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中医经典每天学一点

从两个病例谈清热十二法门 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

作者 宋柏杉

我前几天在群里发了两个方子。今天借这两个方子给大家讲解一下“清热十二法门”。这十二法门虽然不能尽得其病。但是如果你掌握了在临床上的一些热性疾病,你基本上也就能够应付了。

可以这样说,咱们中医啊分了很多门派。什么补火派、滋阴派、痰脓派、寒凉派,攻下派、补脾派啦等等等等。说实在的,每个门派都有每个门派的优势,同时也有它的不足,不可能所有的人得的病都是寒凉性疾病,你都用温阳法治疗。温阳法治疗或者说每一个法的治疗只能应付临床上一部分疾病,我们在临床上不可能规定患者就得这一类的疾病。那么,我们就要全方位的掌握各种各样的法门。只有我们尽可能的把知识掌握全面。我们治起病来,才不能够单一的抡起一个大榔头总是一锤一锤的这么砸,你猛砸呢,有可能病人能够缓解临床症状。但是,对于一个有生命的机体来说,你对其他脏腑,无疑之中就会造成损害,这样给人体埋下一个伏笔,很可能引起患者得其他更重的疾病,这是我们医者最切忌切忌的。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

两个病例

病例1

我们来看第一个病例。这是一位乳癌切除术后肺转移的患者。这个患者当时来的时候,她带了一个大的棉帽子还裹着头巾,脖子上围着围巾,戴着口罩,穿着棉袄,外面套一个棉大衣,这样进来的。这个患者疼得非常厉害,每天得用大剂量的镇痛药才能够镇住。这个患者来到以后,非常痛苦的,她晚吃一会儿止疼药,她都受不了。这个患者的脉是涩滞脉,典型的一个肿瘤脉,肿瘤转移脉,左寸和关是涩滞的脉,当时没有记录上。舌苔是厚浊的,浊腻苔也是典型的肿瘤舌苔。当初这个患者提供其他症状也不是太多,我选用的方法就是柴胡桂枝汤还有合了大黄附子细辛汤。

疼呢,身疼呢,按伤寒分是典型太阳证,她是乳房、肋叉疼的严重,这属于肝胆区是少阳区。所以我选了柴胡桂枝汤,一解他少阳气机,第二解她太阳之表。为什么又用了大黄附子细辛汤呢?因为这个病程比较久了,大黄附子细辛汤,这个方子我应用非常之多。药性我不给大家解,大家都非常熟了。我只讲,一附子能够温阳另外它又是能赋形质的药,大黄更不用说了他是将军,一个化形质,一个推陈致新。细辛呢,是温通走散,尤其在肿瘤转移上用的非常多。你没有细辛走少阴经的走窜之力,其他药什么蝎子、蜈蚣、干蝉皮了,你达不到细辛的效果,所以说我应用的比较多的这么一个组合。

我们今天发的方子是一个三诊的处方。她吃了以后,疼痛很快缓解了,已经不用再吃止痛片。再有把瓜皮帽、围巾、口罩、大棉袄全脱掉了,正常的像咱们普通人穿的衣服,承德冬季还是比较冷的,能够穿普通的衣服到我门诊来就诊。其实这个人你别看她恶寒那么严重,她主要还是有郁热在里导致的。所以我用了后面会讲到柴胡剂的疏郁法清热,有点表寒用桂枝汤散掉,散一下表寒而已。这个患者治疗到现在二十多天,效果非常好。这个患者昨天已经带药回家了,止疼药不用吃了,也不用穿那么多衣服,食欲各方面其他都很好,饮食、二便都很正常,患者很高兴地回家了。

病例2

我们现在讲下一个患者。这个患者是另一个乳癌切除后肺转移、肝转移、骨转移、淋巴转移的一个患者的妹妹,她本来是陪他姐姐来看病的,看了几天一看效果很好,她也想调一调。她主要表现是月经先期,提前的非常多,提前十来天,平均每个月恐怕要来两次,再一个头上的症状是飘飘忽忽的,她整天有个喝醉了的感觉,另外还有口苦,还有一个腰疼。这个舌苔我把照片发上来。这个舌尖边红,苔是略厚的,那么一个舌苔,偏黄。脉象也没记,脉是滑数的。

