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中医经典每天学一点

厥阴病及其临床问题 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

作者:姜建国 本文转载自汉古中医研究院

各位同道,大家好,我今天讲座的题目是“厥阴病及其临床问题”。

厥阴病可以说是《伤寒论》中最大的疑难争论问题,为什么这样说呢?因为《伤寒论》的疑难争论问题非常多,但大多数都以某一条、某一方为单位来争论的,而厥阴病是作为六经病之一,以整个厥阴病为争论的对象,究竟什么是厥阴病,所以从这个角度讲,我说它是《伤寒论》最大的疑难争论问题。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

我先给大家举几个例子。一个是民国的医家陆渊雷,这个人很有学问,他一生研究《伤寒论》,对仲景学术思想的研究很有造诣,但讲到厥阴病篇的时候,却下了个定义:“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”,意思就是搞不清楚,不但他搞不清楚,“千古疑案”就是说历代伤寒注家都没有搞清楚,而且因为厥阴病篇的条文杂乱无章,理不出一个头绪来,因此他认为这是“杂凑成篇”的,这是一个很有学问、很有造诣的专家所说的话。

又如咱们的全国五版《伤寒论》教材,这本教材编写得还是非常好,是大家公认的一部水平比较高的教材。它的编写没有按照原文的顺序,而是以方证归类,基本上每一个病篇都以本证、兼证、变证、类似证这四个部分作为编写体例,但只有前面的五经病是按照这个体例来编写的,到了厥阴病整个体例就变了,没有本证了,直接就是上热下寒证、下利证、呕哕证、厥逆证……换句话说,厥阴病篇56段条文,这么多的方证,究竟哪一条是本证,教材不讲了,为什么不讲了?因为讲不清楚,五版教材是全国著名的四位伤寒学家编写的,而他们四个人的意见就不统一,所以最后干脆厥阴病篇就不按照这个体例往下写了。大家想一想,在一本国家级的教材中,编写体例都前后不一,这是比较严重的问题,但是却无可奈何。所以厥阴病确实是个难点。

我个人认为,争论的焦点就是:究竟什么是厥阴病?厥阴病56段条文,只有4条带有“厥阴”二字,明确讲到是厥阴病,其他52条都没有写。我个人认为是我们分析问题的思维出了毛病,为什么呢?因为大家研究厥阴病的时候,都把眼光盯在了“厥阴病”三个字上。而没有从更深层次思维的角度来研究用什么判断厥阴病。我们应该首先解决什么问题呢?首先应该解决的是确立判断厥阴病的标准,标准确立以后,再要确定哪一段条文是厥阴病,哪一个方证是厥阴病,只要对号入座就可以了。所以标准是非常重要的,一旦标准确立了,什么是厥阴病的问题就会迎刃而解。但是这个工作呢,没人提出来,也没有人做。

一、厥阴病的几个基本问题

1、厥阴的涵义

在讲什么厥阴病之前,我们首先要明确一个概念,就是什么是“厥阴”?这也是个前提,这个前提如果不解决,就无法确立判断厥阴病的标准,所以在讲具体的厥阴病的方证之前,先讲一下厥阴的概念。厥阴的概念牵扯4个方面:

第一,阴气最少的意思。这是《内经》的理论,《素问·至真要大论》中讲“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”两阴就是指太阴和少阴,两阴发展到了尽头就是厥阴。大家都知道,六经的分类是按照《内经》中提出的“阴阳之气,各有多少,故曰三阴三阳也。”那么具体到三阴,太阴阴气最多,少阴阴气较少,厥阴阴气最少,这就是“两阴交尽”的意思。昨天晚上有几个学员问到了这个问题,我还举了例子,将三阴病进行比较,“自利不渴者,属太阴”,就是说拉肚子也不渴,大家都知道拉肚子是津液下泄,津液下泄也不渴,说明水量很多,太阴气化就是主湿。到了少阴,张仲景说:“自利而渴者,属少阴。”少阴也下利,而且还“下利清谷”,但是少阴会口渴,这是和太阴不一样的,为什么少阴要口渴呢?因为少阴的阴气本来就少,再加上拉肚子,津液下泄,自然伤阴,所以口渴。再看厥阴,提纲证中说:“厥阴之为病,消渴……”第一个症状就是“消渴”,与前两段条文一比较,就明白意思了,就是说不拉肚子也会渴,而且是消渴,渴的程度非常严重。将这三句话联系起来,就明白了《内经》中“两阴交尽”的涵义,所以太阴称“三阴”,少阴称“二阴”,而厥阴称“一阴”,这个一、二、三就是量的概念,就是多少的概念,就是《素问·至真要大论》所讲的“气有多少,异用也。”

第二,阴阳之枢的意思。《素问·阴阳类论》中讲到:“一阴至绝作朔晦。”一阴就是厥阴,这句话是以月亮由量变到质变的盈亏变化来说明厥阴的另一个特点,即两阴交尽,阴尽生阳,阴阳转化的特点。朔,指阴历每月第一天的月亮,阴历每月第一天要生出一个小月牙,生出一线光明,因此朔就是阳的意思;晦,指阴历每月最后一天的月亮,阴历每月的最后一天,天上是有月亮的,但我们看不见,因为整个月体无光,没有一点光明,没有光明就是阴,就是黑暗;作,就是发生的意思。这种由阴转阳的变化是由谁所主的呢?厥阴发展到头,就会发生朔晦的变化,也就是由阴转阳,阴尽生阳。而只有“枢机”才具有这种主持阴阳转化的功能和特点。

第三,主肝与心包络。厥阴具体到脏腑主要是两个脏,一个是足厥阴肝,一个是手厥阴心包络。讲厥阴不能空谈,最后还是要落实到人体的脏腑经络上,否则厥阴这个概念就成了无源之水、无本之木了。这个我就不多讲了,一说大家都明白。

