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中医经典每天学一点

胡希恕讲麻黄汤类方 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

本文转载自微信号小道经方
导读
本篇内容是胡希恕论述《伤寒杂病论》麻黄汤的类方第一辑,特点在于《伤寒》、《金匮》交相辉映,并举论理。对于每一个方证,均从《伤寒论》、《金匮要略》中找到相应条文条分缕析。很多地方很有见地,给人启发。诸如对“喘”的辨析,腹满而喘和胸满而喘的本质区别决定了选方的不同;对于麻黄加术汤和麻杏苡甘汤的辨析,指出它们的区别所在;以及对于麻杏石甘汤证和桂枝汤证的区别辨别,二者均有发热、均有汗出,区别究竟在哪里,胡老都有独特的看法。
一、麻黄汤
【方剂组成】麻黄(去节)9克桂枝6克炙甘草3克杏仁(去皮尖)9克
【用法】水煎,先煮麻黄一二沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。服药后盖棉被取微似汗。
【方解】麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘,甘草缓急,故治太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。
《伤寒论》第35条:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛。骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
注解:太阳病,以头痛、发热、恶寒为常,若更见有身疼、腰痛、骨节疼痛、无汗而喘者,此为表实证,则宜麻黄汤主之。
按:桂枝汤证,由于自汗出,郁集于体表的体液和废物得到部分的排出,虽亦身疼痛,但不剧烈,并亦不至迫及于肺;而麻黄汤证,由于无汗;体液和废物充盈于体表,压迫肌肉和关节,因使身、腰、骨节无处不痛,并逆迫于肺而发喘。只以自汗出和无汗的关系,遂有虚实在表的不同反映,亦即或宜桂枝或宜麻黄的用药关键。
《伤寒论》第36条:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
注解:太阳与阳明合病,当指既有发热恶寒的表证,同时又有大便难的里证言。喘为承气汤和麻黄汤的共有证,不过承气汤证为腹满而喘;而麻黄汤证为喘而胸满,故谓不可下,宜麻黄汤以发汗。
按:腹满而喘者,则腹满为主而喘为客,即先由于实满上迫胸膈,阻碍呼吸因而发喘,下之满自去,而喘亦自已;喘而胸满者,则喘为主而胸满为客,即先由于呼吸困难,胸腔内压增高因而胸满,发汗以平喘,则满自消。证有主从,治分表里,对于辨证甚关重要。
《伤寒论》第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
注解:太阳病已十余日,脉虽浮但细,并其人多倦嗜卧,病已有内传少阳之象,故谓外已解也。设更胸满胁痛者,则柴胡证具,故可与小柴胡汤;若脉但浮而不细,并亦无嗜卧及胸胁满痛者,则病仍在表,虽十日已去,也可与麻黄汤。
按:脉细主血少,而见之于浮,乃体表津血不足的为候,即小柴胡汤条所谓血弱气尽腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠形状,详见小柴胡汤条,可互参。
《伤寒论》第46条:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
注解:太阳病脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证,病虽八九日不解,但上述的表证仍在,此亦当与麻黄汤发其汗。服药已微除,谓服麻黄汤后,上述为证即略减退。发烦目瞑为病欲解而发作的瞑眩状态。剧者必衄,谓此瞑眩发作的剧者又必鼻衄,但病亦必随衄而解。阳气指津液而言,其所以致衄者,即因为日久不得汗出,则郁集于体表的津液过多过重的缘故。
按:古人常称津液为阳气,或简称为阳。桂枝汤证自汗出则阳气虚于表;麻黄汤证无汗则阳气实于表。若久不得汗则阳气愈实,因谓为重。瞑眩为服药有验的一种反应,看似惊人,少时即已,而且所病亦必随之而愈,故古人有“若药不瞑眩、厥疾不疗”的说法。病家医家均应识此,免得临时慌张乱投药物,反而误事。
《伤寒论》第51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
注解:脉浮,为病在表的脉应,若无汗则宜麻黄汤发其汗。
《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
注解:脉浮数,为表有热的脉应,宜麻黄汤发汗解之。
按:以上二条均属简文,证已详于前,故只举可发汗的脉应论之。
《伤寒论》第55条:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
注解:太阳伤寒脉紧,本宜麻黄汤发其汗,若拖延日久不发汗,体表郁闭,致阳气重于表,邪无从出,体液上冲因致衄。有因衄而解者,如46条。也有虽衄而不解者,即本条。
