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麻黄升麻汤:千古之谜,用常理难解但有脉络可寻 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

本文转载自中医书友会第1263期
每天一期,陪伴中医人成长
I导读:麻黄升麻汤看似是千古之迷,就如同其他《伤寒论》难解之方一样,用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多,以仲景的用药常规观之,虽不能全面解释,但还是有脉络可寻的。黄仕沛老师认为该方方证与现代医学危重病阶段,多器官功能障碍综合征(MODS)的表现甚为相似。(编辑/张亚娟)
千古之谜,用常理难解但有脉络可寻:麻黄升麻汤随想
作者/何莉娜
《伤寒论》357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,吐脓血,泻利不止,为难治。麻黄升麻汤主之”。组方:麻黄二两半,升麻一两一分,当归一两一分,知母、黄芩、葳蕤各十八铢,石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。
此条文历来备受争议,柯韵伯在《伤寒来苏集》中云:“六经方中,有不出于仲景者,合于仲景,则亦仲景而已矣。此方大谬者也…”。丹波元简云:“此条方证不对,注家皆以阴阳错杂之证,回护调停为之途释,而柯氏断言为非仲景真方,可谓中古卓见矣”。
观现今之医,亦有用此方者,但其对方证的把握往往差强人意。由于抓不到仲景的规律,揣度的成分大,把一首特殊的方,作一般视之,或离开仲景用药通则去强解方义,故即便用了此方,也不见得是此方之证。试举一例如下:
李某,男,30岁,1985年1月28日初诊。患者腹痛腹泻,日3~5次,偶带脓血,时发时止年余,均以“肠炎”、“菌痢”处之。予抗菌素及“理中”、“四神”类,始而少效,久服如故。现消瘦神疲,畏寒肢冷,动则大汗蒸蒸,咽干口苦,但喜热饮,食后觉胃中荡水,肠鸣辘辘,时时欲便,里急后重,舌红,无苔,脉沉细数。查乙状结肠纤维镜示:进镜18~25cm处,黏膜里多个浅表溃疡伴充血水肿。肠黏膜粗糙,可见脓性分泌物覆盖。诊断为慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型,中度,活动期)。《证因脉治》谓:“此为中医内伤休息痢之症,无外感之邪,非暴发暴痢之症,但因脾胃亏损渐成积痢,或发或止,终年不愈”。此当属之。为湿热积滞而致邪留,因其虚实夹杂,治当清温兼施,补泻并用,升清通下并举,麻黄升麻汤加减主之:麻黄6克,升麻12克,黄芩12克,当归12克,白芍30克,炙甘草20克,玉竹20克,知母10克,茯苓30克,炒白术20克,桂枝10克,干姜10克,滑石60克,太子参30克,天冬12克。3剂,水煎服,日1剂。
二诊:腹痛减,欲饮水,舌脉如故,此为阳渐复,气化得助之兆。予原方5剂。
三诊:腹无所苦,大便成形,偶带白黏物,舌红苔薄白,此为阳复湿去热清,阴精得充之征。去滑石加山药20克,再进10剂。月后来诊,面润体丰,二便调。结肠镜复查示黏膜未见溃疡,分泌物较多。2年后随访无复发。
原按:泻痢间作,久治乏效,气阴大伤,邪陷湿滞化热,腐肠化脓耗血为主要病机。方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦,太子参、白术、干姜、炙甘草宗理中,温脾散湿而启中焦枢机之升降;茯苓、桂枝、白术、甘草温药化饮伍滑石兼寓六一散渗利下焦;黄芩、知母、滑石渗湿清热而不伤阴,如是则湿热分消;当归、白芍、天冬、玉竹、太子参益气养阴,本虚可调,共成宣三焦、充精气、健脾胃、生化不息之法。
我们认为,此例值得商榷之处甚显:
1.麻黄升麻汤乃厥阴病上热下寒之厥证,属急性病范畴,而此例仅为慢性溃疡性结肠炎又非急危阶段,厥证并不明显(畏寒肢冷、喜热饮,厥证怎不明显)。正如作者引用朱丹溪《证因脉治》所说:此为内伤休息病之症,“无外感之邪,非暴发暴利之症,但脾胃亏损,渐成积痢,或发或止,终年不愈”。所以此案断非此证,用麻黄升麻汤则有捕风捉影之嫌。
2.此案按语谓:“方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦”。此案关上焦什事?论中原文本有“喉咽不利,唾脓血”之证,但本证却无咽喉之证,即使是原方证,也非上焦表邪,故无需宣发。
3.升麻升清阳作用,实为后世之臆说,仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名,全方用量最重,断非引经之药。
麻黄升麻汤看似是千古之迷,就如同其他《伤寒论》难解之方一样,用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多,以仲景的用药常规观之,虽不能全面解释,但还是有脉络可寻的。黄师【小编注:黄师指黄士沛老师,下同】认为此方实含升麻鳖甲汤、白虎汤、理中汤、黄芩汤之意。
仔细分析此证,与现代医学危重病阶段,多器官功能障碍综合征(MODS)的表现甚为相似,现探讨如下:
1、“咽喉不利,唾脓血”。
咽喉不利,唾脓血”其实是全身炎症反应的症状,当然还极有可能伴有寒战、高热等表现。厥阴为寒热虚实错杂之证。此方证以热邪壅盛之咽喉不利、唾脓血为基础。
本方以升麻为名,且重用之(一两一分),便是针对咽喉不利、唾脓血的。仲景用升麻仅有两方,一为麻黄升麻汤,一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治篇》:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛唾脓血…”。方用升麻为主(二两)配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、