这个患者综合考量,她属于热证,我们来分析一下。患者月经先期,一般月经先期考虑两种,一是有热,二是气虚气不固摄。那么我们来看这个患者,一口苦口干,这是一个症状。另外她头晕晕乎乎飘飘忽忽的是什么原因导致的呢?它是因为肝气往上冲,冲到头上。肝我讲过,大家看五大藏相气血运行图。

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肝是在左路,往上冲,右路又降不下去。所以她的气血都顶在头上,人感觉飘飘忽忽的,晕晕乎乎的那种感觉。

因此我们有几种选择呢?第一我们撤肝火,用柴胡剂从左侧撤,那么会不会起效呢?我想会的,但你取得的只是短时间疗效或一时之效,你停掉药,过几天她又会反弹回来或者恢复回来。那么我们仔细来想一下这个问题。肝从左路升的这是它的生理是必然要升的,它的气机冲撞在头上,原因是主要矛盾是右路肺之不降。我们是治肝还是治肺呢?我最终的权衡是选择了右路降肺。我当初选的是竹叶石膏汤。

竹叶石膏汤主要降气分之热,调气分的药偏多。那么这个人还有月经先期,血分也有问题,所以我加了个丹皮、生地以凉血散血。为什么又加了个杜仲呢?因为患者有个腰痛,杜仲这味药,它的作用部位是腰一到腰五椎及旁开区域,它主要作用部位是在这个方位,我一般治疗这个部位的腰疼,大部分选杜仲,所以开了这个方子。她只吃了一阵,过了很多天才来复诊。说各方面,月经也好了,也不再提前了,各方面症状都在改善。

我再简单的提示一下术数的问题,这张方子来看,我用了九味药。因为九是降之数,我们用的方取得白虎形象的,所以说我用的数呢是降之数,所以取效会更加快捷一些,因为术数这块我用的比较多,有时候是药味找有时是药量找等等各种要合参吧!

我们这两个病例,实际用了清热的两个法门,一个是郁热的透法,也叫解瘀法。另一个,竹叶石膏汤也可以叫大白虎汤的直折热法。

我们下面把清热十二法门我详细的讲,没有时间,就简单的讲解下。

清热十二法门

我们在临床常见的有热类的疾病有哪些类型呢?我们就按伤寒从表及里这种方式来给大家解,这样第一大家容易记忆,第二大家也有个层次感。

①第一种热型,我不知道大家见到过没见到过,我经常见到。有一种患者皮肤炙热如烤。你吃清热药吧他又受不了,吃三黄片、牛黄解毒之类他受不了,吃别的药也没什么效,这种这么治疗,我们就用李东垣的升阳散火汤。这个临床效果非常之好,用上三两剂效果非常明显。

②第二种是郁热在半表半里的,这种常见于更年期综合征的妇女,整天情绪高兴不起来,心还烦,动不动发火,有些个睡眠还不好,心烦意乱的,我们就用柴胡法,代表方就是丹栀逍遥散。用丹栀逍遥散疏之,我们说疏法。

第一种可以叫升散法,升阳散火汤我们叫升散法。丹栀逍遥散,郁热在半表半里这种更年期综合征姑且叫之疏法。

③再往里,到了阳明的实热,临床也不少见,表现大热大渴,有的人渴的不明显,但是有一种心里烦躁坐卧不安的我们用白虎法,直折其热,这种叫折法。刚才讲了一个用大白虎汤的是不是,我们用的折法。

当然了,每个人的病啊,兼夹证的多,单一病的非常之少见,我们讲的只是法门,临床应用比如说刚才患者有月经问题,我们就加了丹皮,加了生地凉血散血的,有腰疼又加了个杜仲,这就是临床常见的。临床常见的情况大部分是错综复杂的比较多,单一的偶尔能见到。所以说我们在临床上要灵活变通。