按:表实宜发汗,若迁延不发汗者,往往因阳气重于表而致衄。亦有因衄而表解病愈者,本条所论为虽衄而表不解者,故以麻黄汤发汗以解表,表解则衄亦必已。又必与衄家不可发汗之戒相鉴。所谓衄家是指长时鼻衄的病,由于久失血,即遭受外感亦不可发汗。因汗夺津液,必益虚其血液也。而本条所述是宜汗不汗,体液上冲而致衄,发汗表解而衄亦自止。
《伤寒论》第235条:阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
注解:脉浮无汗而喘,此喘发自于表实甚明,故发汗则愈,虽有阳明证,亦宜麻黄汤先发汗。
【辨证要点】基于以上所论,则麻黄汤的应用,以表实无汗为主,至于其具体证治,可归纳为以下几点:
①太阳病,头痛,发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。
②太阳阳明合病,喘而胸满者。
③太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛者。
④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。
⑤阳明病,脉浮、无汗而喘者。
【验案】陈某,男性,24岁,病历号97771,1965年10月9日初诊。昨天打篮球后用凉水洗澡,今早感恶寒感身热(T38.6C)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、苔薄白,脉浮紧。此属太阳表实证,治以发汗解表,与麻黄汤:
麻黄10克桂枝6克炙甘草6克杏仁10克
结果:上药急煎即服,盖棉被得微汗出,热渐退,未再服药,调养二天自愈。
二、麻黄加术汤
【方剂组成】麻黄9克桂枝6克炙甘草3克杏仁9克白术12克
【用法】水煎温服,服药后盖以棉被取微似汗。
【方解】此于麻黄汤加逐湿痹的白术,故治麻黄汤证而有湿痹痛者。
《金匮要略?痉湿喝病》第20条:湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。
注解:湿家,指病风湿的患者,湿家身烦疼,宜以麻黄加术汤发汗治之,使病从表解,慎不可以火攻之。
按:风湿关节痛的初期,虽有用本方的机会,但验之实际,则反以葛根汤加术或再加苡仁的机会较多,宜注意。
【辨证要点】麻黄汤证而见湿痹烦痛者。
三、麻杏苡甘汤
【方剂组成】麻黄9克薏苡仁18克杏仁6克炙甘草6克
【用法】同麻黄汤。
【方解】薏苡仁味甘微寒。《神农本草经》谓:“主筋急拘挛,久风湿痹。”此与上方虽均治风湿,但前者偏于治寒,故用性温的白术;而本方偏于治热,故用性寒的薏苡,且去桂枝。
《金匮要略?痉湿喝病》第21条:病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
注解:一身尽痛,谓一身关节无处不疼。病在表故发热。日晡所剧者,谓此身疼和发热于日晡所时尤剧烈。以上为证名之日风湿。此病大都由于汗出当风或久伤取冷所致,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。
按:汗出当风,则欲出之汗被风寒所却,瘀滞体表,久而成湿,流注关节因致炎证之变。久伤取冷,指天热汗出乘荫取凉的意思,其致病的道理与汗出当风同。本条所述,颇似今之急性风湿性关节炎的证治。
【辨证要点】周身关节痛、发热身重或肿者。
【验案】黄某,女性,37岁,某厂门诊病历号1971,1966年4月1日初诊。关节疼痛已五年,经多处检查诊断为“慢性关节炎”、“腰骶关节韧带劳损”。近症:四肢关节痛,不能屈伸,屈则酸痛,腰以下发胀,且自带多,下肢微肿,苔自腻,脉沉弦滑。此风寒湿痹而湿重者,治以温化寒湿,与麻杏苡甘汤加味:
麻黄10克杏仁10克生苡仁30克炙甘草6克茯苓12克苍术12克制附片10克
结果:上药服四剂,关节痛减,白带也减。因天气变化症状有反复,但继续以本方加减治疗,5月6日复诊,关节痛已。服丸药以巩固。
四、麻杏石甘汤
【方剂组成】麻黄18克杏仁9克炙甘草9克石膏45~100克
【用法】煎服法同上方。
【方解】麻黄伍桂枝攻表邪而发汗,伍石膏清里热,故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝,倍用麻黄,增量甘草而加石膏,故治汗出有热喘而急迫者。
《伤寒论》第63条:发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
注解:无大热,谓不似阳明病热实于里的身大热,但并非无热之意。大意是说:发汗后表不解,依法宜桂枝汤汗以解之。但汗出而喘,身无大热者,虽亦外邪未罢,而不可更行桂枝汤,则可与麻杏甘石汤。
按:此汗出纯由于里热的熏蒸所致,汗出稠粘量多而臭味重,与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有异。不过热实于里身当大热,今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明。故知此喘无关于里实满的承气证,而半由于麻黄证,亦半由于热壅于里,故以两解表里的本方治之。