第四,与少阳互为表里。中医要讲整体观念,厥阴和谁相表里呢?自然是少阳。与少阳相联系,我们就会发现他们是有共性的,这就是他们都主枢机,所不同的是少阳主表里之枢,而厥阴主阴阳之枢。因为表里相关的脏腑都主枢,因此在临床上也有共性,什么共性呢?大家看,少阳主表里之枢,在临床上有一个特征性的症状即“往来寒热”,就是一会儿寒,一会儿热,这是具有少阳病特点的症状,只有少阳才有,太阳和阳明不可能有,因为它们不主枢,少阳主枢机才会“往来”。再来看厥阴,厥阴不是也主枢吗?主阴阳转换之枢,因此它在临床上也有个“往来”,所不同的是,因为它是厥阴病,表现为厥,因此是厥热往来,我们又称之为“厥热胜负”,就是一会儿手足凉,一会又发热。

由此可以看出,少阳、厥阴这互为表里的两经在气化上、在临床上是有共性的,而我们用这种共性来解决临床问题,从理论到临床都是一致的。

举例来看,332条是讲厥热往来证的条文,其中讲到厥热往来预后的判断,即“期之旦日夜半愈”。期之,就是可以预测;旦日,就是第二天;夜半,就是半夜。为什么会在半夜痊愈呢?因为半夜子时是阴尽生阳的时候,是阴阳转换的时候,所以张仲景在《金匮要略》中也讲“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”。尽管是初生之阳,只是小阳、嫩阳,阳气还较少,但阳气已经生出来了。半夜是少阳发生的时间,少阳是厥阴阴尽之后生出来的,因此半夜子时是厥阴和少阳,由阴转阳,由里出表的转换。正因为如此,才有了“期之旦日夜半愈”这句话,即预测在第二天半夜,阴尽生阳,由阴出阳的时候能好,“有阳则生,无阳则死”,就是这个道理。由此可以推断,临床上凡是在半夜子时发作的病,从天人相应的角度来讲,首先应当考虑厥阴和少阳的问题。故临床上半夜发热或半夜咳嗽可用小柴胡汤加减,我前两天曾治疗一个小女孩,其症状为睡梦中咳醒,看表正是子时12点,治用小柴胡汤加减而愈。

另有我同事的一个病例,患者表现为半夜饥饿,不管晚饭吃多少,半夜都会饿醒,时间也正是12点前后,几乎每天如此,跑了很多地方治疗,检查做遍只是诊断为慢性胃炎,用西药效果也不好。我这个同事接手后,开始开的几副药也不管用,后来他就把辨证的重点放在子时发病上,于是诊断为厥阴病肝虚,用李东垣《兰室秘藏》的补肝汤,主要的药物有黄芪、人参、茯苓等,结果效如桴鼓。李克绍先生曾说过,大夫看病就像开锁一样,一把钥匙开一把锁,关键是这把钥匙能不能配好,只要配好了,不在药物、药量的多少,“咔”的一下就打开了,这就是强调了辨证论治的准确性。所以这个半夜饥饿的病例也是从厥阴阴尽生阳的角度来考虑的,因此半夜子时的病,一定从厥阴和少阳来思考问题。

2、判断厥阴病的标准

把厥阴的概念搞明白了,我们就来谈一下确立判断厥阴病的标准。刚才讲了,我们首先应当考虑的就是判断厥阴病的标准是什么?其实判断厥阴病的标准和判断前面五经病的标准都一样。以阳明病为例,阳明病有两大特色,第一个特色是主热主燥,这反映了阳明气化为病的特点,《素问·至真要大论》说:“阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也。”就是说少阳和太阳的阳气合起来就是阳明的阳气,阳明的阳热最盛,热是阳明的一大特点,承气汤、白虎汤都是泄热、清热的方子。阳明气化的另一特点是燥,阳明主胃肠,胃和脾同居中焦,一脏一腑,一阴一阳,一升一降,一燥一湿,既矛盾又统一,共同完成饮食物的消化吸收,承气汤证的大便干燥,白虎加人参汤证的口燥渴,都反映了阳明燥的特点。阳明病的第二个特色就是病位在胃肠,其大便秘结、腑气不通的表现,反映了阳明主受纳、腐熟、传导的特点。

现在再看判断厥阴病的标准。第一,反映厥阴病的气化特点,即两阴交尽,阴气最少,阴尽阳生。第二,反映厥阴病的脏腑特点,即肝与心包络的病变,只要能反映肝或者心包络的病理特点的,就可以考虑厥阴病,否则就不是。

我们的分析思维分了三步:第一,确立标准;第二步,对号入座,把厥阴病篇56条原文逐条对号入座,符合这两个标准中的任何一个就可以判断为厥阴病,否则就不是;第三步,确立本证之后,就会发现厥阴病可以分出本证、兼证、变证、类似证,而且厥阴病是以本证和类似证作为重点的,兼证、变证的内容非常少。学习《伤寒论》是非常有趣的事,对比一下六经病篇,厥阴病是六经病的最后一篇,太阳病是六经病的第一篇,太阳病是以本证和变证为主组成的,而厥阴病篇是以本证和类似证组成的。

通过分析发现厥阴病篇符合判断标准的一共有五大本证:第一,上热下寒证,也就是厥阴病提纲证,326条;第二,厥热往来证,这部分条文比较多,张仲景没有处方,主要是判断预后的,包括331、336、342、341、334、332条;第三,厥阴厥逆证,即手足发凉,也称四逆,这里主要是当归四逆汤证,即351、352条,讲的是寒厥,339条讲的是热厥,即厥阴厥逆证既有寒厥也有热厥;第四,厥阴下利证,也就是著名的白头翁汤证,371、373条;第五,厥阴寒呕证,又称呕哕证,就是著名的吴茱萸汤证,378条。共有五大本证,上热下寒证和厥热往来证反映的是两阴交尽、阴尽生阳的厥阴病气化特点,厥阴厥逆证、热利证、寒呕证反映的是足厥阴肝病的脏腑病变的特点,因此这五大证都符合判断标准,所以我们就可以说这些就是厥阴病本证。