④我们下面来谈下第四种类型,第四种类型就是弱与糟粕相结的,我们用承气法。有同学说了我刚刚学中医,我又在体制内干,承气汤可不敢用畏之如虎,大黄用个三克五克,芒硝用个两三克。可以这么说,仲景时代用这个承气法呀,为什么慎而又慎呢?我们要回看下仲景的年代,他在东汉末年那时候,黄巾起义之后那个战乱战火纷飞的,民不聊生,古代的战争是非常残酷的,咱们中国古代的每一次战争人口都要削减50%到80%,为什么呢?一旦打起仗来,民不聊生。老百姓哪还有心思种地呀,整天都是逃荒玩命。而且古代战争非常凶残。他打到哪个城市一般把男的或者杀死掉,或者抓为壮丁充军了。女的有姿色的让她随军,剩下的其他老弱病残的基本都是杀掉。把人的肉都晾干带走当作军粮,都是这样,古代的战争是比较凶残的,那时候的人那是饥寒交迫,肠胃都比较薄弱,所以仲景用承气法是非常慎重的,先用小承气,若频转屎气者,必有燥屎五六枚,方可用大承气汤,你看仲景用的都非常慎重,我们当今之人都是膏粱厚味吃多了,大部分人都是吃饱了撑的,是消化不足摄入有余,我们当今之人都是处于什么生活状态?当今之人都是需要的不多想要的多,欲望超过了需要,所以说我们常常出现一种什么局面呢?走到饭店翻着菜谱不知道吃啥,站在菜市场不知道买啥,我都是处于这种局面的比较多。

因此我们都是属于实其腹,虚其心不虚其心我不敢说,我们当今人这个肚子都是做到了实其腹了,因此上应用承气汤时候和几率是非常多,我们不用有所顾及的太多,除非那些极其虚弱的人,但是你还要分清是真虚是假虚。我们应用承气汤时,我认为大黄的剂量应该是大一些越安全,这一点我曾经和马老师沟通过,马老师也认为越是小剂量越是害人,药力不足要和病邪作斗争,这个人才痛苦,才难受。

⑤第五就是外寒内热、寒热错杂这种病,我们常用什么方子呢,最常用的是一个防风通圣,这叫外疏内清之法,这个病俗话说了有病无病防风通圣,其实这防风通圣不是治无病,他是疏解外部的束缚,清除内部的瘀滞,还有中间的当归,川芎等一些药物和血的,这张方子组合的是非常完美,有经典的一个时方,在临床应用非常之多,而且疗效确切,无论你是皮肤病也好肿瘤病也好,各方面的疾病都有应用的机会,以后大家见到这种证型就可以尝试一下,很安全的方又比较切实有效。

⑥第六种我来谈一下湿热互结型,湿热互结型这种人往往表现小便黄,小便比较黄的,大便干不干不一定,但小便一定是黄的,而且有心烦或者是睡眠不好,有的人剧烈的头痛,我常用的方子叫三黄法或者黄连解毒法。

在这里我随便插一个病例。2013年的时候我正在石家庄学习,正好我一个亲外甥,他是北京人,当初在宣武医院,宣武医院众所周知在咱们国家脑神经内科比较权威的科室,比较强的医院,在那治疗,高烧头痛如劈,在那治疗七天,也没有什么效果。然后夜间给我打电话,我说这样,咱们暗中帮助他,助他一臂之力。

我说那个大姐,你自己去外面买中药,买完就在外边让药店给代煎,煎完你就回去偷着就给他服上了,我说你一宿多服上他几袋。因为在我们家他们都比较信任我的,所以我把这个药开了之后,一宿他就喝了200毫升一袋,他就喝了四袋,哎,第二天早上起来,热退头痛止,当时大夫也很高兴,他说这个药这回有效了,因为他换了好几个药了啊,这个药才有效了。岂不知咱们这个伟大中医的在暗中助了他一臂之力。

⑦下面我讲一下第七个证型水热互结型,有一种患者他是又渴还发热,就是身上感觉热,小便往往不利,这种证型是水热互结型,我们经常用什么呢?桂苓甘露饮。这张方子很好用,我们暂且叫渗利法。