《伤寒论》第162条:下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
注解:太阳误下后,热陷于里而致表里并病,亦每见本方证,当然不可与桂枝汤而宜与本方。
按:喘而汗出,身无大热,为本方应用的主证。气管炎、肺炎等常见本方证。但并非这两病的特效药,若适是病,即用是药反而多误。中医治病在辨证,用非其证,不但无益,而且有害。学者常须识此,慎勿等闲视之。
【辨证要点】汗出而喘,口干烦满而不恶风者。
【验案】陈某,男性,24岁,病历号97771,1965年3月25日初诊。自昨日恶寒身疼,咳喘咽干,自服A.P.c两片后,汗出不恶寒,但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思饮,苔白舌尖红,脉滑数。证属外寒里热、肺气不宜,治以解表清里、宣肺降逆,与麻杏甘石汤:
麻黄18克杏仁10克炙甘草10克生石膏45克半夏12克
结果:上药服二剂,汗出及喘减。继以桑杏汤加减,服六剂诸症已。
五、越婢汤
【方剂组成】麻黄18克石膏45~100克生姜9克炙甘草6克大枣5枚
【方解】此亦同麻杏甘石汤,为外邪内热的治剂。但无杏仁则治喘的作用较弱,但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强,余则大同小异。
《金匮要略?水气病》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。
注解:外邪而又水肿者谓风水。恶风、脉浮为外邪;一身尽肿为水气。续自汗出无大热,与麻杏甘石汤证的汗出无大热者同。津液未至虚损故不渴,宜越婢汤主之。
按:水气在表,法当发汗,但津液虚损者不可发汗,故《金匮要略》有“渴而下利,小便数者,皆不可发汗”之戒。脉浮不渴,正是本方发汗的关键,后世误于石膏治渴,而把脉浮不渴,改为脉浮而渴,大错。其实石膏除热并不一定渴,口舌干而烦躁者即可用之。若真大渴欲饮,乃津液伤损之候,须合用人参方能有济,详见白虎加人参汤条,互参自明。又《金匮要略?水气病》篇对于风水是这样说的:“风水,其脉自浮,外证骨节疼烦,恶风”。本条所述以续自汗出,故骨节不疼。若无汗而疼烦,当属大青龙汤证,而不可与本方,须知。
【辨证要点】周身浮肿、脉浮、恶风者。
【验案】佟某,男性,63岁,初诊日期:1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院,治疗三月效果不佳,尿蛋白波动在(++)~(+++)之间,无奈要求服中药治疗。四肢及颜面皆肿,皮肤灰黑,腹大脐平,近几日不能饮食,小便量少,汗出不恶寒,苔白腻,脉沉细。此属水饮内停,外邪不解,郁久化热,为越婢汤方证:
麻黄12克生姜10克大枣4枚生石膏45克炙甘草6克大枣5枚
结果:上药服一剂,小便即增多,喜进饮食,继服20余剂,浮肿、腹水消,尿蛋白(一),病愈出院。
六、越婢加术汤
【方剂组成】麻黄18克石膏45-100克生姜9克炙甘草6克大枣5枚白术12克
【方解】此于越婢汤加利小便逐湿痹的术,故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者。
《金匮要略?水气病》第5条:里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。
注解:黄肿,指水肿微发黄色,为水因热蒸之象,不是黄疸。一身面目黄肿,谓全身以及面目俱发黄肿。脉沉为里有水饮之应,小便不利则水不得排泄而外溢,故令病水。假使小便频利,此亡津液,则只能病渴而不能病水。病水者越婢加术汤主之。
按:《金匮要略?水气病》篇只有风水、皮水、正水、石水和黄汗五种,本条的里水是就病水的原因说的,亦即对风气相击的风水说的。风水可说是外因,此则由于小便不利为内因,故以里水别之。注家改为皮水,值得考究。实践证明,本方所主水肿证,亦以肾机能障碍而致者为多,对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验,尤其令人惊异者,不但水肿消除,即使肾炎本病亦得到彻底治愈。
《金匮要略?水气病》第23条:里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。
注解:就治里水这一点。则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会,但并不同主一证,临证时宜依证选其一而用之。
《金匮要略?中风历节病》附方:《千金方》越婢加术汤,治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,厉风气,下焦脚弱。
【注解】肉变色多汗谓肉极;痛引肩背不可以动转谓为厉风,下焦脚弱即脚气一类病。
按:实践证明,越婢加术附汤治腰脚麻痹、下肢痿弱、以及关节疼痛而有水气留滞者有验,故《千金方》所谓“厉风气,下焦脚弱”之治,宜越婢加术附汤为是。然肉极之证宜本方可信。
【辨证要点】越婢加术汤用于越婢汤方证见小便不利、或湿痹痛者。
【验案】宋某,男性,19岁,病历号183376,1966年