3、厥阴病篇的组成特点

我刚才说了厥阴病是由本证和类似证组成的,我们把本证树立起来以后,大家再来看一下有哪些类似证?我们发现围绕本证有四大类似证:第一类是厥逆证,有热厥的白虎汤证,寒厥的四逆汤证,蛔厥的乌梅丸证,痰厥的瓜蒂散证,水厥的茯苓甘草汤证;第二类是围绕厥阴提纲的上热下寒证,有干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证;第三类是下利证,有四逆汤证、通脉四逆汤证、小承气汤证;第四类是呕哕证,包括通脉四逆汤证和邪壅哕证。需要注意的是,类似证不属于厥阴病本证,而将其放在厥阴病篇的目的只有一个,即类证以鉴别。张仲景的另一本书《金匮要略》中最主要的辨证方法就是类似证鉴别,张仲景把临床表现相似的证候放在一个病篇,其目的就是类证以鉴别。同样《伤寒论》中也用了这种写作手法,比如干姜黄芩黄连人参汤证是胃热脾寒,胃是阳明,脾是太阴,和厥阴没关系,麻黄升麻汤证是肺热脾寒,肺是手太阴,脾是足太阴,也与厥阴无关,所以都不能放在厥阴病本证中,放进去也不合适。厥阴病篇这么多的厥逆证都是为了与当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证类证鉴别的,也就是说这些证都有厥但不是厥阴病,白虎汤主治阳明病,四逆汤主治少阴病,乌梅丸主治蛔虫病,瓜蒂散主治痰厥,茯苓甘草汤主治水厥,都与厥阴病没关系。下利证中四逆汤、通脉四逆汤主治少阴寒化证,小承气汤证的热结旁流属阳明病,也都不是厥阴病的下利,只有白头翁汤证的下利才属厥阴病。呕逆证中通脉四逆汤主治少阴病,与381的邪壅哕证,一虚一实,都是呕哕证,都是阳明和少阴的病,不是厥阴病。这四大部分类似证占了厥阴病篇很大篇幅,所以我说厥阴病篇是由本证和类似证组成的。

下面我要问一个问题:本证是五大本证,类似证是四大类似证,为什么?你会发现厥热往来证没有类似证,为什么?

(学员回答:因为您刚才讲了,厥阴是阴阳之枢,其他病证不具有这个特点。厥热往来证反映了厥阴气化为病的特点,其他病证无论如何相似,因为不主枢,所以不会出现这一病症。)

非常正确。少阳病101条讲“但见一证便是,不必悉具”,大家都围绕着“一证”争论,但只有一个证大家都不争,就是“往来寒热”,见到往来寒热就是最典型的“但见一证便是”,用小柴胡汤就行,因为只有少阳病才会见到寒热往来,太阳病和阳明病不可能有。同样的道理,只有厥阴病才具有厥热往来证的临床特点,太阴、少阴不可能有,因为它不主枢,既然这样还用类比鉴别吗?因此有五大本证,却只有四大类似证。

这是我要讲的关于厥阴病的前半部分,在这一部分主要明白这么几个问题:第一,厥阴病是《伤寒论》最大的疑难争论问题,历代医家围绕厥阴病做了很多研究,但最后仍然没有定论;第二,问题出在分析思维上,不应该只把眼光盯在“厥阴病”三个字上,我们首先应当确立判断厥阴病的标准;第三,这个标准和前面五经一样,确立了标准之后,把条文对号入座即可,通过对号入座我们就会发现,厥阴病篇是非常有条理的,一点也不乱,主要由本证和类似证组成。下面主要讲一下有方证的四个本证,因为时间关系不能全面展开讲,请大家见谅。

二、厥阴本证分析及临床运用

1、厥阴厥逆证

厥阴厥逆证也就是著名的当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证,条文是351、352,虽然是两条,实际上可以当一条来看,因为在语气上、内容上都是连贯的。“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”(351)“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”(352)

为什么说这是厥阴病本证呢?第一,如果“脉细欲绝”改成“脉微欲绝”,就应该用通脉四逆汤,那就是典型的少阴病,而这里并不讲脉微欲绝,而是脉细欲绝,脉细主血虚,提示这个手足厥寒与血分有关,这是给我们提示的第一个辨证思维的着眼点——与血分有关;第二,从方名来看,四逆汤很好理解,主治手足厥冷,如果不主治手足厥冷也不会叫这个名字,四逆汤、四逆散都是以主症来命名的。但当归四逆汤前面多了当归两个字,而当归是血分药,与脉细联系起来看,就提示了这个手足厥寒与血分有关,不仅阳虚,血也不足。第三,吴茱萸大辛大热,它不入少阴,而归厥阴经、阳明经,因此吴茱萸汤第一可以治疗阳明中寒证,“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”第二可以治疗厥阴病,“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”因此用吴茱萸的要不就是阳明有寒,要不就是厥阴有寒。所以脉细、当归、吴茱萸,这就是我们的辨证要点,使我们知道这个手足厥寒与血分有关,而肝为血脏,吴茱萸归肝经,我们就可以把当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证归属于厥阴病本证,因为它符合两大判断厥阴病的标准。

当归四逆汤方证解释就不多说了,注意这是经脉寒证,“内有久寒”才是病脏腑,这个“久”字很重要,提示体质性的问题,说明有脏腑的陈寒痼冷,因此要加吴茱萸、生姜来温脏,不能只温经。当归、芍药、通草补血活血是一个组成部分;桂枝、细辛驱寒通络;大枣、甘草补益气血。合起来就是温阳、养血、通络三大功能,这就是当归四逆汤这张方子的功效。若其内有久寒,也就是有肝脏的陈寒痼冷,则加吴茱萸、生姜来温脏,体现了“经脏同治”。当归四逆汤是温经的方子,当归四逆加吴茱萸生姜汤是经脏同治的方子,当归四逆汤是《方剂学》中温通经络的第一方。

