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金匮要略方论

脏腑先后病脉证并治篇简答题,讨论题 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

简答题

1.为什么《金匮》认为“脉浮者在前,其病在表,脉浮者在后,其病在里”?

“脉浮者在前”指浮脉见于关前寸部。寸脉属阳主表,所以寸脉浮,病邪多在表,是正气抗邪于表的征象,脉多浮而有力。“脉浮者在后”是指浮脉见于关后尺部。尺脉属阴主里,所以尺脉浮则病在里,多由于肾阴不足,虚阳外浮所致,脉多浮而无力。《金匮》意在指出,临床诊脉要注意分部,而且辨证还应注意结合临床症状。该条条文提出“腰痛背强不能行,必短气而极”的肾虚症状,是为了说明只有脉证相参,才能作出正确的判断。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

2.简述五邪中人的特点。

五邪是指风、寒、雾、湿、饮食五种病邪,又分别称作清、浊、大、小、谷饪之邪。五邪侵袭人体,各有一定的规律,即“五邪中人,各有法度”之谓。风为阳邪,其性散漫,多中于午前而侵犯肌表,令人脉浮缓;寒为阴邪,其性紧束,常在暮时中于经络之里,令人脉紧急;湿邪类水,其性重浊下流,常伤于下而流注关节;雾露之邪轻清居上,易伤于上而犯皮腠;饮食之邪即谷饪之邪,从口而入,易损伤脾胃,而形成宿食。以上五邪中人的法度,体现了同气相求,以类相从之共同规律,所谓大小、表里、上下,午暮等,都是相对而言,不必拘泥。

3.试述“厥阳独行”的含义和临床意义。

“厥阳独行”指阴气衰竭,阳失所附,有升无降,独盛于上的病机。在正常情况下,人体处于“阴平阳秘”的状态,阴与阳相互维系,其升降保持相对平衡。如果阳盛阴竭,就会导致阴不敛阳,阳气上逆,所谓“有阳无阴”,就形成了“厥阳独行”的病理状态。《金匮》论述厥阳的意义,是为了强调阴阳失去平衡是一切疾病发生的基本病机。临床上见到的肝阳上亢而面赤、眩晕,跌仆,甚至昏不识人,即属这一类性质的病证,如果进一步发展到阴阳离决,就会导致死亡。

4.什么是“心膈间病”?其在闻诊方面有何异常表现?请简述其机理。

“心膈间病”,指结胸、心痞等一类病证。这类疾病在闻诊方面有“语声喑喑然不徹”之状,即语声低微而不清彻。由于膈间为心肺所居,肺主气,司呼吸,实邪闭塞心胸,导致气道不通畅,肺气出入升降失常,产生了语声低微而不清彻的临床症状。

5.为什么“脉脱入脏即死,入腑即愈”?

脉脱,指一时性的脉象乍伏不见,脉绝似脱,并非真正脉绝或脉脱,多由正邪相争,邪气阻遏正气,脉中气血一时失去通利所致。如邪气深入难出,气血不易一时通畅,脉道运行难以恢复正常,脉乍伏不见,提示疾病深重,所以说:“入脏即死”;若邪未深入,病位较浅,容易外泄,气血迅即通利,脉道运行恢复正常,则预后较好,所以说:“入腑即愈”。说明病邪轻而病位浅者,易治;病邪重而病位深者,难治。

6.请简述“病者素不应食,而反暴思之,必发热”的机理。

所谓“素不应食”,指未病前不喜爱的食物,个体有差异。如见患病之后,突然想吃平素所不喜爱的食物,这是“脏气为邪气改变”所致。食了平素所不喜爱的食物以后,可能反助长邪气而引起发热,应加以注意。临床上有的患者,突然想吃平时不喜欢的食物,往往会出现发热现象,对重病人来说,可能预后不佳。一般情况下,视为病理状态,有临床诊断意义。

7.试述“设微赤非时者死”的病机与临床意义。

赤为心之色,又属火热之色,此处指亡血病人,本应面色白,反见微赤,是阴虚血少,虚阳不敛而上浮所致。“非时者”,说明既非炎热季节,又非远行急走或酒后、饭后,以及急躁暴怒时的面“微赤”,而是病情危重的表现,预后不佳,若不及时救治,将有阳脱之虞,故

