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中医经典每天学一点

“大承气汤”的精确定位 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

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《伤寒论》中的大承气汤是寒下法的代表方,临床运用十分广泛,但是因为其适应证多,临床表现复杂,条文也众多,致使很多医生难以掌握,不能进行精准定位,影响疗效。
下面根据《伤寒论》的条文对其诊断要素进行归纳,以供参考。
一 便秘或热结旁流
便秘是大承气汤证的最常见表现。
其特征,一是不大便时间长,如212条之“不大便五六日,上至十余日”。
二是大便干燥硬结如球状,即燥屎,如215条之“胃中必有燥屎五六枚也”,这也是与小承气汤证的区分之处。小承气汤证的便秘只是大便干燥,但尚呈条状;大承气汤证的便秘则大便干燥结硬成球状。
热结旁流,这是大承气汤证的一种严重表现。
因为燥屎内阻,里热炽盛,逼迫津液从旁而下,其特征是泻下纯青色的稀水,不带粪渣,臭秽异常,即3212条所谓之“自利清水,色纯青。”
二 腹满痛
腹部胀满疼痛,或者绕脐疼痛,没有减轻的时候。
如241条之“腹满痛者,此有燥屎也”,255条之“腹满不减,减不足言。”
三 日晡潮热
日晡潮热,是阳明腑实热结的特征性表现,是张仲景用大承气汤的指征之一。
如208条“有潮热者,此外欲解,可攻里也,……其热不潮,未可与承气汤”、240条“日晡所发热者,属阳明也”等。
四 濈然汗出
特别是“手足濈然汗出”,是阳明腑实大承气汤证的特征性表现之一。
如208条“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”。
五 神志症状
胃络通于心,阳明腑实,浊热上扰,可出现神昏谵语等神志症状,这也是大承气汤证的特征性表现之一。
如212条之“独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安”,217条之“汗出谵语者,以有燥屎在胃中”等。
六 眼睛直视
眼睛直视是阳明腑实,里热炽盛,伤及真阴,肾水欲竭的征象,是极其危重的证候。《内经》说“肾者,主水,受五脏六腑之精气而藏之”,又说“五脏六腑之精气,皆上注于目”。
外感病的过程中,在阳明腑实的基础上,见到眼睛直视,就是大承气汤的急下证。如212条的“直视”,252条之“目中不了了,睛不和”等。
七 喘
如果在阳明腑实的基础上出现“喘”,是腑气不通,浊热上迫于肺,肺气欲脱的表现,也就是传染性疾病或感染性疾病的过程中出现的呼吸衰竭的表现,也是阳明病大承气汤证的指征之一。
如208条的“腹满而喘”,212条的“微喘直视”,242条的“喘冒不能卧”等。
八 抽搐
如果在阳明腑实的基础上出现抽搐,是燥热内结,引动肝风的热盛动风证,也是大承气汤证的特征之一。
如《金匮要略》痉湿暍病脉证并治第二篇第12条之“痉为病,胸闷口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿”等。
以上八项中,第一、二项是基本证、必备证。在这二项的基础上,兼见后六项中的任何一项,都是大承气汤的急下证。
附 录:
大承气汤方
大黄四两(苦寒,酒洗) 厚朴半斤(苦温,炙,去皮) 枳实五枚(苦寒,炙) 芒硝三合(咸寒)
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

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发表于:2017-05-12 13:27

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