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金匮要略方论

《金匮要略》组方思想的探讨 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

作者:徐成贺

摘要:通过对《金匮要略》所载262首方剂的分析,探讨张仲景的组方思想。认为法寓证之中,据证以组方是其组方的根本宗旨,方证相对,随法而化裁是其配伍和用药的基本原则。

关键词:《金匮要略》;张仲景;组方思想;配伍原则

中图分类号:R222;R289

文献标识码:A

文章编号:1008-861X(1999)03-0011-03松原市中医院推拿按摩科赵东奇

 

《金匮要略》是东汉张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分,也是我国现存最早的一步诊治杂病的专书。原书25篇,载方262首,除后三篇为杂疗方及饮食禁忌方外,前22篇论述了40多个病种的辨证与治疗,主要为内科、妇科病症的证治,方174首(除却附方)。今就其组方思想探讨如下。

 

1   法寓证中,据证以组方

 

1.1 证为治之本 《金匮》所论为“杂病”,以病分篇,但实际是由病辨证,都落实到“证”,然后随证立法组方。所以每篇篇名皆冠以“证治”以示人,如“痉湿暍病脉证治”,“百合狐惑阴阳毒病脉证治”等。

证为治之所本,在疾病错综复杂的变化之中,只要抓住“证”,随证而治,就可执简驭繁。这一思想在《伤寒》、《金匮》的治疗方药中皆随处可见,仲景称其为“随证治之”。

何谓证?柯韵伯就组方的问题在《伤寒来苏集·伤寒论翼》卷末特著“制方大法”一篇,谓“仲景制方,不拘病之命名,惟求证之切当,知其机,得其情,凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法。”可见“证”乃病因病机病情之总括。“法”乃是紧扣病证的治疗要求,有其证就有其法,也皆属随证而治的活法。这与《素问·至真要大论》所述的“谨守病机,各司其属”的治疗思想是一致的。

1.2 随证以立法  现在学中医的人,一说中医,就会说理、法、方、药,一以贯之。在辨“证”之后,都要制定一个治则,这主要是受教材的影响,而仲景的组方思想却并非如此。《金匮》文简义隐,证略法约,多简述主证,即直出方药。如“痛而闭者,厚朴三物汤主之。”,“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”这就是仲景随证立法的组方思想,与现代中医的组方思维有所不同。

由于仲景善抓主证,主证是辨证的关键,故仲景在揭示主证之时,已将辨证的结果、立法的依据皆寓意于方证之中了。现代组方多是在辨证治则下组方,这往往过于拘紧而不能完全切合证治的需要。仲景则是随其证治要求(即所谓的“法”)据证而组方。如“痛而闭者”,厚朴三物汤主治,“闭”为阳明之实,但“痛”为阳明气机阻滞之重者,故当重用厚朴八两、枳实五枚以通腑气之滞,兼用大黄攻下。而在通腑攻下的相近处方中,如厚朴大黄汤、小承气汤,调胃承气汤、大承气汤等,皆是据其证,量药物之性能、药力之大小、胜任与否而组织的。若忽视了据证组方的思维方式与特点,则与仲景相去甚远。

1.3 证法统一  仲景组方,是在证法统一中组织的,既不可认为完全是依法组方而忽视其据证组方的一面,又不可忽视法对组方的整体要求而据证堆积药物,要两方面并举,才能方证一统,方中寓法。所以张景岳把仲景组方称作是“药不执方,合宜而用,此方之不必有也;方以立法,法以制宜,此方之不可无也”(《景岳全书》下册,上海科学技术出版社,1959),是颇有见地的。

 

2  方证相对,随法而化裁

 

2.1 组方严谨,药随法出  我们常讲仲景经方的法度严谨,法度体现在何处,是否就是体现在《内经》提出的君、臣、佐、与“君一臣二佐三”程式里?其实不然。它主要体现在三个方面:首先是不囿于某种程式,而是紧扣病机根据病证的具体情况而制方;再就是证中寓法,法贯方中;第三则是组方的完整性与有序性上。

试看其依法据证,药随证出之实例:如治“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”之典型病证,则取法于宽胸化痰、通阳散结,用栝蒌宽胸化痰,薤白通阳散结,白酒煎药以行药性,以助通阳散结之用,是为栝蒌薤白白酒汤证。若胸痹进一步发展而出现“心痛彻背,背痛彻心者”,为痰浊上逆,痹阻胸阳所致,则加半夏以降逆化痰,是为栝栝薤白半夏汤证。若心中痞气,气上抢心,而致胸痹满者,则变易为枳实薤白桂枝汤法,方中除仍沿用栝蒌、薤白外,去白酒,加枳实、厚朴、桂枝组成。因酒性升散,与气逆相背,故去之;厚朴、枳实可降气泄满,桂枝可平冲,又可通阳,故加之。上述诸方证皆紧扣胸痹病证的变化而组方用药,显现出仲景方证相对的严谨法度。所以唐荣川说:“(仲景)用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证则易一药,观此节用药,便知其义例严密,不得含糊也。”(《金匮要略浅注补正》·瀛洲书屋民国三年版)

2.2方药配伍,主次有序  仲景组方配伍用药,主次分明,井然有序。纵观《金匮》诸方,皆有主药,如百合诸方之用百合,桂枝汤诸方之用桂枝等;其次为辅助药,如麻黄汤用桂枝助其发汗解表;再次为兼治药,如麻黄汤用杏仁以治伴见的咳喘症;再次则为佐使药。《金匮》的佐使药有三种用法:一为佐制,为消除或减弱主、辅药的毒性或烈性而用,如十枣汤中之大枣即是也;二为反佐,乃因病邪盛,可能格拒用药,稍配与主药相反药性的药物,如白通加猪胆汁汤,即在姜附热性药中反佐苦寒之猪胆汁;三为调和药,以调和诸药之性,《金匮》中不少方配伍一甘草即是。《金匮》虽非拘泥于《内经》“君一臣二佐三”等组方程式,但亦可谓实践《内经》君臣佐使组方原则的典范,每方皆在依法据证组织中达到其完整和有序的统一。