下面举两个病例,第一个病例王校长(编者按:指山东中医药大学校长王新陆教授。)在《百家讲坛》讲“解读中医”的时候曾讲过,是我的一个病例。这是一个怪病,主要表现为频繁地关节脱位,当然脱臼不能算是怪病,小孩子腕、肘、肩关节发育不健全,外力稍大就会脱位,用外科手法复位就行,算什么怪病呢?但这个病人并不是这样。这是一个20多岁的青年女性,因为感冒发热服了阿司匹林之类的解热镇痛药,汗出太多,以至于被子、褥子会部湿透。此后虽然不再发热,但上午起床时,手稍一用力,左手腕关节就脱臼了,她家门口有个医院,于是自己到医院,外科给她手法复位,回家以后,在睡午觉醒后翻身时,左侧髋关节又脱位。大家都知道髋关节有大量筋脉肌肉包裹,轻易不会脱位。患者脱位后疼痛剧烈,家人将其抬到医院,因为髋关节脱位不容易复位,因此费了很大的劲才复位成功。从这以后,三天之内连续性地腕关节、髋关节脱位,去了很多当地的大医院,要求服药治疗,而西医大夫只能在脱位后复位,没有根治的方法,于是来中医院治疗。当时我正在带教学生实习,患者家属将其背到二楼内科门诊,诊脉时发现病人手很凉,连手腕部都很凉,病人自述从小就容易冻手、冻脚、冻耳朵。考虑此为“内有久寒”,体质上有阳气不足,根据手凉、脉细这两条,当时就想到用当归四逆汤,因为病人从小就容易冻手、冻脚、冻耳朵,说明脏腑有陈寒痼冷,所以用了当归四逆加吴茱萸生姜汤,用了原方,没有加减,开了三付,并嘱其服完后,不管有没有好都要再回来复诊。3天后患者在其家人陪同下自己走上楼梯,述服第一付药后还有一次脱位,服完第二付药后没有再脱位,现已经连续两天没有复发,也敢下地走路了。效果这么好,我当时也非常高兴,于是再开3付以巩固疗效。此后患者但凡感冒,都不再敢吃西药,转而找我开中药。

这个病例虽然是一个怪病,但我是按照中医正常的思路来辨证的,辨证思路一点也不怪,就是整体观和辨证论治。虽然从古至今没有一张方子专门用于治疗关节脱位,但是作为一名中医,我们要有整体观念,懂得运用辨证论治,就应该能开出方子来。这个病人治好了以后,当时在医院很轰动,晚上在医院给学生和大夫讲座,有一位大夫还问我:“姜老师,您能讲一下当归四逆汤治疗关节脱位具体是什么道理吗?”当时我没答上来,后来琢磨过来了,大家想一下是什么东西维系着关节呢?是筋脉和肌肉。在没有外力的作用下频繁脱位,就说明维系腕关节、髋关节的筋脉和肌肉出问题了,缺乏阳气的温通和阴血的滋养,而当归四逆加吴茱萸生姜汤正是一张养血通络、温阳祛寒的好方子,所以能够修复筋脉和肌肉,自然不再脱位。

另一个是当归四逆汤的病案,是我的一个朋友,结婚多年没有怀孕,经检查他夫人子宫发育不良,开始我给他推荐了我们大学一位专治不孕症的专家,基本上是按照肾虚进行辨证治疗的,但吃了1年多的药仍然没有怀孕。一个偶然的机会,他带朋友找我看病,我给他朋友处了张方子,效果不错,于是他就要求我给他们看。他夫人常年手脚发凉,夏天不敢开空调,电扇也不敢直对着吹,根据脉细、手厥、痛经这三条,诊断为血虚宫寒不孕,于是用当归四逆汤加减,加了30g紫石英,以及菟丝子、巴戟天等。服12付药后,自觉手脚发凉的情况大为改善,后又服药40余剂,2个月后怀孕了。不过我想这并不全是我的功劳,如果没有前面那位医年1年多补肾调理,这张方子也不可能2个月就起效,因为他夫人子宫发育不良,从中医来讲确实也属肾虚,所以前面的医生用补肾的方法来治疗是没有错,只是没有用温通的方法来改善一下子宫的温度,就好像给机枪压子弹一样,子弹压得满满的,而我开的方子就像是起到了扣扳机的作用。从辨证思维的角度来看,专治不孕而不孕,不治不孕而孕之,提示中医临床辨治要善于变通。

现在临床上之所以出不了大师级的中医,我们之所以临床处理不好疑难重证,最主要的原因就是我们的辨证思维出了问题,思维太僵化了。这个不怨大家,是因为我们现在的整个中医教育体制,包括教材,都是培养中工而不是培养上工的,所以现在的大学教育不可能出现大师级的临床专家。比如《中医内科学》,这是中医临床的代表学科,但其整个的知识体系都是讲常,而不讲变,我们常常讲要“知常达变”,只讲常而不讲变就把我们的辨证思维都局限僵化了,《中医内科学》不管是分40几个病,还是分50几个病,都是内科常见疾病的常见病型、常见病因、常见病机、常见主症、常用治法、常用方药,包括加减也是常用加减,全是常,讲变法的内容太少了。因此在这种教学体系和知识结构的框架下,很难学好灵活的辨证思维。李克绍先生曾说:“《伤寒论》是活泼泼的《伤寒论》。”在他眼中,《伤寒论》的每一段条文、每一首方子,甚至每一个字,就像七八岁的孩子一样,在他眼前跳动,而不是死板的、僵化的。我们现在一定要把中医讲成僵化性的,讲成规范性的,就存在着问题,所以大家大学毕业后一定要再读经典,再大量的临床。

