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中医经典每天学一点

解析《伤寒论》禁忌基本条文(纯干货) (转载)

发表者:赵东奇 人已访问

本文转载自微信号伤寒论与金匮要略

《伤寒论》中明言“不可汗”“不可下(攻)”“不可吐”“不可灸”者有34条,共38处;明言“不可与某汤(方)”者有18条,共19处;某方服法禁忌12条;未明言以上禁忌而暗含之者则在百条左右。

禁忌如此之多,无怪徐大椿言:“此书非仲景依经立方之书,乃救误之书也。”(《伤寒论类方·自序》)。揣摩仲景意图,于临床颇有启发,笔者试对此做一探讨。

一、择法须辨病辨体

六经之病,各有治法,太阳表证之汗,阳明腑实之下,少阳半表半里之和,少阴寒盛之温,均为正治。

“本发汗而复下之,此为逆也”“本先下之,而反汗之,为逆”(第92条)。逆则病情传变,复杂危险。仲景有虑于此,每每告人要择法正确,不可误治,尤于太阳、阳明、少阴三经语焉最勤,如第44条:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。”

第48条:“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。”第109条:“其外不解者,尚未可攻,当先解外。”盖太阳为六经之首,人体之藩篱,外邪来袭,多先犯此。

治之得当,可使邪速去,病速愈。失当则可引邪入里,或见结胸,或成痞证,或入太阴,或传阳明,诸多变证,不一而足。仲景多语于此确有必要。

病在阳明,则有可清可下两大治法,用此用彼,亦当明辨。应下反清,药有不逮,尚可再攻;应清反下,津伤正虚,救之难矣。

故仲景对阳明病下法的使用十分谨慎,反复告诫“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”(第209条),“阳明病,心下硬满者,不可攻之”(第210条),“阳明病,面合赤色,不可攻之”(第211条),“阳明病……虽硬不可攻之”(第235条),“阳明病……腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”(第240条)。

病至少阴,则证情险恶,阳衰阴盛,危在旦夕,补之犹恐不及,岂可再用泻法!故仲景亦强调“不可发汗”(第285、286条)、“不可攻表”(第363条)、“复不可下之”(第286条)、“不可吐也”(第324条)。

此三关皆为要隘,仲景不仅遣众多良药层层设防,且反复语之不可误治,可见仲景用心良苦。此外,其他各经仲景亦有明示,如第265条“少阳中风……不可吐下”,第266条“少阳不可发汗”,第260条太阴寒湿发黄“以为不可下也”,第330条“诸四逆厥者,不可下之”,第347条“复厥者,不可下之”,其理亦同。

两经或三经合病、并病,症情复杂,仲景对此仔细辨识,选择正确治法。如第36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”

本条虽为二阳合病,但以太阳经证为主,喘而胸满乃风寒外束肺气不宣所致,故禁用下法。再如第147条“太阳与少阳并病……慎不可发汗”,第176条“太阳、少阳并病……慎勿下之”。

太阳表证禁下,少阳病则汗、下都禁,因此不可见有太阳表证就用汗法,亦不可见邪有入里趋势就用下法,而应同时照顾两经的症情。有法对方正而病不获效甚至恶化者,其原因之一与体质有关,仲景有鉴于此,有针对性地提出一系列禁忌。

如第18条云:“若酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。”因酒客本身湿热内蕴,桂枝汤为辛甘温散之剂,辛温助热,甘则助湿,用之可使湿热壅遏,阻塞气机,胃气不降,自然作呕,故虽有桂枝汤证却不能用。

类似的还有第85条“咽喉干燥者不可发汗”,第86条“淋家不可发汗”,第87条“疮家虽身疼痛,不可发汗”,第88条“衄家不可发汗”,第89条“亡血家不可发汗”。

因以上诸“家”皆为津亏血虚之体,汗之使之津血益亏,病情恶化。此外尚有“呕家不可用建中汤”(第102条),“诸亡血家者,不可与瓜蒂散”(第171条),“虚家”不可下(第330条)等。

应当指出的是,仲景所云“不可汗”之证,有些并非绝对不可汗,正如尤在泾所云“不可发汗者,谓本当汗而不可发之,非本不当汗之证也”(《伤寒贯珠集》)。既有表证,不汗何解?

