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中医经典每天学一点

痞证属厥阴,泻心最常用 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

作者 毛进军

痞证,是患者的自觉症状,自觉心下窒塞胀闷不舒,但按之柔软没有压痛,其特点可以概括为:外无形迹,内无压痛,自觉痞满不舒。正如《伤寒论》149条“但满而不痛者,此为痞”及第154条“心下痞,按之濡”。痞证多属于厥阴病的范畴,当然也有主证属于阳明病、太阴病等范畴的可能。关键点就在于太阴寒饮与阳明里热的“互结”二字。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

“痞”有互结阻滞不通之意,中医多指痞证为胸腹间满闷结滞、气机阻塞不舒的证候。如痞满,即胸腹郁结满闷;痞利,即痞结又下利;痞气,即脘腹部有状如覆杯、痞结成块的病证,如脾脏肿大;痞疾,即腹内郁结成块的病证;痞结,即脘腹部郁结痞满、阻塞不通的病证;痞塞,即郁结、阻滞不通;心下痞硬,即正虚邪实、结滞于中焦而痞塞不通;心中痞,即胸中胃脘部痞塞互结不通,等等,都有一个关键字“结”。

因此,痞证为太阴虚寒水饮湿邪与阳明热邪等病邪寒热错杂互结,致使阴阳不交、气机阻滞闭塞、升降失司而逆乱,中阻上逆下侵所致心下痞满、或呕、或下利等证候的一类病证。

厥阴痞证的泻心汤类的方证病机辨析要点

伤寒论》中五个泻心汤证(半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证及旋覆代赭汤证)为辨治厥阴痞证的典型代表方证,但各方的辨治侧重点不同。

(一)半夏泻心汤证

伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

因胃气虚,太阳或少阴伤寒误下而病传厥阴所致但满而不痛的痞证。

“满而不痛”并不是说痞证没有疼痛,而是相对于大陷胸汤证“心下满而硬痛”的大实痛来说的。痞证也会有胀满而疼痛的证候,但这个疼痛不是太重。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”这一条说的是痞证的主证:呕,肠鸣下利,心下痞满。由上述可知,痞证的病机为胃气虚,虚寒水饮湿热互结交阻于心下,中焦胃脘部痞结窒塞不通,气机升降逆乱,上逆则呕逆,下趋则肠鸣腹泻

半夏泻心汤证辨治重点:心下痞满较重伴恶心呕逆,和/或下利。有时不—定下利。

我临证的经验和体会:厥阴痞证者,气机升降失常所致的便秘或排便不爽(相当于西医所说的慢传输型便秘)也可以用半夏泻心汤辨治。

(二)生姜泻心汤证

伤寒论》157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”

是胃中不和、水饮盛、食滞水停与湿热互结所致痞证的证治。

生姜泻心汤证的水热互结上逆和肠鸣下利较重,水饮较为突出,水多于热,所以方中有干姜又重用生姜,加大温化虚寒水饮而降逆的力度。

生姜泻心汤证辨治重点:心下痞满伴干噫食臭(嗳气而伴有食物的味道,这个“食”当为胃中不消化的馊腐的食物),腹中肠鸣下利。

(三)甘草泻心汤证

伤寒论》158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其宿益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

是胃气虚弱,水饮盛,痞和下利都比较重的证治。

甘草泻心汤证寒多于热,胃气虚寒比较明显,所以方中重用炙甘草“主五脏六腑寒热邪气”,补虚缓急益胃气。胃中虚,寒热水饮错杂互结,结到心下就是痞证,结到口腔和前后二阴,会出现黏膜溃疡,也可以用甘草泻心汤治疗。

甘草泻心汤证辨治重点:心下痞满伴较严重的下利。

(四)黄连汤证

伤寒论》173条:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”

伤寒后,邪热入里而传阳明,上热下寒,邪热与寒饮错杂互结偏重于中上焦,气机逆乱而出现胸中有热,胃中有邪气(水热互结),腹中痛,欲呕吐,痞满和/或下利等证候,还有汗出、恶风等表证存在。

黄连汤证水饮较半夏泻心汤为盛。所以,在半夏泻心汤的基础上去黄芩加桂枝,桂枝既能解表,又能降逆气、温化水饮。重用黄连以加强清上焦阳明湿热之力。

黄连汤证辨治重点:心下痞满伴呕逆,腹中痛。阳明湿热比较明显。

(五)旋覆代赭汤证

伤寒论》161条:“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”  

伤寒误用汗、吐、下法,伤津液损胃气,表证虽解,但表邪内入化热与水饮交阻于心下,气机上逆而致心下痞硬满、频频嗳气或呃逆等证候。

所以,以半夏泻心汤为基础,去黄芩、黄连,去干姜,重用生姜,加旋覆花、代赭石。药谚说:“诸花皆升,唯旋覆花独降。”旋覆花“主治结气,胁下满……补中下气”。代赭石“主治蛊毒,腹中毒邪气”。二者相配,以加强降逆通下化水饮之力。

旋覆代赭汤证辨治重点:心下痞满伴噫气频作。水饮少,偏于阳明实热而无下利。

综上所述,我认为,泻心汤类方证多与伤寒误汗吐下后,伤津损胃气而病传入里有关。典型的痞证,病位在中焦,病证为心下胃脘部有痞胀满或硬满不舒,或伴轻度疼痛,上则恶心呕逆泛酸,下则肠鸣下利。病机为寒热互结交阻于心下,气机痞塞不通,升降失常。

这些痞证的病机相似,但症状有所侧重,所以就应当据证选取方证病机都相应的泻心汤类经方辨治。

本文摘自《思考经方——《伤寒论》六经方证病机辨治心悟》,中国中医药出版社出版

附:《伤寒论》五泻心汤原方

半夏泻心汤

半夏半升(洗),黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣12枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

生姜泻心汤

生姜四两(切),甘草三两(炙),人参三两,干姜一两,黄芩三两,半夏半升(洗),黄连一两,大枣十二枚(擘)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

甘草泻心汤

甘草四两(炙),黄芩三两,干姜三两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘),黄连一两

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

黄连汤

黄连三两,甘草三两(炙),干姜三两,桂枝三两(去皮),人参二两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。

旋覆代赭汤

旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

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发表于:2017-05-19 12:54

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