怎样才能成为中医大家呢?我们的老专家说有两大条件:第一,熟读经典;第二,大量临床。我认为要成为大师级的名医应该具有三个条件:第一个,要有深厚的基础理论,仅仅四大经典还不够,历代医家的著名医著都得要看,唐代孙思邈的书、金元四大家的书、明代张景岳的书,清代医家的著作,尤其是《医宗金鉴》,这些书如果不看,就成不了名医,所以要想成为名医很难,不下功夫是不可能的;第二,要有丰富的临床经验,因为中医学是一门临床科学,带有经验医学的性质;第三,除了以上两点,我认为还有一条最重要,就是要有灵活的辨证思维,我们现在所有的问题,包括《伤寒论》的疑难争论问题,都是因为我们的思维出了毛病,我们现在的医学院校培养的是“医匠”而不是“医家”,从小学到中学,乃至到大学,全都是填鸭式的教学,有些地方确实需要反思,中医教育更需要反思。

全世界所有大学的校训中,我认为最好的一句是美国斯坦福大学的“让自由之风永远吹”,所谓自由之风就是思想的解放,而我们现在的学生所缺的正是这个。我的老师李克绍教授有句名言:“学《伤寒论》不要迷信注家,不要迷信权威,不要迷信老师,不要迷信教材,甚至不要迷信张仲景。”李老的意思不是要我们怀疑一切,而是要我们学会怀疑,只有学会怀疑才能发现问题,只有发现问题,才能分析问题,继而才能解决问题,只有解决问题,学术才能创新,才能进步。灵活的思维对于我们学习中医,对于我们在临床上运用中医,都非常重要。

稍微说点题外话,国家中医管理局搞了一个“全国优秀中医临床人才培训项目”,通过四大经典考试进行选拔,从全国主任医师一级的临床人才中选拔了二百多名,然后在北京通州进行四大经典培训。我当时给他们讲半夏泻心汤,在开讲之前我就声明我的讲法和全国教材不一样,课后大家递了很多条子上来,其中有一张说:“你今天讲的半夏泻心汤和全国教材讲的不一样,我们是听你的,还是听全国教材的?”看了这个条子我有点生气,并不是因为这个问题带有挑衅性,因为这在学术交流中很正常,不算什么。如果是本科生,哪怕是研究生提出这样的问题我也不会生气,但是当时在座的都是主任医师一级的,都是主任医师中通过考试选拔的佼佼者,竟然提这种小儿科的,说的严重点儿甚至有些愚蠢的问题,真是让人遗憾。当时我就说:“你听我的干什么?话又说回来了,你听全国教材的干什么?你应该听你自己的。”就像刚才讲到的,为什么要迷信全国教材?别说是全国教材,包括全世界教材在内,只要是教材,就都是人编的,人不可能不犯错误,那么教材能不犯错误吗?从这个问题就可以看出来,我们学中医的方法很成问题。包括我今天所讲的内容,肯定有胡说八道的地方,欢迎大家批评,别迷信。

2、厥阴下利证

厥阴下利证的两段条文中371条是重点,373条补充了辨证。“热利下重者,白头翁汤主之。”(371)“热利”后世医家公认是指“脓血痢”,此是病在血分;“下重”指里急后重,提示病在肝经。肝经湿热下注大肠而成脓血痢,肝失疏泄,气机郁滞故下重,肝为血脏,血热壅郁滞,损伤肠络而出现脓血,反映肝为血脏的特点。

肝为血脏是厥阴肝最重要的生理病理特色,治疗肝病时,即使是肝的气分病也不能忘了血。大家可以看一下临床上最常用的三张疏肝理气的方子:张仲景的四逆散是第一张方;宋代《和剂局方》的逍遥散是第二张方;明代张景岳在《景岳全书》中的柴胡疏肝散是第三张方。这三张方子中,四逆散里用芍药,逍遥散中用芍药、当归,柴胡疏肝散中用芍药、川芎。因此从古至今,从张仲景开始就已认识到治厥阴不能忘记血分,哪怕是治肝的气分证也不要忘了血分。肝为血脏,体阴而用阳,这是它的特点,这个证就反映了这个特点。

白头翁汤一共四味苦寒药,两味归肝经,两味不归肝经,两味治血分,两味治气分。白头翁、秦皮两味苦寒药归肝经,凉血热,止肝热血痢。黄连、黄柏也是苦寒药,清热燥湿止痢,是治气分的,这两味药不入血分。白头翁汤从它的主药、方名就能得知这是一张主治厥阴病的方子,这是毫无疑义的。围绕着白头翁汤证的下利,厥阴病篇又列了10多段条文讲了类似证:四逆汤、通脉四逆汤主治的是寒利;小承气汤主治的是热结旁流等等。但是真正属于厥阴病的下利就是白头翁汤证。

白头翁汤很好用,但因为受思维的局限,恐怕在坐的很多医生还没用过白头翁汤。其实只要明白了白头翁汤治疗的是厥阴病,是凉血热,解血分热毒的一张方,临床上你就会用白头翁汤了。

这里有一个病案,患者是一名中年妇女,西医诊断附件炎。第一个症状是少腹局部有条索状物,按之压痛。第二个症状是黄带比较多,而且异味很大。前面有两个大夫分别开过方,第一个医生用了三妙散加减,用三妙散没错,因为黄带多且味大,当然考虑为湿热下注,因此第一个大夫想到三妙散这个辨证思维基本上是对的,但是疗效不好。第二个大夫用了《金匮要略》中的桂枝茯苓丸,桂枝茯苓丸在《金匮要略》中是治疗妊娠癥病的,是活血化瘀利水的一张方子,这个大夫用桂枝茯苓丸应该说比第一个大夫用三妙散更接近于正确,第一个大夫只想到了湿热下注,忽视了癥瘕积聚,少腹部有条索状物,正是中医所讲的癥瘕积聚,有瘀血,因此这个方子比第一个大夫开得要好,但是也没效。

我是第三个大夫,我看前两个大夫开的方子基本上是合理的,病人的症状、体征、脉象没有很特殊的地方,所以思考了很长时间,最后才把辨证的着眼点放在了舌质。病人舌质深红,据此判断其热毒郁滞在厥阴血分。附件炎是少腹的病变,厥阴肝经走少腹环绕阴器,少腹是厥阴肝经所主的部位,所以我诊断这是厥阴病,热毒郁结在厥阴,故用白头翁汤加减,但白头翁汤中缺少活血化瘀散结的药物,于是在此方基础上加了五灵脂、元胡,共6味药。服后效果明显,3付药后虽然仍有包块,但疼痛明显减轻,黄带也有所减少,6付药后痊愈。因为此病是慢性附件炎,患者每遇劳累、生气、性生活多就经常发作,于是又做了水丸,“丸者缓也,汤者荡也”,以防止复发,丸药服了约一个月。

