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中医经典每天学一点

《娄绍昆经方医话》“方证和治法” (转载)

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本文转载自《经方》杂志微信版第20170413期
作者/ 娄绍昆(整理:娄莘杉)
在原始人那里,治法不是一个抽象的概念,而是具体可见的,如汗、吐、下、利等等。在最初的药证方证出现的同时,就已经包含有治疗方法。因此,古人有“方者法也”一说。
上古先人是群居的,一般50~70人生活在一起,形成自然的部落,他们在采集果实,块茎等野生植物充饥的时候,如果吃了大黄的根茎,就会发生集体腹泻,因此知道大黄具有泻下的作用是不必言喻的事。在这误食出现腹泻的过程中,某人的发热、腹痛、腹胀、便秘却歪打正着,因祸得福而得以治愈,这也是时常会发生的事情。开始的时候可能不在意,久而久之部落中的人们都就会形成经验。一、大黄不可食用;二、大黄可以治疗发热、腹痛、腹胀、便秘等症状。我想这就是药证形成的原生态。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
桂枝、肉桂是香料,也有误食过多而发汗不止的机会,因此知道群居的上古先人很容易知道,桂枝具有发汗的作用。当然也会有人因为多食桂枝发汗而治愈了发热、恶寒、头痛或心悸、心慌的病痛的可能。久而久之部落中的人们都就会形成经验。一、桂枝不可多食;二、桂枝可以治愈发热、恶寒、头痛或心悸心慌等症状。
吐法和催吐药的发现,以及催吐药证的形成也可以如此类推。
因此“汗吐下”与“可与不可”是伴随着大黄、桂枝等药物与药证的发现而同时被先人所接受。由于汗吐下的治疗效果明显,就自然而然地成为上古先民诊治疾病的普遍使用方法。随着麻黄、芒硝等药物的发现,汗吐下的经验也逐渐得以丰富,疗效也较为明显,譬如金元时代的张子和就以“汗吐下”闻名于世的。一直延续到现在“汗、下”还是中医药学诊治疾病的最为核心的方法。在上古时代,随着“汗吐下”的广泛使用,其误治的机会也大量的增多。于是“汗吐下”与“可与不可”自然成为使用药物诊治时的第一要义。《伤寒论》中大量有关汗吐下不当而误治的记载,就是上古时代医疗生态的真实记录。正如徐灵胎在《伤寒类方•自序》所说的那样:“不知此书非仲景依经立方之书也,乃救误之书也。”
在漫长的历史演变过程中,先人们在觅食中发现甘草的甜味。这就揭开了单味药迈向两味以及两味以上药物组合使用的契机。因为甘草的加入可以减轻大黄、桂枝、麻黄等药物的苦味、辣味、涩味。总之,甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方,它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽,同时又能缓和主药的烈性,使服药更为安全。如桂枝甘草汤、甘草麻黄汤、大黄甘草汤由于甘草与诸药的拮抗作用,因此其发汗、泻下作用,比起单味的桂枝、麻黄、大黄的发汗与泻下作用就变得可以控制了。正像远田裕正所说的那样:甘草的使用“可以说是汤方形成过程的第一原则”。
由此可见,最初发现的几味药物与它们之间的简单组合,以及伴随出现的“汗吐下”与“可与不可”的治法,基本形成前经方时代诊治体系的雏形。
不可汗吐下的病症,可能开始的时候只知道禁止,不知道如何诊治。经过长期的摸索,渐渐地寻找到利尿的方法来治疗,这就是后来的“和”法。“利尿”具体可见,如被日本汉方家远田裕正认为具有中度利尿作用的小柴胡汤,曾经命名为“三禁汤”,三禁汤,是因为它所主的证候,一禁发汗,二禁泻下,三禁催吐而得名,我们可以从中可以窥见其端倪。