论述题

1.试述《金匮》首篇以脏腑经络先后病命名的意义。

《金匮》一书是以整体观念为指导思想,以脏腑经络学说为理论基础来论述杂病的证治。就人体而言,脏腑在内,经络在外,是一个整体。就疾病而言,虽然内伤杂病多自内而发,病变多在脏腑,但常因外感“客气邪风”而来。病邪侵袭,往往先中经络,肌肤腠理,而后入脏腑,所以杂病的产生,都是脏腑经络病理变化的反映。因此在分析杂病的病机上,《金匮》以脏腑经络理论为主,而且对疾病的分类也以脏腑经络划分,如把经络病归为阳病,脏腑病归为阴病。若能掌握脏腑经络先后病的病理传变规律,就能分清标本缓急,给予恰当的治疗。篇名中“先后病”提示临床应注意脏腑经络先后病的传变规律。杂病有在经络脏腑和出现先后的不同情况,根据这些疾病的不同表现,辨证施治才能收效。所以该篇以脏腑经络先后病来命名。

2.张仲景对疾病的病因及发病途径有何认识?与陈无择的“三因学说”有何异同?

对于疾病的病因,张仲景认为归纳起来,主要发病途径有三条:“一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。”即第一为经络受邪,传入脏腑,是因为体内脏腑正气不足,邪气乘虚入内所致,故云“为内所因也”。第二是病邪在四肢、九窍,血脉相传,壅塞不通,是外部体表受邪所致,病邪不传于内,故云“为外皮肤所中也”。以上两条,均由“客气邪风”侵袭。第三不因“客气邪风”的侵袭,由于房劳过度,意外的金刃创伤,以及毒虫猛兽等所伤,与上二者不同。张仲景的发病学说是以经络脏腑分内外,六淫邪气为主要致病原因,以邪正力量的对比决定病位的浅深。

陈无择的“三因学说”是以六淫为外因,七情为内因,将房室、金刃归为不内外因,将三种病因并列讨论。张仲景的发病学说与陈无择的“三因学说”在病因方面都强调了六淫和房室金刃。所不同的方面为,陈无择将七情作为内因,而张仲景却未明确提出这一点。

3.试述《金匮》对肝虚证的具体治法。

《金匮》以“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”具体说明肝虚证的治法。肝虚之证,多为肝之阴血不足,除直补本脏外,还应根据五行相生方面来养肝体,酸入肝,肝虚当补之以本味,故补用酸。焦苦入心,因心为肝之子,子能令母实,而且肝虚易受肺金之侮,助心火可制约肺金。甘药调和脾土,目的在于补土制水以助火,从而制金防其侮肝木;且肝苦急,急食甘以缓之;另外,酸甘相合,又可化阴以养肝体。说明治疗肝虚证不仅要补肝之本脏,且要从相生方面滋养肝体。这对于临床有一定的指导意义,后世根据酸甘焦苦合用的原则,选用芍药、五味子、当归、丹参、地黄等药,配以炙甘草、淮小麦、大枣之属来治疗头目眩晕,失眠多梦,舌光红,脉弦细之肝虚证,有较好的疗效。

4.谈谈表里同病的治疗法则。

表里同病一般有三种情况:表证重而里证轻;表证轻而里证重;表里证轻重相当。治疗时相应有三种治则:①先治表证,后治里证;②先治里证,后治表证;③表里同治。临证选择哪一种治则,须视其病情的轻重缓急而定,《金匮》主要强调了前二者。如《金匮·脏腑经络先后病》云:“病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;若身体疼痛,清便自调者,急当救表也”。说明一般情况下,表里同病,表证势急,里证不重时,当先治其表,表解之后才能攻里。若先攻其里则易导致表邪内陷,而变生它证,故采取先表后里的治则。即“若身体疼痛,清便自调者,急当救表也”。但是如果表里同病,里证势急,如出现“下利清谷”伴“身体疼痛”,即属里阳虚寒,又兼表邪时,则当急治其里,后攻其表。如先发其表,则犯“虚虚”之戒,重伤阳气,会导致正虚难以抗邪,邪气蔓延,反有亡阳之变。临床对这种病证,一般先以四逆汤温其里,里证缓解,再用桂枝汤解表散邪。所以,表里同病,应采取急者先治的原则。而只有在表病与里病处于急缓相当的情况下,才可表里同治。

5.整体观念在《金匮·脏腑经络先后病》篇中体现在哪些方面?

