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中医方剂学

八法-下法、和法 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

下法

  下法是通过荡涤肠胃、泻下大便或积水,使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出、以解除疾病的一种治法。

  适应症:燥屎内结,冷积不化,瘀血内停,宿食不消,结痰停饮以及虫积等。

  分类:由于积滞有寒热,正气有盛衰,邪气有夹杂,故下法有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施之别。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1、寒下:适用于里实热证之大便不通,热结旁流以及肠垢结滞的痢疾等病证。-大、小承气汤。

2、温下:适用于寒痰结滞,脾胃冷积,寒实结胸,以及大便不通等证。-大黄附子汤。

3、润下:适用于津液不足,阴亏血少,燥結便秘证。-麻子仁丸、济川煎。

4、逐水:适用于阳水实证。主治水饮壅盛之肿满证-十枣汤、舟车丸。

5、逐瘀:适用于 (下焦)蓄血、瘀血、内结等证。-桃核承气汤、下瘀血汤。

6、逐痰:久积顽痰老痰证-礞石滚痰丸。

但逐瘀、逐水均有其对症的主药,而下法只用以为辅,比较特殊。

定义

通过泻下,荡涤,攻逐等作用,使停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍泻出,以祛邪除病的一类治法。

下法也是中医学很具特色的一类治法。泻下,荡涤,攻逐,这三个词的含义是相似的。但是我们往往使用时,攻下或者泻下,带有泛指的意思,或者狭义指胃肠的一些饮食糟粕积滞,为饮食糟粕冷积这一类,荡涤也用于这类宿食糟粕,但是有时候用于像水饮、痰,这一类的病理产物。 攻逐光用于攻下瘀血或者积水这类使用。像停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水。宿食、燥屎、冷积这是属于饮食积滞这一类为主的。瘀血,那是包括 妇科、伤科、内科。由于有瘀血阻滞形成必须攻下的,也是常见的病理产物。结痰、停水是水湿壅滞以后,形成的理里产物的不同的类型。这六类,实际上就是饮食、瘀血、痰水。这六类病理产物从下窍而出,以祛邪除病的一类方法。

适应病证

大便不通、燥屎内结,或热结旁流,或停痰留饮,瘀血或积水等形证俱实之证。

围绕着六类不同的病理产物来的,大便不通、燥屎内结,这是指的有饮食积滞在胃肠,需要用攻下的这类病证。热结旁流是热实互结的又一类表现形 式,这在后面的大承气汤证,重点要分析这个问题。它本质上仍然是热实互结在胃肠,而现像上这个旁流,是热邪逼迫津液从燥屎的旁边流下,可以这样理解的。热 邪逼迫津液从旁而下,是由这种燥屎内结,本质还是燥屎内结。但这种情况伤津最快。停痰留饮,瘀血积水,这仍然是前面谈到的,属于形证俱实之证。一般情况 下,以攻下实证为主。当然有正气不足了,有气阴两伤,或气血不足。分别要结合补益方来攻补兼施。

分类

依据病邪之性质、种类、正气之强弱,分寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。性质大体有寒热之分。所以我们有寒下、温下两个主要大法。从种类来说,它有饮食积滞造成,也又水温、水饮、痰结这一类造成,需要攻下。当然正气亏虚,要攻补兼施:从程度不同来看,热屎互结如果较 轻,仅仅胃肠燥热,可以用润燥,热屎互结的轻证,或纯属津血不足,这些都可以用润下。因此后面相应的泻下剂,分为分寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施,这样五类。这五类是不是分全了呢?严格讲,在下法方面还没有全,比如前面说攻下瘀血,那这些部分内容,在相应的理血剂里面讨论的,所以在后面各论的具体的章当中,分节里边,五节都没有攻下瘀血。放在理血剂里面,这是下法的分类。

