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中医经典每天学一点

谈《伤寒论》少阳枢纽之郁结 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

少阳病是邪犯少阳,胆火内郁,或外邪结于半表半里,枢机不利所致之病。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”吴崑曰:“太阳在表敷畅阳气,谓之开;阳明在里,受纳阳气,谓之阖;少阳在表里之间,转斡阳气,犹枢轴焉,故谓之枢。”张仲景在《伤寒论》少阳病篇以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病提纲。从少阳经络循行来看,口、咽、目、耳均为少阳经所过之处,皆具开合之性。一旦感受邪气,少阳不郁则结,郁则化火,结则胸满痞硬,此为少阳受邪后出现的两大病理特征。郁乃外邪直接侵及少阳,少阳之气郁而化火,是自发的少阳气化之为病,为典型的少阳病;结乃外邪从肤表入于半表半里,结于胁下,是转属的少阳分野之为病。《伤寒论》中多称为柴胡证。少阳具木火生发之性主风主动,少阳之气被郁则循经上扰清窍而出现头目昏眩、口苦、咽干,反映出少阳病的基本特征;邪结半表半里则表现为往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食等症。少阳之郁和少阳之结又可互相影响,火郁甚可致邪结,邪结半表半里甚者亦会出现口苦、咽干、目眩的火郁证。少阳为相火,流行三焦机体内外,喜条达不喜郁闭。少火被郁,则口苦、咽干、目眩。兼目赤、耳聋、胸中满而烦者,为少阳中风;头痛发热、脉弦细者,为少阳伤寒松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1 少阳之枢的特点

人身的阳气来源于肾间动气,敷布于体表以卫外,主开,叫做太阳;盛于中焦以腐熟水谷,主阖,叫做阳明。此外,阳气也充斥于表里之间,主枢,流布于三焦上下,对人体起着温煦长养的作用,叫做少阳。三阳究其实质就是据阳气的强弱及所在部位命名的,抛开太阳之表,阳明之里,但就少阳半表半里而言,阳气的这种不亢不烈,生发游行的作用,便叫少阳,又称“少火”。少阳具有温养五脏六腑,疏通气机,通达表里内外之性。外能调和太阳之气,内能调和阳明之气,它既与表相关,亦与里相连,犹如门轴之转枢,故称少阳为枢。

2 少阳枢纽之功能

胆腑具有藏精汁、主疏泄、主决断、寄相火之功,少阳胆经枢机通利,则肝胆疏泄正常,可助脾胃运化,使脾胃气机升降调达。少阳枢转顺畅,能疏通三焦水道,通畅元气,促进一身气血津液的运行。命门之火是相火之体,相火为命火之用,然而必需借助少阳枢纽,才能通过三焦畅行于机体内外,发挥少火生气和温煦的功能,推动和激发机体脏腑的活动,同时又能奉养君火。

3 少阳枢纽郁结之病理

少阳之气不足,则抗邪力弱。其郁结可由外邪直接侵袭少阳致其枢机不利,气郁化火而为典型的少阳病;或由太阳失治误治转属而来,邪结胁下之柴胡证;此外,也可由阳明、太阴转化而来。现简述少阳枢纽郁结病理特点如下:

3.1 易气郁化火 少火乃生发之火,恶抑郁。若邪犯少阳,枢机不利,易阻遏气机郁而化火,表现为少火被郁的典型少阳病。少火被郁,风火上煽,上寻出窍,则出现口苦、咽干、目眩等症,仲景以此作为少阳病提纲; 枢机不利则胆火不降,火性炎上,热扰心神而心烦,甚则烦惊谵语。如《伤寒论》263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”如264条:“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”

3.2 易邪结胁下 少阳经络循行两胁,若太阳病不解,耗伤气血,外邪由肌表逐渐向里结于半表半里。因而枢机不利,出现胸胁苦满或痞硬、往来寒热、心烦喜呕及默默不欲饮食等症。邪之伤人往往自表向里逐渐发展,太阳为一身之藩篱,故少阳病多由太阳病转属而来。此枢纽不利,是因邪结胁下而致,故《伤寒论》中多称其为柴胡证。如266条:“本太阳病不解,转入少阳者……与小柴胡汤。”

3.3 易生痰成饮 三焦为元气之别使,是阳气生发的通道,为气血津液运行之通路。然少阳为阳气生发之枢纽,主宰着人体一身之气机,若少阳枢机不利必定会影响三焦之功能。若邪犯少阳,枢机不利,无论郁和结,皆能致三焦不畅,气化功能失常,气血津液运行障碍,津留成湿,湿聚成痰,而生痰饮。若饮停上焦则咳,停中焦则呕吐,停下焦则小便不利。水气凌心则悸,津不上承则口渴而不欲饮。如147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之……此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”故用干姜配牡蛎辛咸并用宣化痰饮,桂枝通阳以助气化,正体现了易生痰饮这一特点。