整体观念在本篇中主要表现在以下两个方面:一、人与自然界是一个整体。如原文“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟”,就是从生理和病理两方面说明,一方面,自然界为人类提供了赖以生存的基本条件,另一方面,自然界也存在致病因素可使人产生疾病。又如原文“寸口脉动者,因其旺时而动,假令肝旺色青,四时各随其色,肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病”,说明自然界变化可以影响人体的生理功能。正常人的色脉,会随着四时的变化而发生相应的变化。人体与自然界的变化相适应则身体健康,否则就会导致疾病。以上体现了人与自然界密切相关的整体观。二、人体自身是—个有机整体。如原文在论述“治未病”原则时说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾王不受邪,即勿补之。”说明疾病可以在脏腑间互相传变,在某脏有病时,就要预防已病脏腑向未病脏腑传变。而原文“经络受邪,入脏腑,为内所因也”,也说明经络与脏腑疾病亦可相互传变。上述条文可以看出,脏腑之间,经络与脏腑之间,都存在着疾病相互传变的关系,从而体现了人体内各脏腑、经络之间相互关联的整体观。

6.谈谈张仲景对疾病的预防有哪些主要观点?

张仲景对疾病预防方面的观点,归纳起来主要有几个方面:重视人体正气,未病先防和已病防变。一、未病先防:《金匮》认为疾病的发生与否,关键在于人体内的正气,外因“客气邪风”,虽是人体发病的重要因素,但正气却是决定人体发病的根本因素。所以《金匮》强调“若五脏元真通畅,人即安和”。如果人体正气不虚,“不遗形体有衰”,纵有“客气邪风”侵袭,“病则无由入其腠理”,即使得病亦不会深入。要做到未病先防,张仲景指出要“养慎”。其具体措施有:“无犯王法,禽兽灾伤”;“服食节其冷热苦酸辛甘”;及“房室勿令竭乏”等。说明既要加强道德修养,爱国守法,避免意外的灾伤,在日常生活中穿衣吃饭及房室都要有节制,这样就能保持“五脏元真通畅”而健康无病。二、已病防传:指一旦不慎发病,应早期治疗,防止疾病由经络入脏腑,或由一脏传入它脏,使病情进一步发展。所谓“适中经络,未流传脏腑,即医治之”。“四肢才觉重滞”,即采用“导引、吐纳、针灸、膏摩”等法,驱邪外出,使病邪不能深入。若邪已入脏腑,则当根据脏腑虚实相传的基本规律,治未病之脏腑,截断其传变,阻止病情发展蔓延。

7.试述脏腑虚实相传的基本规律,并举例说明。

依据五行生克制化的原理,人体脏腑在生理方面相互密切联系,在病理变化方面则有虚实相传的规律。即:实则传而虚则不传;虚则受邪而实则不受邪。一、实则传而虚则不传,指已病的脏腑而言。如“见肝之病,知肝传脾,”是指肝实证易传其所胜之脾,故需“当先实脾”。若属肝虚证,则不易传脾。二、虚则受邪而实则不受邪,则是指受传的脏腑而言。再以肝病传脾为例,如肝实脾虚则肝病传脾,治疗上必须“当先实脾”,如脾不虚则不需补脾,故云:“四季脾王不受邪,即勿补之”。总之,脏腑邪盛则传,而脏腑邪不盛则不传;脏腑虚则受邪,而脏腑不虚则不受邪气相传,这就是脏腑虚实传变的基本规律。