在这里想给大家提示的是:白头翁汤在《伤寒论》主要治疗拉肚子,脓血痢。而我用它治疗过附件炎,有的医生还用它治疗过妇女的乳腺炎,还有的医生用它治疗过眼睛的结膜炎。虽然这些病种不一样,部位也不一样,但是异病同治的机理都一样的,就是肝经热毒循经或者横逆导致乳腺炎,或者上攻导致结膜炎,或者下注导致下痢、附件炎,因其病机都是肝经热毒郁结,才有了异病同治的基础。此例患者用三妙散、桂枝茯苓丸虽差之毫厘,但临床疗效却失之千里,所以中医在临床上辨证思维和用药的准确性非常重要。

3、厥阴上热下寒证

下面我再谈一下厥阴病的提纲证,也就是厥阴上热下寒证,326条。张仲景的六经病提纲证都非常简单,因为提纲就是要提纲挈领,所以要简约,要真正有纲的涵义,而唯独太阴病、厥阴病的提纲证写得非常复杂,非常多。因为太阴病的条文很少,所以就把太阴病最典型的脾阳虚衰,寒湿内盛这样一个证放到提纲证里写了。而厥阴病证候比较多,为什么要选择这样一个复杂的证作为提纲证呢?其意就是要让读者理解厥阴病的特点,326条既反映了厥阴气化为病的特点,也反映了厥阴脏腑为病的特点。反映气化为病特点的是消渴,我前面讲了“两阴交尽”;反映了脏腑为病的特点是肝火犯胃,所以见“气上撞心,心中疼热”。厥阴病提纲证没有主治方,后世医家尤其是清代的柯韵伯主张用乌梅丸加减治疗,后世医家大都赞同此说,我也赞同,但是需要加减,后面还要谈到。

338条的目的是为了和厥阴病的厥证类比鉴别的,就是与当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤类比鉴别的。但是蛔厥证出了个方子,即乌梅丸,所以既然我讲到326条用乌梅丸治疗,就把这段条文也拿过来了,而且338条中不要忽视“又主久利”这句话。在《伤寒论》中包括伤寒注家的观点,乌梅丸能治3个病:蛔厥、久利、厥阴病上热下寒证。下面具体谈一下。

先讲一下“又主久利”这句话,尽管张仲景在338条中用了大量的篇幅讲蛔厥,但我们读这段条文的重点应在“又主久利”这句话上。古代常用乌梅丸治蛔虫,当然现代一般已不用了。我们用乌梅丸治蛔虫,一般是用来治疗蛔虫性肠梗阻或胆道蛔虫症反映为寒热错杂的时候,真正治蛔虫病我们基本上用的是西药,这样一来乌梅丸就处于一种英雄无用武之地的境地。因此我们现在来读这一条,“又主久利”这句话就非常重要了,这句话说明了三个问题:

第一,开拓了乌梅丸临床应用的思路。因为这句话本身就否定了乌梅丸是专治蛔虫病的方子,尽管《方剂学》在驱虫剂里把乌梅丸放在了第一位,但张仲景本身就否定了。

第二,“久”字意义非常大。凡是久病就是慢性病,反复发作性的疾病,其病机没有一个是单纯的,都非常复杂,寒热错杂、虚实夹杂,而乌梅丸恰好又是一张既扶正、又祛邪,既温阳、又清热的方子,正好适用于这种慢性反复发作性疾病的治疗。现在中医在临床上遇到的病主要有两种:一种是病人先找西医看效果不好,回过头来再找中医的,经过西药的干扰后,病机复杂了;第二种是体质性疾病,也就是慢性病,现在的三大疾病,即脑血管疾病、心血管疾病、癌症,大多都是与体质有关,临床上见到的单纯的寒、热、虚、实证少了,大部分都是慢性病,具有张仲景所说的“久利”的特点。病复杂了,我们在临床上的辨证思维也要复杂,用简单的思维去应对复杂性的疾病能行吗?肯定不行。

第三,就是方中君药乌梅。乌梅本身是酸的,量非常大,用的时候还要用醋来浸泡一宿,在五味当中,酸是入肝经的,整个方剂又是寒热并用,所以柯韵伯主张用此方治疗厥阴上热下寒证,这是有根据的。

我们先分析一下它治疗蛔厥的机理。蛔虫有两大特性:第一是喜温而恶寒,它平时寄生在肠道里,如果上窜到胃里去,肯定是脾肠有寒,胃中有火,所以才会钻到胃中被吐出来,因此临床上见到吐蛔肯定就是上热下寒;第二大特性是蛔虫喜欢吃甘味有营养的东西,而讨厌苦、酸、辛三种味道。因此我们就用第一特点来判断蛔虫病的病机,用第二个特点来处方用药。蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏,方中乌梅、黄连、黄芩,桂枝、干姜、蜀椒、附子、细辛,分别针对蛔虫的上述特性。另外黄芩、黄连清上热,桂枝、附子、干姜、细辛、川椒等辛温药温下寒,以此调整体内的阴阳,使上下阴阳相互和谐。清上热、温下寒是治本,得酸则静、得苦则下、得辛则伏是治标,标本兼治。既然出现厥就有气血紊乱,用张仲景的话说就是“阴阳气不相顺接”,所以用当归、人参调补气血。

再来分析其治久利的机理。乌梅酸敛止利,凡是久利常有滑脱之象,控制不住;凡下利就容易伤阴,乌梅又能滋养阴血;凡是久利都有寒热错杂的情况,黄连、黄柏清热燥湿止利,五味热性药温阳散寒止利;长期下利必定正虚,故以人参、当归调补气血。由此可见治久利也可以用乌梅丸。