使用注意

下法运用要

辨清病情属性

首先要辨清楚它病邪的寒热属性,这个非常重要。尤其在用下法的时候辨别寒热属性,很多人把它忽略了。因为现在运用中医的下法,不仅仅是我们中医队伍自身,下法,比如用大黄可以攻下,吃点番泻叶泡水吃也可以,有攻下作用,几乎很多老百姓都知道,成为一个常识。而很多现代医学工作者,西医也爱用这一方法。但由于没有按照辨证论治的观点运用下法。所以应该用温下的往往用寒下,滥用寒下这种现象,往往给病家造成很多不良后果。

中病即止,顾护正气。

和法

和法是通过和解或调和的作用,以达到消除病邪为目的的一种治法。所谓和解者,是指和解表里之意,专用于治疗在半表半里的证候。

  适应症:疟疾,肝脾不和,肠胃不和,伤寒邪在少阳,气血不和,营卫不和。

  分类:常用的有和解少阳,开达膜原,调和肝脾,疏肝和胃,调和寒热,表里双解等。

      和解少阳法:适用发病位在半表半裡之少阳病-小柴胡汤。

      调合胆胃法:蒿芩清胆汤。

      调合肝脾法:消遥散、四逆汤、痛泻要方。

      调合肠胃法:半夏泻心汤。

和法是通过和解和调和的方法,使半表半里之邪,或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。

相对来说,和法在中医里是比较特殊的一个法。简单讲它是一个复合治法。如果真正讨论起来,是直到现在都属于学术界经常讨论的问题。

和法的“和”字,在汉代和汉以前,它是一个哲学名词。过去那个时代的人不把它当作连词,我们现在是我和你,你和他,它是个连词,过去不是这样用的。比如说《内经》上,用“和”字用得很多。从治法的最高境界的是“和”,《内经》说“和为圣度”,“和”本身在古代哲学里,用的是协调平衡或者双向调节这种含义。协调平衡都有双向才谈得上协调嘛!两个人协调不协调?两个方面平衡不平衡?所以《内经》说“和为圣度”,就是说用治法最高境界是和,就是协调平衡。所以“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,这个思想也是一种和的思想。所以过去的和,这里讲的是广义的和,我们到现代中医的和法,和古代所谈的和的概念有联系,都有协调平衡的意思。但是是广义、狭义有区别。

老子《道德经》里谈到“道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而抱阳,冲气以为和”。这段话描述了天地之间万物的产生,实际上中医学整个生的概念,就是根据这段话来的。道生一,自然界的物质本源和总规律,一生二,整个物质共同属性是运动,运动中动则生阳,静则生阴,只有两种基本态势,就产生了阴阳的概念。而阴阳相互作用呢,二生三,那到我们医学上,阳气蒸发阴液,比如肾阳蒸发肾阴,产生肾气。 二生三,三是种阴阳平衡状态。那平衡状态是产生万物的一个根源。万物得以保持正常,得以化生的一个根源。这肾气是一身五脏六腑精神活动,生理活动的原动力。它后面这句话,“万物负阴而抱阳”,万物都有阴阳两个方面。“冲气以为和”有就是它的阴阳的协调平衡,这叫“和”的状态,最理想状态。冲,冲和。所以 最早的“和”的概念,先是一个哲学名词,强调事物双方的协调平衡。强调什么?你恢复他的正常状态所采取的双向调节。病态情况下,你要使他恢复协调平衡,所以《内经》才把它提到叫“和为圣度”。这是“和”的含义。

本来和是个可以说最高层次的,就像一种整个原则一样,到后来我们现在,和,把它当成“和解”,“调和”这个狭义的概念。整个中医学应该讲,它的治法里充满了就是要人体协调平衡,广义它是一种总的治则概念,狭义他是一个和解调合。我们现在把它定的是“和法是通过和解和调和的方法,使半表半里之 邪,或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。”这个只有围绕着我们现代用和法的,特别是从成无己以后,用“和法”把它具体化以后所下的定义。所以 直到现在,对“和法”,哪些方属于“和法”,大家还是有处理的不同。有讨论,有争论。所以对“和”的理解,还是一个学术讨论的问题。