⑧我们讲第八个证型的湿温蕴结型,这种温病一般在长夏比较多见,这种证型用什么呢?我们一般用甘露消毒丹来治疗,而且这个见于各种各样的疾病,一般在长夏这个季节出现,如果出现低热不退,持久的,往往是这种甘露消毒丹型,舌红苔比较黄腻些。

⑨我现在讲第九个虚弱郁滞型。有的人就问了,虚弱还有郁滞吗?临床上真的有的,这种虚弱郁滞见于什么证型比较多呢?见于更年期综合症,更年期的患者比较多见,有一部分更年期的患者,用桂枝剂,或者柴胡剂,或者温经汤之类的,调理温热法可以调理好的,但是确实有一部分更年期患者不是,它是由于虚弱郁滞导致的,而且这种类型远远高于桂枝法和温经汤法。这患者由于我们见得比较多,这种情况我们经常用青蒿鳖甲汤合小柴胡汤法,我们可以暂且叫宣透法。

这张方子是北京东直门医院消化科李晓林主任,他经常用的一种方法。李晓林老师呀,这个老师对学生的特别好特别谦虚,而且你跟他出诊,他打出一张方子,就给你一张底方。这老师特别好,我在那跟过他一段时间,我也非常感谢,李晓林老师。

⑩第十个类型,阴虚内热型,这个类型我们得用滋法?用什么呢?一般的都是由于久病耗损了真阴,往往伴有腰酸的,我们用知柏地黄丸了,或者大补阴丸之类的,我们暂且叫做滋法。

⑪再讲一个类型还有一个热,叫入暮潮热型。这种热是见于什么呢,表现一般都是舌头都是紫暗的或者口唇紫绀的,一般有心脏病,冠心病的患者,或者肢体上有经脉瘀阻比较严重的患者。这种热必须得用活血祛瘀的方法加上凉血散热的方法,我习惯用血府逐瘀汤加上栀子豉汤,这种方法叫清瘀法吧。

⑫好了我们现在讲第十二个证型,就是暑热蕴结、气阴两伤型,暑热蕴结气阴两伤这个类型的患者不少见,不仅仅是在长夏、夏季容易见到,有的外感初起就是这种证型,因为这种患者本身就是气虚体型,又加上伤了暑还有湿邪蕴结的胃肠,表现的人下午就烧或者一天都低热,你问他就是嘴里又干又黏,我嘴里又干又黏这是他的主诉。我们采用的是东垣的清暑益气汤之法,又叫益气清热法。

这个类型在临床上是非常多见的,有的人说不会太多见吧,怎么又阴虚又气虚又有热又有湿。其实刚才我讲过,单一的病在临床上是少之又少,而且复杂的兼夹的疾病是多之又多,包括我们《伤寒论》在仲景先生在写文章的时候,指的是术的层面,他给你的这些方子你可以任意组合加减,我们《伤寒论》的方子要想加减,最好是《伤寒论》原书中的方子,相互之间合方加减,你哪怕是三方五方合在一起,因为每个方子药味不多,有重复药味,实际上你合起来也没有多少,本书的方子合起来疗效要好一些。

我们把前面综合一下,可能前面讲的有点乱,我再重新讲一下啊,我们清热的十二法门,第一皮肤炙热的我们用升散法,代表方是升阳散火汤;郁热热在半表半里的用柴胡法,叫疏法,代表方丹栀逍遥散;实热阳明热盛的我们用的是白虎法,直折其热又叫折法,第四种类型热与糟粕相结的,用承气法;第五种的外寒内热我们用防风通圣散,属于外散内清法;第六种湿热互结的,我们用三黄法,黄连解毒汤法;第七种水热互结的我们用桂苓甘露饮法;第八种是湿热蕴结的我们用甘露消毒丹法;还有一种瘀热在里的,我们用了血府逐瘀汤加栀子豉汤法,也叫清瘀法;第十种叫虚弱郁滞型的我们用青蒿鳖甲汤和小柴胡汤法,或者暂且叫李晓林老师法;第十一种阴虚内热的用滋法,代表方是知柏地黄汤、大补阴丸,或者你可以用三甲复脉都可以;第十二种是暑热蕴结、气阴两伤,我们用李东垣的清暑益气汤法。

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发表于:2017-05-19 13:13

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