最后分析一下其治疗厥阴病上热下寒的机理。厥阴病提纲证的第一个症就是消渴,两阴交尽,阴气最少,因此用大量乌梅酸入肝经,滋补肝阴。黄柏、黄连清上热,我在临床用乌梅丸时,常将这两味药改为丹皮、栀子,即取后世丹栀逍遥散中的两味药,这两味药清肝热的效果比黄连、黄柏好,尤其丹皮还可入血分,栀子归肝经,如果上热较重则保留黄连。五味热性药温下寒,需要注意的是,厥阴提纲证中上热是重点,下寒不是重点,因此在临床应用时,这五味药要加减,一般情况下附子、干姜、川椒我都不用,只用桂枝、细辛温通一下阳气就可以了,如果下利比较重,就用干姜。仍用人参、当归调补气血。所以临床上见到的厥阴病上热下寒证时完全可以用乌梅丸,只不过要调整寒热药物的比例,大思路不要变。

下面举个例子,说实在话,对这个病例,我一开始也走了弯路。这是我们学校实验室的一位老主任,拼命三郎,工作起来不要命,冠心病非常严重,心绞痛经常发作,打吊瓶缓解后又接着工作,她偶尔也吃一些活血化瘀、通络止痛的中成药,但常吃常犯,效果不好。她退休以后,因为频发心绞痛来找我,自述不但心绞痛常犯,而且感觉像第二个更年期来了,阵发性的上半身燥热出汗,膝盖以下寒冷如冰,腿上穿着用狗皮做的腿套也不起作用,常常是下半夜就冻醒了。当时我对她说这个上边热下边寒不是很大的病,而冠心病心绞痛才是最主要的,因此一开始我就把治疗的重点放在了心绞痛上,没有重视上热下寒,用了一张大家常用的活血化瘀、通脉止痛的方子。吃了大约6付,效果不明显,不仅上热下寒没有解决,心绞痛仍然常犯,于是我感觉到辨证思路有问题了,复诊时就把辨治的重点放在了上热下寒。厥阴病上热下寒证常见于老年人,青年人很少见,这与白头翁汤证、当归四逆汤证不一样。寒热往来或上热下寒再往下发展就是厥热往来,厥热往来常见于六七十岁的老人,如果一直厥下去回不来,就会亡阴亡阳而死。我将其诊断为厥阴病以后,马上就想到了乌梅丸,这时根本不再管她的心绞痛,而基本上用乌梅丸的原方。服药十几付,不仅上热下寒明显减轻,心绞痛也有了明显好转,前后用乌梅丸加减的汤剂吃了两个多月,上热下寒的症状消失,心绞痛也没有再发,患者自觉体力也有明显改善。

这个病例给我们的启示是:治心心病不愈,活血绞痛不止,问题在哪儿?就是辨证思维出了问题,没有别的。

第一,中医诊治冠心病,不应只着眼于活血化瘀。活血化瘀法的提出对临床辨治冠心病做出了很大贡献,在全国推广开来以后,大家都用活血化瘀法。从西医的角度讲,冠状动脉粥样硬化,血液不流通,从中医的角度上讲“不通则痛”,从中医到西医都讲得通,所以冠心病用活血化瘀法在全国一下子就成了常规思维、惯性思维,然后发展成线性思维,等到发展到线性思维,就离中医越来越远,离西医越来越近,这就很成问题了。我们山东中医药大学有八大元老,其中周次清教授是山东中医治疗心血管疾病的第一人,周老在世时我曾前后带两个患冠心病的朋友找他看病,第一个病人开的是六君子汤加减,第二个病人是女病人,开的是柴胡疏肝散加减。看完第二个病人我向他请教,他讲了一番道理让我很受启发,他说:“我们现在的临床大夫只要见到冠心病就千篇一律的活血化瘀、通络止痛,不是说这个方法不好,而是说这种方法不可能适宜所有的冠心病。你前面的那个病人我不记得了,既然开的是香砂六君子就说明他是中气不足而导致心绞痛频繁发作,把中气补上去,脾胃调整好了,他的心绞痛就会明显减轻。刚来的这个女病人,一生气就犯病,这是肝气郁结导致的,疏肝就可以了,所以治冠心病不要只盯着心。”周老的话真是让我大开眼界。

第二,厥阴亦属心包络,乌梅丸亦为治心病之方。有学生在门诊上问我:“老师,乌梅丸不是治疗厥阴病吗?那怎么还能治疗冠心病呢?”我说厥阴不仅包括足厥阴肝,还包括手厥阴心包络,乌梅丸当然能治疗心脏病。

4、厥阴寒呕证

最后要谈的就是吴茱萸汤证。吴茱萸汤在《伤寒论》有三见:第一条在阳明病篇,主治阳明病本证中的阳明中寒证,张仲景的意思是告诉你阳明病以热证为主是事实,但在辨证思维上不能僵化,要一分为二,阳明病还有寒证,这就是张仲景在阳明病篇设立一条吴茱萸汤证的原因,让你全面的看待阳明病;第二条是在少阴病篇,是作为少阴病的类似证出现的,是为了和四逆汤证相鉴别,是类似证而不是少阴病,当然这个有争论;第三条就是厥阴病篇的这段条文:“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”(378条)是作为厥阴病本证提出来的。大家一定要重视头痛这个症,前面两条原文张仲景反复提到呕吐、下利、手足厥冷,而不讲头痛,到了厥阴病篇却偏偏讲头痛,就得琢磨这是什么意思?张仲景为什么这么写?把这个头痛琢磨清楚了,就会知道这是厥阴病本证,因为阴经不走头,但有一个例外,在阴经中只有厥阴经与督脉会于巅顶百会,正因为如此,厥阴病肝经寒气循经上逆就会有巅顶头痛,因此除了“干呕,吐涎沫”这个主症之外又补充了一个头痛。这段条文虽然没有加上“厥阴病”三个字,但确实是厥阴病本证,再加上方中吴茱萸是君药,它本身就归肝经。所以吴茱萸汤第一温厥阴,第二温阳明,它是阳明病寒证和厥阴病寒证的代表方。只是《方剂学》把它放到温中散寒剂中,所以大家都认为吴茱萸汤只治疗中焦寒证。其实肝也在中焦,过去教材讲肝在下焦,现在改过来了,我们中医肝什么时候长下焦去了?但我们大学教材就是这样写的,《中医基础理论》教材在五版之前全是这样写的,不信大家可以回去看看,所以不能盲目迷信教材。