3月18日初诊。半月来发烧,服A.P.c热不退,渐出现眼睑浮肿,经某医院检查尿蛋白++++、红血球满视野,管型2~4,嘱住院治疗。因无钱,经人介绍而来门诊治疗。症见:头面及四肢浮肿,头痛发热(T38~38.5℃),小便少,甚则一日一行,苔白腻.脉沉滑。此属外寒里饮,治以解表利水。予越婢加术汤;
麻黄12克生姜10克大枣4枚炙甘草6克生石膏45克苍术12克
结果:上药服二剂后,浮肿大减,尿量增多,三剂后肿全消,六剂后尿蛋白减为+。因出现腰痛,合服柴胡桂枝干姜汤,不及一月尿蛋白即转为阴性。休息一月即参加工作。1966年12月6日复查尿常规全部正常。
七、越婢加半夏汤
【方剂组成】麻黄18克生姜9克炙甘草6克大枣5枚生石膏45~100克半夏15克
【方解】此于越婢汤更加逐饮下气的半夏,故治越婢汤证而有痰饮、咳逆上气者。
《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》第13条:咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主
注解:热壅饮逆复兼外邪,故咳而上气,则为肺胀。其人喘,目如脱状,亦邪逆气壅所致。脉浮大为外邪内热之应,故以越婢加半夏汤主之。
按:肺胀为病名,《金匮要略》日:“上气,喘而躁者,属肺胀”。可见肺胀即指上气咳逆、喘而躁急的证候。曾以本方用于咳逆喘急、目突如脱者,确实有验。
【辨证要点】越婢汤证兼见咳逆上气、两目发胀或头痛
【验案】詹某,女性,39岁,病历号132122,1964年10月12日初诊。昨晚受凉,咽痛,咳喘,喉中痰鸣,服氨茶碱两片喘稍缓解,但仍咳重,咳则两眼发胀、头痛,自感呼吸不畅,苔白腻.脉浮弦。此属外寒内热而致肺气不降,治以散寒清热,与越婢加半夏汤:
麻黄12克生石膏45克炙甘草6克大枣5枚半夏12克杏仁lO克
结果:上药服二剂咳喘减、咽痛、目胀、头痛已,继服二剂诸症皆消。
八、麻黄甘草汤
【方剂组成】甘草6克麻黄12克
【用法】以水先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取一杯。温服,重覆汗出。不汗再服。慎风寒。
【方解】此于麻黄汤去桂枝、杏仁,而增麻黄、甘草的用量,虽以发汗解表,但无桂枝则不治身疼,无杏仁则治喘的作用亦比较减弱。
注解:见越婢加术汤方。【辨证要点】浮肿表实无汗者。
九、麻黄附子甘草汤
【方剂组成】麻黄6克炙甘草6克炮附子3克
【用法】煎服法同上方。
【方解】此于甘草麻黄汤加附子,故治甘草麻黄汤证而陷于阴证者。麻黄只取原量之半,亦以少阴病宜微发汗之因。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第302条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。
注解:少阴病,初得二三日的时期内,以不传里并发太阴病的里证为常,故宜麻黄附子甘草微发汗以解表。
按:体弱或老年人若患伤寒或感冒,往往发作少阴病,以其在表的时间甚暂,二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病,此所谓得之二三日无里证。而以麻黄附子甘草汤微发汗,可见此二三日时纯属表证甚明。二三日后传里,而始有里证,但不是说少阴病根本属里。
【辨证要点】表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细。
【验案】许某,男性,47岁,病历号3752,1978年5月4日初诊。右头痛两天,自感无精神,两手逆冷,恶寒无汗、口中和,不思饮,舌质淡,苔薄白,脉沉细,咽红多滤泡增生。此属虚寒表证,治以温阳解表,与麻黄附子甘草汤加味:
麻黄10克制附子10克炙甘草6克川芎10克
结果:上药服一煎.微汗出,头痛解,末再服药,调养两日,精神如常。
十、麻黄附子汤
【方剂组成】麻黄9克炙甘草6克炮附子3克
【方解】此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄,亦和桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤的关系同,亦只增一二味药用量而已,似无另立方名的必要,不过上方是为少阴病微发汗,麻黄的用量须小;本方是为发散水气,麻黄的用量须大,制因证异,岂可苟同,学制方者,宜留意于此。
《金匮要略?水气病》第24条:水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。
注解:水肿的疾病,其脉沉小,则属少阴证。不沉小而浮,则为前述之水。若形似肿而内无水者,则为气胀。水肿发汗即愈,脉沉小属少阴者,宜麻黄附子汤;脉浮之风水者,宜杏子汤。
按:杏子汤未见,《金匮要略》注谓恐是麻黄杏仁甘草石膏汤;《医宗金鉴》则谓甘草麻黄汤加杏仁。胡老认为若就风水的外证骨节疼痛,则以大青龙汤更较合理。
【辨证要点】少阴病兼见浮肿明显、无汗恶寒者

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发表于:2017-05-07 10:23

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