在于肺失宣降,三焦气化失司,饮邪内停,饮阻气机,气机不畅,饮郁化热所致。临床表现特点应该为:以胸满为主,咳嗽,喘息,气短,咯吐少量黄痰,或白粘痰,难以咯出,但头汗出,口干不欲饮水,大便干,小便短赤,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。饮阻气机,气机不畅,故以胸满为主。胸满的“满”字,有两种读音:气满者谓之“闷”,水满者谓之“满”。所以,这里的胸满应读“闷”,实则有满闷相兼的含义。饮邪内停,肺失宣降,则见咳嗽,喘息,气短。饮郁化热,饮为热煎,则咯吐少量黄痰,或白粘痰,难以咯出。就临床所见,如痰易咯出者,虽有咳喘,但胸部较少满闷。饮热互结,热被水饮阻遏,不能向外透越,故见但头汗出,身无汗,即《伤寒论》136条所说的“此为水结在胸胁也”。水饮内停,气不布津,或饮郁化热,热可灼津,故口干,但内有水饮停聚,所以虽口干而不欲饮水。水饮内停于胸肺,饮阻气机,水液不能正常的肃降于大肠之腑,以及膀胱,津亏液少,或者热移于下,则可出现大便干,小便短赤。舌质红,舌苔黄腻,脉滑数,是饮郁化热之象。支饮胸满证在某些慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病中常可出现,在临床上若以胸部满闷为主要临床表现,同时具备热证者,可采用厚朴大黄汤加减治之。在运用本方治疗如上疾病时,应该按照原方的用量应用,否则就不能体现和发挥厚朴大黄汤的方义以及功效。

综上所述,“支饮胸满”,其满在胸,文义相符,断不可将厚朴大黄汤等同于小承气汤义而误认为腹满,否则就曲解了仲景的本意。“支饮胸满证”是《金匮要略方论》支饮病的一个重要证候,该证候是因饮邪内停,饮阻气机,气机不畅,饮郁化热所致。在伴有咳嗽(或喘息)以及痰热表现的同时,以胸部满闷为最突出的症状。在治疗时采用厚朴大黄汤以行气荡实,泻热逐饮。

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发表于:2016-05-16 06:38

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