吴茱萸汤方中,吴茱萸温肝散寒、降浊止呕,生姜温散寒气、和胃止呕,人参、大枣补虚以强运化,使寒浊无从内生。温、降、补是吴茱萸汤的三大功能,而降是它的特色。

这里举个病例,也是一个误治的例子。患者是50多岁的妇女,患高血压。这个病人是“铁杆中医病号”,不吃西药,只信中医,但是她血压非常高,最高时收缩压达到220mmHg,血压升高以后就眩晕,严重呕吐。这个病人病历很厚,前面用过的方子很多,换了很多大夫,吃的药有几十付,不是天麻钩藤饮,就是镇肝熄风汤,全都诊断为肝阳上亢。但我当时看这个病人全身上下没有一点阳热之象,舌质淡,舌苔白,手足冷,脉沉弱,但是前面的医生就是给她诊断为肝阳上亢,不诊断为肝阳上亢能给她开天麻钩藤饮吗?为什么临床上会犯这种低级错误呢?就是因为把西医的高血压和中医的肝阳上亢划等号了。我给他用的是吴茱萸汤,病人吃了6付药,血压没怎么降,但是头不那么晕了,走路时也感觉脚底下踩实了,用了20多付药以后血压降了下去。

本案例的辨证思维启示:高血压不可等同于肝阳上亢。这就是中西医结合带来的弊病,中西医结合我不反对,我的基本观点是两句话八个字:第一句话是“立足中医”,这是立场问题,干什么得吆喝什么,你干的是中医,就要立足于中医;第二句话是“为我所用”,也就是拿来主义,所有的东西包括西医的东西都要拿过来为发展中医所用。我认为这个立场还是正确的,我们现在因为中西医结合带来了很大的副作用,把我们的临床辨证思维全给搞乱了。

我总结了现在中医的“三乱”:第一,理论混乱;第二,临床混乱;第三,科研混乱。举个例子,现在中医院的病房病历都是中西医结合大病历,西医的一套,再加上中医的望闻问切,最后是中西医诊断。有一次我到我们附属医院检查病历,病号是淋巴细胞增多型白血病,属血癌的一种,我主要看中医辨证这部分。这个病人按中医辨证属于湿热,病历上的病机分析写的是“湿热内蕴故生淋巴细胞”,当时我就把写病历的大夫叫了过来:“你给我说说看,湿热内蕴怎么生的淋巴细胞?你身上的淋巴细胞都是湿热内蕴生出来的吗?这个病人多亏是湿热内蕴,他要是气血两虚,你是不是也说气血两虚故生淋巴细胞?”所以说中西医结合不仅带来很多困惑,并且闹出很多笑话,这个问题很严重。

我不反对中西医结合,我们可以把很多西医的东西拿过来为我所用。我举一个例子,目前我国有乙型肝炎病毒携带者一个多亿,有乙型肝炎患者三千多万,西医对于乙肝这个病很头痛,中医也很头痛,因为它反复发作最难调理。乙肝对我们中医来讲有一个最大的问题就是无证可辨,我们中医是通过望闻问切司外而揣内,通过外面的症状、体征推测内在的病机,如果外面一点症状都没有,从中医来说就是“平人”。但我们大家知道乙型肝炎临床症状极其轻微,有的人根本不知道自己生病,西医根据生化检查、B超这些现代诊查手段能够明确诊断,那我们中医怎么办?病人带着化验单来看病,检查发现有乙肝,问一下饮食、大小便都正常,也没有乏力,肝区也没有不舒服,这要怎么看?用传统的辨证论治思维没有办法的,因为病人没有症状、体征,但是还必须得看。我让我的研究生做了一个课题,专门研究乙肝无证可辨的问题,研究中医如何切入?这是现代病给我们中医提出来的新课题。后来我的研究生总结出6个诊断标准,其中一项就是西医的生化检查。为什么不能拿过来?这些是现代物理学、现代化学等现代科技的东西,西医学可以用,我们中医为什么就不能拿过来用呢?所以中西医结合没有错,但是立场、思维绝不能错,否则走到最后就成了以西代中,把中医的好东西都丢掉了,变得不伦不类、非牛非马,这是非常遗憾的。

讲座基本上结束了,最后我还想问几个问题,大家一起来思考。有人说西医是“头痛治头,脚痛治脚”,中医是辨证论治,我说不对,中医有时也“头痛治头,脚痛治脚”,中医也有不辨证论治的时候,你说对不对?这是第一个问题。第二个问题,《内经》讲“司外揣内”,《中医诊断学》也讲中医的辨证论治思维最主要的就是司外而揣内,通过四诊收集症状体征推测内里的变化,我说不全面,我们中医还有司内而揣外,你说对不对?第三个问题,《内经》讲“虚则补之”,我说不全面,我们中医还有“不虚而补”,你说对不对?不虚为什么要补?补什么?和《内经》的“虚则补之”是什么关系?

所以我们学的都不全面,我们对中医的理解,对中医知识结构的掌握和理解,还有待于继续努力。如果学好《伤寒论》,上面的三个问题就都能够解决,张仲景在《伤寒论》中通过方证、条文把答案都告诉你了。今天只把问题提出来,时间关系就不讲了。

最后,希望今天在座的各位,包括我在内,要用心读伤寒,不要用嘴读伤寒,大家共同努力,学好张仲景,用好《伤寒论》,为中医的发展做出自己的贡献。

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发表于:2016-08-01 20:09

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