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中医经典每天学一点

黄仕沛:甘草泻心汤方解 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

一、甘草泻心汤来源及组成

半夏泻心汤和甘草泻心汤只是甘草的分量不一样,半夏泻心汤、小柴胡汤、甘草泻心汤其实都是一个方在变化。从小柴胡汤演变到半夏泻心汤,从半夏泻心汤又变成甘草泻心汤。甘草泻心汤在仲景的书里有两处出现,一处是《伤寒论》158条,另一处在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》,主治是狐惑病。甘草泻心汤治狐惑跟治痞不是同一个概念,可以说甘草泻心汤治疗狐惑病是仲景把它的临床使用拓展了,把一个治痞的方用在皮肤病或者说外科的领域里了。所以说,我们学经方,或者说学《伤寒论》,不能把《伤寒论》当做是伤于寒这么简单。经方的拓展应用非常的广,包括了六经百病。不能把《伤寒论》的方就只当做是治伤寒的,也不能把伤寒看作是伤于寒。广东有名的经方大家陈伯坛,他说“不能把伤寒论读作寒伤论”,不是伤于寒。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

伤寒论》的方临床运用上很广泛,比如甘草泻心汤。我临床上用的比例很大,甘草泻心汤治病的范围,从头到脚。这个方其实就是半夏泻心汤加了一两甘草,就是加重了甘草,变成甘草四两。有人问用炙甘草还是生甘草?其实仲景时代没有用蜜糖来炙的甘草,《伤寒论》里全部都是干的甘草,用小火烤干了就叫炙甘草。所以我用的基本上都是生甘草。

二、甘草泻心汤方解

伤寒论》的方基本上都是结构严谨,面面俱到。此方是一个名方,当然也有经方的特点。我觉得不能只用辛开苦泄这些药性组合去理解这个方,可以根据仲景的辨证用药规律,从多角度去理解。

1.从组方结构理解此方乃理中汤衍化而来

此方从小柴胡汤演变过来的这部分,这里就不讲了。从组方结构去理解,此方可以理解是理中汤的一半,从理中汤衍化而来。

林亿在《伤寒论》里面注解,“半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中汤”。这是有一定道理的。理中汤是甘草、人参、白术、干姜,可以治脾胃虚弱,水谷不化,“自利不渴属太阴”。甘草泻心汤寒热并用,有干姜、人参、甘草,是理中汤的一半。

2.从仲景用药规律看,此方可治狐惑病及多种皮肤病、粘膜病变并不为奇

有些学生会问,甘草泻心汤这样一个治痞的方怎么拿来治皮肤病,我们怎么理解呢?我们不能用思维定势来看经方。从仲景用药规律来看,此方可治狐惑病及多种皮肤病、粘膜病变并不为奇。

第一,甘草泻心汤核心组成部分之一是甘草干姜汤。此方是理中汤的一半,而理中汤的一半就是甘草干姜汤。所以甘草泻心汤的基本方就是甘草干姜汤。

《内经》病机十九条谓:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,而甘草干姜汤是治寒的水液的病,或者是有水的症状,所以仲景凡是治疗澄澈清冷的涉及到涎、沫、便、溺、脓液等排泄物、分泌物、渗出物都用甘草干姜汤。比如理中汤、小青龙汤,肾着汤(甘姜苓术汤)、四逆汤等,凡是有甘草、干姜的,都是吐泻或者分泌物、排泄物清稀的。小青龙汤,痰是清稀的;肾着汤治疗遗尿、小便多、小便清长。这是仲景的基本用药规律。学《伤寒》、学经方,把握了仲景的用药规律,那么方子及其变化就都可以看出来了。清代的《经方例释》,就是说仲景方的变化及其用药的规律。而甘草泻心汤的基本方是甘草干姜汤,所有的分泌物、排泄物、渗出物凡是清稀的都可以用甘草干姜汤,不论是吐、泻或皮肤病。比如小青龙汤治过敏性鼻炎、慢性鼻炎,鼻流清涕,这就是《金匮》原来的一个用法,不是小青龙汤就光治喘,凡是鼻涕清稀都可以用。

甘草泻心汤是以甘草干姜汤为核心,是从半夏泻心汤重用甘草衍化过来的,所以甘草泻心汤治狐惑病的关键药物就是甘草,重用甘草。甘草用于外科溃疡、渗出性的疾病,在后世的医方、医案中也不难见到,比如四妙勇安汤就有大量的甘草。甘草是一种很安全的药,被称之为国老,也是修复粘膜的药,所以凡是粘膜病都可以用甘草。

有些人说甘草不能重用,不能长期用,怕会引起水钠的潴留。确实是有这种情况,但是不是很多。因为我经常用很多甘草,尤其是甘草泻心汤常用到30g,用几个月,也没什么副作用,还是比较安全的。我的微信群里有一个日本的朋友,他说有两个病例吃了3g甘草就立即肿了。我从来没有用到3g这么少,基本都是15g、30g,但是也没见到水肿,所以说还是有待观察。那天黄煌老师说到这个问题,是不是品种的不一样,日本的药跟我们有没有区别?但是我们现在常用的甘草多用一点是没关系的。

根据我的观察,干姜可能可以调节免疫功能,很多有干姜的方,都可以对免疫功能有帮助。我们把握渗出物是清稀的这一点来用干姜。如果渗出物不一定清稀,也可以用,不过用少一点,用到6g。如果渗出物是清稀的,就用多一点。广州人你就用少一点,他不吃辣,如果是四川的,我就大胆地用,他不怕辣。干姜少用的时候也有火郁发之的道理,所以有时候我用甘草干姜汤治暗疮,吃了一到三副,可能发的更厉害,火郁发之,但是继续用就能奏效。