再后来先人们发现有的严重脱水的病症,如宋本第111条:“……阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥……。”它们既不可汗吐下,也不宜直接利水。如宋本第59条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。”开始没有更好的治法是“勿治之”,被动地期待机体自我恢复,自我恢复与否的标志就是小便利和不利,如果“得小便利,必自愈”。后来渐渐地知道还存在全身津液不足的状态,可以使用甘草干姜汤类方(四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等等)和芍药甘草汤类方(芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、真武汤、附子汤等等)分别进行截断水液的流失或直接补充水液以达到蓄水的目的,治疗顺利的话,也会出现小便利而愈的间接利水的结果。这些病症后人用四神归类的时候,定为“玄武”,再后来用六经整理的时候把它归属于三阴病。
上叙两种利水的方法,就是应对“不可”汗吐下而渐渐产生的,在前经方时代可能已经在医生群中普遍使用。因此当王叔和整理《伤寒论》的时候,特地加上一个汗、吐、下的“可”与“不可”的章节。这个章节在宋本伤寒论卷7、8、9、10;玉函卷五、六均有“可与不可”王叔和在其前面有一段小序。
“夫以为疾病至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止是三阴三阳,出在诸可与不可中也。”钱超尘在《伤寒论文献通考》中认定:这个“可”与“不可”的章节成于王叔和。
我从这一段小序中读出了以下一点感悟:在《伤寒论》成书之前,前经方医学就已经成系统地存在,这就是“汗、吐、下的‘可’与‘不可’”的治法系统,当时所有的条文都是依照这个系统分门序列。医生们临床上也已经习惯这样地去查询条文中的方剂的治疗目标。《伤寒论》成书后,整理者用六经系统代替了原来的“汗、吐、下的‘可’与‘不可’”治法系统,把原有的或新添的条文重新进行了分类。当王叔和整理《伤寒论》的时候,他觉得六经系统虽然不错,但是对于一般医生来讲这个新生事物过于陌生。“疾病至急”之际,经常会出现“仓卒寻按,要者难得”的现象,为了医生们的检索的方便,因此王叔和“重集诸可与不可方治”这一章,作为临床手册放置在《伤寒论》中,以供医生们翻阅和查看。有一些在六经分类中还处于灰色地带的方证条文,反而更容易在‘可’与‘不可’治法系统中寻找到它们。
人类总是不满足于知其然不知其所以然的技术性的东西,往往是用神话,鬼神、图腾等等来进行解释。古代的巫医就是这样,一边从方证辨证办法来治病,一边举行种种祭拜的仪式。这一用神话,鬼神、图腾等等解释方证解释治法的方法,也表现在以青龙、白虎、朱雀、玄武四神的名称分别去命名青龙汤、白虎汤、十枣汤、真武汤这一件事情上。后来整理者用六经分类来构建《伤寒论》的时候,就有意无意地淡化了青龙、白虎、朱雀、玄武四神的定位。在现存的所有《伤寒论》版本中,青龙、白虎、朱雀、玄武四神所命名的方剂,只剩下青龙、白虎、玄武(真武)三个了。这不仅仅是少了一个方剂的问题,而是记录一个已有的治法系统退出经方医学的历史遗迹。
以上汗、吐、下的“可”与“不可”,讲来讲去都讲水液的调节。古人研究《伤寒论》有没有类似的说法呢?大家就很快就会想起了清代伤寒名家陈修园在《医学三字经》讲到了这个问题。他说:“长沙论, 叹高坚;存津液, 是真诠”。《伤寒论浅注》中,陈氏通过注释的方式,委婉陈述对“存津液为治伤寒之要”的发挥。因为他没有更深入把自己的见解进行系统地阐述,如此卓越的医学观点最后也以未完成时存世。
远田裕正认为汗、下(吐)、利,是人类个体的三种基本生体反应,它们之间对于排水的总量方面还存在协同的背反关系。(《日东医会誌》23卷2号51页1972年)这一点《内经》里对于夏天多汗而尿少,冬日少汗而尿多也早已做个论叙。不过远田裕正在进一步研究其协同的背反关系时,明确地指出:发汗可以止泻、缩尿;泻下可以止汗、缩尿;利尿可以止汗、止泻。我们可以在《伤寒杂病论》的条文和临床经验中寻找到大量的佐证。如葛根汤、麻黄汤、桂枝汤可以缩尿,可以止利;五苓散可以止汗、止利;大承气汤、调胃承气汤可以止汗、减尿等等

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发表于:2017-04-15 17:36

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