、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒,三证均以升麻为主,可知升麻为解毒之品,能利咽喉。1894年前后,粤港发生严重的鼠疫,易巨荪为首的广东伤寒四大金刚,以升麻鳖甲汤治疗鼠疫取得极好的效果,一直传为佳话。
《神农本草经》载,升麻“解百毒,辟温疫、瘴邪、蛊毒”。方中重用的升麻很可能通过对失控的炎症因子进行调节,从而逆转全身炎症反应的进一步发展。这里提到“唾脓血”,而在全身炎症反应综合征(SIRS)以及休克的阶段,微循环淤血、缺氧是很容易伴发弥漫性血管内凝血(DIC)的。升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤均配以当归,以活血化瘀,则可改善血管舒缩功能以及血流速度,从而预防和控制DIC的发生、发展。方中以天冬、玉竹之润以制燥而利咽喉,与当归寒温互参。
2、“泻利不止”。
“泻利不止”不是一般之下利,是“不止”,来势之急可知。本因热邪致利,不止则伤阴损阳,势所必然。在危重病阶段,肠源性细菌、内毒素异位,胃肠功能紊乱,水电解质平衡失调。出现寒热错杂的泻利,也是很常见的。观仲景方如半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤均是治泻利以寒热互用之例。本方以黄芩汤(黄芩、芍药)合理中汤(干姜、炙甘草、白术)寒热互用,标本兼顾,以针对不止之泻利,在情在理。
3、“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”。
此组证候,是本方证之焦点,是一种感染性休克的表现。感染性休克早期多是一种高排低阻型的休克,由于皮肤血管的扩张,多表现为暖休克,太阳、阳明病篇的白虎汤及白虎加人参汤证,汗出、身热、大渴是这一时期的症状。由于血管扩张,故有阳明脉大,白虎加人参汤的脉洪大,白虎汤的脉滑。335条:“伤寒一二日至四五日,厥必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤赤烂”。350条:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。热深厥亦深的白虎汤证则是血管收缩,有效循环不足的低排高阻的冷休克阶段。此时若血管进一步强烈收缩,有效循环不足,便出现了麻黄升麻汤脉不至的情况。
杨麦青在《伤寒论现代临床研究》中提出:白虎汤就如同西医补液支持,他治疗高热时,多以冬眠合剂配合白虎汤使用。这和张锡纯阿司匹林加石膏汤的用意基本是一致的,都是在西药退热的同时,以白虎汤清热养气阴。这与黄师的见解相合:“白虎汤不治‘大热’,是以养阴为主的方”。
全方以麻黄为主,重用二两,以桂枝制之。仿“还魂汤”之意。还魂汤载于《金匮要略》杂疗方,以麻、杏、甘三药,主“救卒死,客忤死”。《千金》用桂心二两,即麻黄汤。《千金》云:“此方主卒忤,鬼击飞屍,诸奄忽气绝复觉,或已无脉…”。《伤寒论》281条:“少阴病,脉微细,但欲寐也”。301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。结合本方证观之“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”,应同类此,故用麻黄为主,振奋沉阳以救厥。程门雪认为本方之厥“不用附子者,防唾脓血之上热耳”。恐怕不能如此观之,是麻黄与附子之救厥,各有所用而已。四逆汤类方之厥,乃是寒厥、脏厥,故用附子。若真为防唾脓血的话,麻桂同样不利于喉咽,所谓“桂枝下咽,阳盛则毙”。此方麻黄为主,配合白虎寒温互参,是针对热厥过渡至寒厥的一个法门。
诚然,此方还有很多值得争议之处,如凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也;麻桂下咽阳盛则毙;脉沉迟不可与白虎汤;下利不止、洞泄,不宜芍药、黄芩等都是常理。不过此证寒热错杂非常理可解释。
仲景书中称“难治”者多不载方,载方者仅四条:一为本方证;一为377条之四逆汤证;一为《金匮要略·黄疸》之硝石矾石散;一为178条“脉结代”之炙甘草汤。均为重症,可能有掷以孤注、背水一战之意。还有就是此证寒热错杂,虚实互见,认证颇难把握之谓。
此方虽看似繁杂,却顾及了MODS的各个发病环节,如SIRS、休克、胃肠功能紊乱,甚至其后出现的弥散性血管内凝血(DIC)等危重症阶段可能出现的各种情况。重用麻黄、升麻、当归解决主要矛盾,其他各药均用量奇轻,只为照顾副证,其意甚明。
本方之服法亦与他方不同。方后云:“分温三服,相去如炊三斗米顷令尽”。即在短时内服完三服药,使药力持续,是治急性病的服药方法,因此此证不是如上所举李某案之类的慢性疾患。
可见,经方是千百年临床实践的总结,不能以理喻之者,可以存疑,不要轻率弃之,更不要强解之。证之临床,本方仍有可遇见的机会,本方仍能救厥。柯氏等断言非仲景方,似嫌孟浪。所以,著名中医学家程门雪先生也发出慨叹道:“前谓此方之误甚明,今觉不然…柯氏未之思,遽下断语,不当也。乙酉读此条,得其解,…学无止境,勿遽自以为是也,观此可证”。
4、典型病例
例1:吴棹仙麻黄升麻汤医案一则。
1939年,时值抗日战争,余居渝。一军人转战沙场,备受风雨寒热,一病而唾脓血,西医误用凉药,以至大下不已,滴水不饮,命在旦夕,余诊之,手足厥冷而胸中灼热,两手寸脉沉缓不现,下部趺阳、少阴脉不至,舌红赤。因思仲景有云:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾

脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”。正与此证一一吻合。盖外感风寒,内伏积热,医反下之,以至表邪内陷,中气大伤,胸中积热依旧,津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方:麻黄四钱,升麻四钱,当归三钱,茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱,黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味,按法先煎麻黄,去浮沬,内诸药同煎,分温三服,一剂而病除,重返前线,凯旋而来,专程谒于渝之医庐,谈当时病笃,为余所救,九死一生,不胜感激之至云。此证余五十余年仅见一例耳。
例2:陈逊斋麻黄升麻汤医案一则。
李梦如子,曾二次患喉痰,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊,切脉未竟,已下利二次。头痛,腹痛,骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数。口渴需水,小便少。两足少阴脉似有似无。
诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,皆不愜意。复拟干姜黄连黄芩人参汤,终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父,病人曾出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴。
余曰:得之矣,此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉痰,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利。上焦热盛,故口渴。表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各证仍在。热闭于内,故四肢厥冷。大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱。水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。
本方组成,有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗;有苓、术、干姜化水,利小便,所以止利;用当归助其行血通脉;用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液;用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛脓血,用天冬以清利痰脓。明日,即可照服此方。李终疑脉有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷,是阳郁,非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘,不如勿用,经方以不加减为贵也。后果愈。
按:以上两案皆为寒热错杂的急重之证,既有咽喉不利、唾脓血,又有下利、肢厥、脉不至,如吴棹仙所说:“正与此证一一吻合”。故此方虽因其不可理喻而引起多方争议,实一起沉病、疗顽疾的良方。此方虽怪,但此证临床并非不可见。今年初黄师遇到一例小儿急性传染性单核细胞增多症,高热肢厥,咽峡炎,腹泻。方证极似麻黄升麻汤,可惜此患儿住市儿童医院病房,黄师不便参与治疗。

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发表于:2017-05-12 20:38

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