我们重点讨论狭义的“和法”,然后看看不管广义、狭义,有什么共性?本质是个什么?和解调和从共性来讲,都有一个双向调节,和解主要针对邪在半表半里,这最早是成无己解释《伤寒论》当中,因为根据《伤寒论》,用小柴胡汤和解,张仲景提出来和解,所以成无己把它归纳落实到半表半里,这个就叫和解。现在这个狭义和法中的和解这部分,就是专指的邪在少阳。调和的观念宽一点。因为调和包括调和阴阳、调和营卫、调和气血、调和脏腑等等。只是要双向的, 这个病情涉及到的双方,有一种相互影响,恶性循环这种状况,都是和解范围。但你总要把这个调和下个定义。所以戴天章,这里讲和法包括和解和调和两类。和解是专治邪在半表半里的一种治法,和解少阳的治法。

协调平衡、双向调节之义。

和为圣度(《内经》)

冲气以为和(《道德经》)

调和,寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和。(戴天章《广温疫论》)

调和,我们引用戴天章(戴北山)的一段话,“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解的谓和,平其亢厉之谓和”。大家一般比较共同的,都引用这四句话,从五版、六版、到现在七版,作为公认的。有没有别的定义?还是有的。我们前面说过用现代语言来,前面几位医家所讲到的,包括秦伯未、岳美中、蒲辅周,他们都给合法下过定义,语言上都有一定的差别。也没有形成一种共识、定论。所以还是目前这个作为狭义和法中间的调和法的一个定义了。他这里讲,寒热并用,补泻合剂是指的疾病性质,我们讲过寒热虚实,补泻针对虚实,寒热并用针对的病性的寒热属性。并用,说明是对立病性的同时存在。从病性,病邪性质来讲, 是对立病性同时存在的。“表里双解之谓和”是指的病位,这几个大家好好理解。平其亢厉呢,主要是指的脏腑,也可以包括什么?包括像阴阳、气血这一类。但一般来讲,讨论当中涉及脏腑较多,你比如说脏腑之间在生理关系上,密切协作的一些,肝和脾,心肾,肝肺等,这类在人体生理活动过程当中,非常密切的,具有密 切关系,在脏腑之间,产生一种生理上的协同,打破了病理上的一种相互影响,相互恶性循环。而责任不是单打一,一个方面为主。而这个必须是双管齐下,双向调节。

我们为什么经常把调和肝脾、肠胃,把它做为调和最主要的呢?有没有别的呢?说调和广一点,调和气血,调和阴阳都可以算。上下不和,分消上下,甚至于营卫不和,桂枝汤,上海出的《方剂》书,桂枝汤放在和法。那不是调和营卫吗?桂枝汤外证得之解表和营,内证得之化气,和阴阳,那也可以用在调和阴阳。所以这个调和概念很广。这里的平其亢厉,脏腑用得最多。肝和脾在生理关系上,肝主疏泄,帮助脾胃运化,脾胃运化水谷精气成为 气血津液,又要养肝,这我们叫作木要疏土,土要荣木。木来疏土,土来荣木,这是一种生理上良性的循环,但是产生病理关系的时候,往往相互平衡被打破,这在临床上,或者生活中,大家都是个司空见惯的。人精神舒畅,吃饭就吃得多,如果心眼小一点,经常不高兴,他吃饭就吃不得,那不是肝的疏泄与脾胃运化失司两 者?所以在肝脾同病的过程当中,往往相互影响。那我们用这种和法调和肝脾的话,必须双管齐下。这种肠胃不和,往往指的是胃的降浊和脾的升清,同时发生问题。上热下寒,胃热肠寒,造成升降失常,而且相互影响。你不是单打一,治哪一个能解决问题的。必须双管齐下。所以“平其亢厉之谓和”,主要指的是人体的脏 腑功能。或者基础物质,相互联系的双方,产生一种恶性循环,治疗上得双管齐下。