3.4 常与太阳、阳明、太阴合病 少阳为枢,关联内外,枢机通利与否,外可影响太阳之气,内可影响阳明、太阴之气,故少阳常与此三经合病。若治疗不当或迁延日久,损伤人体正气,外邪则乘虚内陷,而为太阳少阳合病。如146条:“伤寒六七日,发热微恶寒……柴胡桂枝汤主之。”又如172 条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”外邪蓄积,又可能出现阳明胃腑热结之阳明病的症状。若以少阳为主者,先以小柴胡汤解外再攻里。如104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕……先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡汤加芒硝汤主之。”如229条:“阳明病,发潮热……胸胁满不去者,与小柴胡汤。”少阳迫向阳明胃而中焦气分结滞者,如165条:“伤寒发热,汗出不解……大柴胡汤主之。”若其人素体脾虚或少阳误下,少阳不和兼太阴脾虚。如100条:“伤寒,阳脉涩……小柴胡汤主之。”

3.5 易相火不足、疏泄无权 阳气不足者,浊阴必乘; 气机郁结者,痰浊必生。然而人之阳气易亏虚,若相火不足则生发疏泄无力,气机失条达而抑郁,甚则相火僭越而为病;少阳郁而化火,虽有心中烦闷、目赤等症,此火亦不可清不可下,因其本阳气虚也,治宜以调枢发郁火。医者不察而妄下之清之,致使少阳火弱而内陷,导致神虚火扰而心悸烦惊等。如264条:“少阳中风……吐下则悸而惊。”阳气不足,疏泄无权,则神疲乏力、思维迟缓;少火不能生气,则精力不足,肝中阳气不达,则筋节失荣,极易产生疲劳;相火不足,失于温煦,心阳不旺,失其固摄镇守之职,则出现失眠、多梦、早醒、善悲易惊等精神方面症状。如107条:“伤寒八九日,下之……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

4 少阳郁结的治法

少阳位于表里之间,典型的少阳病不可汗吐下,唯有小柴胡汤和解一法; 邪结于里的柴胡证,却可随证加减治之。小柴胡汤功善和解少阳之枢,清泄少阳郁火,正如陈修园称其不愧为“左右逢源,左宜右有”之方。若肝胆疏泄不利,则六腑化物失常,化生与排泄障碍,从而影响一身气血津液代谢。柴胡苦平微寒,能疏能散,透泄少阳半表之邪,疏泄少阳气机郁滞。黄芩苦寒,清泄少阳半里之热,亦能苦泄胆腑郁热。柴胡之升散与黄芩之苦降清泄,两者配伍,一升一降,条畅少阳之气机,为和解少阳的基本结构。半夏降里逆之气而化痰饮,顺气散邪; 少阳病本血弱气尽,故用参、草补内虚; 姜、枣佐参、夏,通达营卫,使邪不致向内而外解。小柴胡汤调和少阳之枢,开合得宜,有收有散、有攻有补。脾胃为后天之本,化生气血,供养全身脏腑。脾胃升降之枢正常,是少阳枢纽功能正常发挥的物质基础; 少阳枢纽通利又能助脾胃运化,促进气血津液的化生。然脾胃居中州,而司升降; 肝脾左升而肺胃右降。胃腑降则胆腑亦能通降,脾健则少火生发亦随之而条达。因此脾胃之枢的协调与否能直接影响到少阳之枢。因此,少阳与脾胃之枢两者在功能上相互协调,相辅相成。单和少阳而不运其中,则正气不立,少阳枢机亦不能通利。诚如仲景十分重视护胃气存津液,重视后天。从小柴胡汤的药物构成来看,参、草、姜、枣的运用体现了助运脾胃,顾护中气的特点。中焦旺正气足,则枢解少阳就有了物质基础。张仲景以少阳病枢纽之一特点为中心,创立了一系列柴胡剂,如大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等等,扩大了小柴胡汤的临床运用范围,使得小柴胡汤成为临床不可或缺的良方。

显然,少阳病,不同于太阳病、阳明病,其治法有别。如邪袭少阳,风火相煽,循经上扰,则清窍不利,胆火上炎则口苦,灼伤津液则咽干,此为少阳火郁经证。治则不可汗吐下,唯有小柴胡汤和解一法,而柴胡、黄芩用量临床无需很大即能疏解郁火; 如他经转属而致枢机不利,肝胆木郁,克脾犯胃,致使胸胁苦满,胃纳呆滞嘈杂吞酸,脾气不运默默不欲食,邪迫胃腑而喜呕等症,此为邪结少阳胁下。治则可兼汗下之法,随证治之。如96条:“伤寒五六日中风,往来寒热……或咳者,小柴胡汤主之。”又如165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

【本文来源:赵凯,储全根.谈《伤寒论》少阳枢纽之郁结[J].陕西中医药大学学报.2016,39(1):109-111.】

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发表于:2017-06-18 12:43

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