8.请解释“卒厥”的病机与预后。

“卒”同“猝”,突然之意。“卒厥”是指突然发生昏厥的病证。其病机为阴阳气血逆乱,脏腑功能失调。卒厥的预后,《金匮》以入脏、入腑来判断。病人卒然昏倒之后,如出现唇口青、身冷,说明邪气内闭,血流郁滞,阳气涣散,内闭外脱,属入脏,预后不良,所以说“入脏即死”。若见身和、汗自出,说明气血流通恢复正常,属在腑,比较容易治愈,所以说“入腑即愈”。所谓“入脏”、“入腑”,主要指病位的深浅,犹言在里、在外,是相对而言。同样,“即死”、“即愈”也非绝对之辞。因脏性藏而不泻,腑则泻而不藏,病邪入腑尚可排泄,治疗较易。而邪入脏则邪无出路,需要通过攻其相为表里的腑才能驱除,所以难治。《金匮》以此举例说明脏腑病位之深浅可判断疾病的预后。

9.谈谈你对“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”的理解,及临床如何运用?

“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”这句话,体现了《金匮》审因论治的治疗法则。“所得”是所合、所依附的意思,指与病邪相结合的意思。病邪入脏在里,痼结不解,多与体内痰、水、瘀血、宿食等有形实邪相结合,治疗时当审因论治,攻逐其有形实邪,使无形之邪失去依附,则病易痊愈。例如,渴而小便不利,审其因为热与水结而伤阴,当用猪苓汤育阴利水,使水去而热除阴复,渴亦随之而解。它证可以此类推,如热与食结用大、小承气汤。另以唐宗海为代表的医家认为“得”者,合也。古训相“得”为相合,五脏各有所合,即脏有病者,当随其所合之腑而攻治。如肾与膀胱相合,肾病则治其膀胱。这种“脏病取腑”的治法已在临床应用,有实践指导意义。

10.请分析新旧同病时的治疗原则。

新旧同病,即指“病痼疾加以卒病”的情况。《金匮》认为,一般情况下应先治卒病,后治痼疾。因为从病势分析,痼疾日久势缓,卒病新起势急。另一方面,痼疾根深蒂固,证候复杂,难以速愈,而卒病邪气尚浅,其病易除。因此,在痼疾加以卒病的情况下,应先治卒病,后治痼疾,可以避免新邪深入与旧疾相合。当然在临床治疗新病与旧病相合的病人时,治新病同时还须考虑到旧病。如《伤寒论·太阳病》篇:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”就是治疗新病兼顾旧病的例证。

11.为什么说“在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治”?

人的呼吸主要与肺肾两脏有关。肺主呼吸,而肾主纳气。所以有“肺为气之主,肾为气之根”的说法。此处“上焦”指肺,“下焦”指肾。“在上焦者,其吸促”指病在上焦,呼吸短促困难,为肺气大虚而吸入之气不能下达,气入而随即外出所致。“在下焦者,其吸远”指病在下焦,吸气深长而困难,为元气衰竭,肾不纳气所致。二者在临床上都是病程较长,病情严重,故云:“此皆难治”。

12.如何正确理解“五脏病各有所得者愈”,“各随其所不喜者为病”?

“五脏病各有所得者愈”这句话说明,临床应根据五脏病的喜恶来进行治疗和护理,才有利于五脏生理功能的恢复。因为五脏的生理特性各异,因而适宜病情好转的饮食、居处也不相同。“所得”指与五脏特性相应的饮食、居处与治疗。如脾喜燥而恶湿,脾为湿困,则宜温燥而忌肥甘,护理时就要注意避免吃肥甘厚味之品。又如脾胃虚寒的病人,除服温补脾胃的药物外,要注意食用温热易消化的食物,及居处保持温暖等,才会有助于疾病的恢复。反之,如果治疗、护理违背五脏特性,则会助长病邪而使病情恶化。如果脾胃虚寒的病人服用了苦寒的药物,吃生冷不易消化的食物,住在寒冷潮湿的居处等,这些都会加重脾胃虚寒。这就是“各随其所不喜者为病”。

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发表于:2017-06-14 07:16

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