2.3主药为体,切中机要  仲景组方,方中主治之药并非仅仅局限于方中某一味主药,凡在方中针对主要病机,其主要治疗作用的药物皆可称之为主治之药,有一味、两味,也有三味。如瓜蒂散中之瓜蒂,葶苈大枣泻肺汤之葶苈子,皂荚丸之皂荚,既为主药,也为主治之药;越婢汤中的麻黄、石膏,射干麻黄汤中的射干、麻黄,麻黄汤中的麻黄、桂枝,两味药俱为方中的主治之药;十枣汤中的大戟、干遂、芫花,三味药亦皆为方中主治之药。由此看来,凡病情单一者,可取单味药为主治药;若病情较为复杂,或有两方面以上病机相兼为病者,其主治药就须根据病证及药物性能配伍组方。如百合地黄汤证,心肺阴虚有热,百合为主药,但只能治其肺阴虚有热的一面,不能胜任心阴虚有热的证治,只有配伍生地黄,才能心肺阴虚并治,所以,百合、地黄均为方中的主治药。再如越婢汤证取麻黄、石膏相伍,麻黄宣肺解表力强,石膏清解邪热力强,若单用麻黄宣散则热不得泄,单用石膏清泄则邪热透泄不畅,两者合用,也是方中主治之药。仲景惟求主治之药能切中机要而用,是其组方的一大特点。

主治之药,已切其病证,若有兼证,则加其治兼证之药,若无兼证则仅一二味调和要。所以,这也是仲景之方用药精炼、药味较少的原因所在。

主治之药也把握着全方的主治方向。如麻黄汤、麻杏石膏汤,麻杏薏甘汤三方皆有麻黄、杏仁、甘草三味,三方的主治作用不同,即因方中的主治之药有一味之差。麻黄汤主治之药为麻黄、桂枝,发散风寒,也就成为全方的主治作用;麻杏石甘汤主治药为麻黄、石膏,作用为清宣肺热,则全方作用也因此而定;麻杏薏甘汤主治药为麻黄、薏仁,作用为散寒除湿,则全方因而主治寒湿痹症。所以,柯韵伯言“于麻黄汤去桂枝之辛热,加石膏之甘寒······一加一减,温解之方,转为凉散之剂矣”(《伤寒论翼》),即为此意。

2.4  用药取舍,惟求合宜  据统计,在前二十二篇除有方无药7方外,167方中,单味成方者9方;二味、三味者居多,各31方;四味者27方,五味者25方,六味、七味者分别为16方、14方,八味以上者14方,可见取二、三味乃至四、五味药物配伍为仲景组方之常。所以徐灵胎说:“古圣人之立方,不过四五味而已,其审药性,至精至当,其察病情,至真至确,方中所用之药,必准对其病,而无毫发之差,无一味泛用之药,且能以一药兼治数证,故其味少而无症不该。(《医学源流论》·人民卫生出版社,1988)

仲景组方之精当,主要体现在其用药取舍,惟求合宜。如五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝组成,为治水总剂;若将猪苓换成生姜,则为茯苓泽泻汤,以治呕渴反复的水饮证;仅用方中的白术、泽泻,量皆加大,泽泻尤重,则为治水饮上逆眩冒的泽泻汤;若仅用猪苓、茯苓、白术三味,加入甘草,则为治饮停中焦的代表方苓桂术甘汤;若用白术换成大枣,则为治饮蓄下焦欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤;若由茯苓、猪苓、泽泻再加阿胶、滑石,则成为致水湿化热兼阴虚的猪苓汤。凡此七方,主用药仅茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味,通过此五味的出入变化,再合以生姜、大枣、甘草、滑石、阿胶等味,即组成了各有专攻的经典之方。

如病情复杂,非众药共济不能为功时,仲景亦组以大方。如治疗疟母证的鳖甲煎丸用药多达23味。因其病为疟邪久羁,正气已虚,假血依痰,结积于胁下;既要祛邪,又要扶正,既要行气化痰,又要利水化瘀消癥,故主以鳖甲软坚散结;因疟邪传犯在三阳经,故组合治三经的代表方——小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤;因痞结而去雍缓之甘草,因下虚而去破气直下之枳实,又如入化瘀之鼠妇、蛰虫、蜣螂、蜂窝、桃仁,消痰之赤硝、半夏,行气之乌扇、葶苈,利水之瞿麦、石苇,去淤积之热之丹皮、紫葳,扶正之人参、白术、阿胶等,如此则正合病证之治。虽用药颇多,仍不失其规范,即多而不乱,繁而不杂。正如景岳所谓,“观仲景之方,精简不杂,至多不过数味,圣人之心,自可概见。若必不得已,而行中之补,补中之行,是也势所必然”(《景岳全书》),可谓一语中的。徐元培称:“不知圣人初无从简之心,惟是合宜以治耳。仲景······用多用寡,两不相佚,故得其要者,多也不杂,不得其要,少亦不专,不穷确然之理,而以品味多寡为衡,是崇末而遗本也已。”(丹波元坚《药治通义》引人民卫生出版社,1983)正说明仲景惟在病宜而方证相对的用药法则。

《金匮》组方既有严谨的法度,又善于灵活变通,上述组方原则不但是仲景组方思想的具体体现,也是后世医家举一反三,不断衍生新方的重要方法之一。

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发表于:2016-10-07 17:26

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