只是所谓诸“家”体质与常人有异,故不可以常法纯汗之,而应权衡佐使,注意配伍,如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等,既照顾了阳虚之体,又能驱邪外出,这种因人制宜,常中求变的科学态度值得我们认真学习。

二、施术宜掌握分寸

仲景认为,施术方法稳妥与否对疾病预后转归影响很大,因而对此十分重视。以太阳表证为例,汗法虽为正治之法,但汗不如法也可引起不良后果。所谓汗不如法,主要表现在两方面。

(1) 使用发汗的方法不妥。太阳表证,不唯邪盛,且有正虚。所谓实证乃相对于三阴经而言,若认为病起风寒,病人有寒象,便一味热之,立取火攻、艾灸、温针等法,强发其汗,便会“邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼”而出现一系列险恶之症。

如“其身发黄……衄……小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床”(第114条),“亡阳,必惊狂,起卧不安”(第115条)

“大汗出……烦躁,必发谵语”(第113条),“咽燥唾血”(第118条),“从腰以下必重而痹”(第120条),“必惊也”(第123条)等,均为汗法失当的恶果。仲景虽未直言不可用此法,但其意不言自明。

(2) 使用汗法与药物程度有偏差。邪在肌表,当汗而散之,汗不出则邪不去,但汗出应当有度,故仲景于许多方后告之要取微汗。

如桂枝汤方后云需“啜热稀粥一升余,以助药力”,又当“温覆”以“遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”(第12条),又说“发汗后,不可更行桂枝汤”(第63条)。

而于辛散力较重的麻黄汤、葛根汤则戒之“不须啜粥”。仲景在施术方法的选择上经验丰富,对施术程度的把握也细致入微,足令我辈效法。

仲景主要从以下几点来确定禁忌:

1.脉证不符

脉证不符,即有该证的症状却无相应的脉象。遇此情况,仲景往往将脉象作为施法与否的根据。如第136条:“结胸证,其脉浮大者不可下,下之则死。”

结胸证为水热互结于胸胁,除从心下至少腹硬满而痛不可近,但头汗出,心中懊憹等体征外,脉应见沉紧或寸脉浮、关脉沉,今脉浮大则或为表邪未解,或为正气已虚,当先解表或攻补兼施。

若径用陷胸汤下之,不是表邪内陷,就是正气益虚,“下之则死”,不我欺也。又如第50条:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗。”身疼痛,脉浮紧,本为可汗之证,然尺中迟又为营血虚少之象,故证虽当汗,但不可强发之,恐更损其营血。

2.脉症不全

有的方证不求主症完全具备。如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(第103条)。而有些方证则必待主症具备方可使用,如第214条“阳明病潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不与之”。

第219条“因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升,若不转矢气者,勿更与之”。因承气汤药力峻猛,用之不当,极易戗伐正气,故其使用指标必须“有燥屎在胃中”,若阳明证可下之症未具备便妄行攻下,必致危殆。

3.病已误治

既已误治,原来之脉症多已发生变化证,治疗就不可固守原法原方,而应通常达变,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。如第15条云:“太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不可与之。”

第16条云:“太阳病三日已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。”第49条云:“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗。”第100条云:“后必下重,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也。”都是误治后当有所禁的实例。

4.实邪已去

有些方剂药力峻猛,祛邪的同时极有可能伤正,如大、小青龙汤、承气诸汤、抵当诸汤、大陷胸汤等,使用时除须辨证准确,脉症具备外,还应做到中病即止。

如第217条云“不大便五六日,上至十余日……大承气汤主之,若一服利,止后服”,药虽一服,却达到了泻下燥实之目的,以后当以扶正祛邪并用或以扶正之法缓图。若不问脉症是否仍为可下之象,而用大承气一下再下,就会使邪去正伤。

出此顾虑,仲景在方后又再次强调“得下,余勿服”。类似的还有第218条“阳明病……大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之,若一服谵语止,更莫复服”,方后又云“若更衣者勿服之”。

又如桂枝汤方后的“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”,大青龙汤方后的“一服汗者,停后服”,大陷胸汤方后的“得快利,止后服”等戒语,都是这一用药原则的体现。
  
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发表于:2017-03-30 08:08

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