有的学员可能要问,我们从治法的角度,绝大多数方,因为补益的方里边,不管你补气、补血、补阴、补阳,你都要注意到,用药往往中医有这个特点,矫枉不能过正,补气要补而不滞,补血、养阴要滋而不腻,对吧?都配一点这种,归脾汤里配一点木香,四物汤里用点川芎,养血还要通呀,通补呀。那这不是双向调节,这是和吗?不同,这不能算和。因为什么?这是它有一个,从矛盾双方有一个主要矛盾。有个非常突出的主要矛盾,另一个是相对来说,较次要的。因为中医学用治法时候,它注意到病机是什么?往往对立病性会同时存在,因虚可以致实,因实可以致虚。我们学习《方剂学》很多基础方,很多病机都比较单纯,就算兼挟证征复杂程度也不重,为什么?它是基础课。

所以很多学员一到临床以后,看到一些老中医,经验丰富一点的中医开的方很复杂,又是补的又是泻的,又是寒的又是热的,往往都不好解释。实际上你要把很多这个,中医治法配方里它有很多东西,没有把它升华归纳出来,从整体思想来看,过去病因、病位,中医特点我顺便提到了,病的性质里有一种对立病性同时存在,你不是虚证吗?我补气,我不光是用人参,我还配白术、茯苓。这个思想从仲景善用白术茯苓这种配伍结构,到了唐代,这个时候茯苓成为一个保健药品,包括孙思邈,孙思邈的书很讲究,里面有丰富的养生、保健、食疗、美容。这些药都有,这些方都有。茯苓,上品,《神农本草经》上品,仲景用的时候就是以 祛湿为主,安神方面到唐代才开始。到了以后用茯苓往往就茯苓、白术健运渗湿结合,为什么到了宋代出现四君子汤呢?仲景的方结构里面没有四君子汤。理中,这种有,温阳。讲到后面方会了解,那跟时代有关系。汉代冷得多,全球性的,所以他光补气一个人参行吗?不行。加上白术的健脾燥湿,茯苓的健脾渗湿,这个结构是一种通补结构,这考虑到因虚可以产生脾胃运化障碍,有水湿渚留,水湿停留。四物汤,熟地、芍药补血可以了,还来点当归,特别是川芎,考虑到因虚可以致 郁,血虚可以血滞,自来水管里水少了,必然要流出来黄水了。水少了,须了,流速慢了,要瘀了。所以养血当中药配活血。当然用量,药的种类这些要控制,这种思想是一种双向调节,考虑到一类病性引起对立病性,对立病性同时存在。

在临床上,严格地讲,绝没有纯虚、纯实、纯寒、纯热的。没有纯的。冬天我到北方,经常去看那些,冰天雪地,有一次到嫩江,冰天雪地的时候, 你看他们北方人,放一大堆大白菜堆在那里,一场雪盖上了,对吧?反复下雪反复冻,最后像个碉堡一样,打个洞,里面热烘烘的。你往稻草上泼点冷水,外面很冷,冻冰了,里边热烘烘的。因寒郁可以化热。因热伤气,从性质上可以出现寒的现像。所以对立病性往往同时存在。

但是我们学《方剂学》,有的学生就要问了,你说四君子汤,四物汤,从广义的补泻角度扶正祛邪都结合了,使它补而不滞,滋而不腻。那大承气汤里边,是不是考虑对立病性同时存在呢?哪样药是补要呢?它光泻呀?但要注意,他治疗有一个程序先后,大承气汤用过之后,“吐下之后,定无完气”,前人告诫 的。你还要调理脾胃。这是考虑到先决,叫主要矛盾。独参汤有没有泻药呀?纯补呀!你不是说整个治疗应该是个考虑对立病性吗?独参汤是用来益气救脱,脱挽回之后,有没有病理产物?因为这个虚,会产生体内相应的病理产物,你这又要来调理,并不是他这个对立病性不是同时存在。但是这种对立病性同时存在,在大多数情况下有其主要矛盾。这个不能算和法。

和法是什么?涉及到双方,没有一个矛盾是占主导地位,占据绝对地位。这种情况下去用双向调节的方法,使相互影响、恶性循环的双方,复归于平衡,归于协调。和法本质是在于这个。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2473437121

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发表于:2017-03-02 22:24

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