第二,甘草泻心汤中黄芩、黄连是核心组成的另一重要部分。泻心汤以芩、连为核心无可异议,所以大黄黄连泻心汤也有黄芩,《伤寒论》有些版本里没有黄芩,其实应该有。

甘草泻心汤的黄连、黄芩主要是针对什么呢?痞,二者是消痞的。第二,这是两味清热燥湿的药。《金匮要略》里浸淫疮,就用黄连粉,黄连解毒汤也是泻心汤的演变。第三,除烦。泻心汤本身就可以除烦,在狐惑病的原文里其实有一部分是精神症状,“默默欲眠,目不得闭,卧起不安”。当然除烦最经典的方就是黄连阿胶汤。

第三,甘草泻心汤中的半夏。半夏是消痞、止呕的常规用药,如小半夏汤、小柴胡汤。半夏除消痞之外,还可以安眠,对于“卧起不安”是可以治疗的。《黄帝内经》有十三首方,其中一首叫半夏秫米汤,就是治失眠的一个方,“覆杯则卧”,说得有点夸张。

仲景用半夏都是生半夏,没有我们现在的制半夏,包括旱半夏、姜半夏还有法半夏。仲景用生半夏时,水的比例大体都比较大,所以煎煮可以了。苦酒汤,半夏散及汤都是生半夏,用于使局部粘膜迅速增生,所以治咽喉的,咽中生疮。两个方都是“煮三沸”,不是跟小柴胡汤一样煎的,煮三沸”基本上就相当于是生的,就有刺激粘膜的作用。因此在粘膜的病,用苦酒汤“少少含咽之”,半夏散及汤“少少咽之”,将药接触到患部。

半夏用于安眠,一定要重用,这是内经里的经验,我常用10g。仲景不一定有参考内经,但仲景的方里有巧合。用半夏的方,比如半夏泻心汤、甘草泻心汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤都可以治失眠。吴鞠通有很多例不寐的医案,都是用半夏,用到二两、四两。我觉得我们读书一定要读医案,不一定要读原著。比如吴鞠通,《温病条辨》石膏用一两,但是《吴鞠通医案》石膏用量四两、八两、一斤。所以吴鞠通应该是一位很杰出的经方家,但是他写《温病条辨》时有点违背自己的习惯用药,用量都是比较轻的。但是吴鞠通的医案用半夏也是一到二两,所以用量问题可以这么考虑。

第四,甘草泻心汤的加减。如果治皮肤病或狐惑病,比如苦参、升麻、生地、石膏、阿胶甚至附子都是我经常加的。

苦参有毒,不要重用,《金匮要略》中多用在外洗,妇人妊娠病中就有列出。这个药很苦,所以一般就不用,但是用上效果也是很好的,它能清热燥湿解毒。如果是胃寒,就不要用了。

升麻,很多人用升麻以为是升清的,这来源于金元四大家的学说,其实仲景从来没有将升麻看作是升提的药。升麻其实是很好的清热解毒的药,凡是有咽喉痛、咳唾脓血,仲景就用升麻,《千金方》也是如此。仲景只有两个方有升麻,升麻鳖甲汤和麻黄升麻汤,都是用于解毒的,而不是用于升提。所以,我凡是遇到咽喉不利,咽喉痛的,都加升麻。

生地养阴滋阴养血,也有清热的作用。仲景方中从来没有用熟地,都是生地黄或者干地黄。干地黄就是我们现在的生地黄,生地黄就是鲜地黄。

仲景用石膏是除烦的,有些皮肤病,如狐惑病,就有烦这个症状。石膏可以清热,但不是退热,我认为我们现在把石膏当作退热的药是不对的。《神农本草经》里说葛根可以治身大热,黄芩可以退热,但石膏没有说退热,只说除烦。仲景用石膏是除烦,不要希望白虎汤可以退热,白虎汤不是退热的方,白虎加人参汤有说“无大热”,麻杏石甘汤也说“无大热”。现在很多临床医生一有发热就用石膏,不是用错了,但是思维是错的,因为石膏是清热,不是退热。

阿胶,特别是阴虚,我们要加阿胶。治皮肤病,特别是狐惑病、或者是复发性口腔溃疡类的病人,用黄连阿胶汤,即是由黄连、黄芩、阿胶、芍药、鸡子黄组成的这个方去治疗。

有时要加附子。“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”可以用泻心汤加附子治疗寒热的病。

加减方有很多,有是证用是药,有表证的可以加麻黄。

第五,甘草泻心汤的用量(参考)。大家对经方的用药有多种看法,有的用原方原量,有的是参考,有些是受后世医家的影响用得过轻了。比如李时珍说,古之一两就是现在的一钱,就是3g,那就太少了,是没根据的。

因此用仲景原方原量,我们可以作为一个标兵,是用药安全的一个量。当然仲景的量相对我们现在的用量是比较大,但可以作为我们的参考。结合个人经验在内,我这个方一般用黄连5g,黄芩5g,人参可以用党参代15g,干姜5g,半夏15g,甘草20g~30g,看具体情况调整比例。比如黄连,它在泻心汤中用量是很轻的,1两,仲景用黄连最重的方就是黄连阿胶汤,4两。如果病人烦的症状比较明显,或者热的症状比较明显,黄连可以加重,用到10g、15g。干姜一般用5g就可以了,如果病人分泌物是比较清的,那就可以加重一点。

本文摘自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b024da0102xkk3.html

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发表于:2017-04-25 18:23

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