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中医经典每天学一点

《伤寒论》急症证治探讨 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

《伤寒论》奠定了中医学辨证论治的理论基础,论中包括大量的“急诊学”内容,其397条原文中涉及危急重症者多达300余条,近全书80% ,且所论急症内容丰富,详实完备,体现了中医救治急症的多样、灵活、整体化优势,为中医急症学之先驱和瑰宝。本人结合现代临床,就张仲景治疗急症诸法探析如下,以飧同道。

1 温里回阳法松原市中医院推拿按摩科赵东奇

论中温里回阳的证治颇多,如干姜附子汤证、四逆汤证、通脉四逆汤证等,而张仲景对四逆汤证的论述最为详细。323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”本条以脉代证,脉沉提示病入少阴,涉及根本,阳亡迅速,故当急温以防亡阳之变,体现了“治未病”的预防医学思想。论中尚有多条关于四逆汤证的论述,归纳其辨证要点为脉微细,但欲寐,自利,小便色白,恶寒,四肢厥逆,反映了少阴阳衰阴盛的本质,治宜温里回阳,方用四逆汤。该方是中医回阳救逆、破阴散寒的基础方,也是中医救治各类休克的一个重要而有效的复方,主治少阴阳衰阴盛的亡阳厥逆证,以及胸痹、真心痛、喘息、心悸、水肿等符合其病机者。药理研究证实,该方有显著的强心升压,抗休克作用,能使心肌收缩幅度明显增大;扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,清除氧自由基及免疫调节等多种作用。实践证明,本方对各种疾病发展到阳气虚脱的严重阶段,疗效卓越。现代临床用本方化裁抢救心源性休克、感染性休克、心肌梗死、心力衰竭等急危重症。梁英明对寒凝或阳虚冠心病心绞痛患者研究发现,在降低心肌耗氧量、改善心功能方面,四逆汤组明显优于硝酸异山梨酯组;在改善冠心病心绞痛临床症状、心电图、降低心绞痛发作次数、减少硝酸甘油用量等方面与硝酸异山梨酯相似。临证一般在救治心肌梗死、心力衰竭、休克时多加人参,或与生脉散合用。

2 温阳利水法

论中有两条原文论述真武汤证。82条:“太阳病发汗……心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”因表证误治,重伤少阴 阳气,肾阳亏虚不能化气行水,水湿内停外泛,而见头晕目眩,筋肉不自主跳动、身体振颤、站立不稳等。316条则因少阴本经自病,肾阳虚气化无力而见“腹痛下利,小便不利,四肢沉重疼痛,或咳,或小便利,或呕”,此外尚可伴有头面肢体水肿、畏寒怯冷、四肢不温、舌淡苔白润、脉沉微等症。此两条虽病因来路不同,但病机相同,皆因少阴阳虚、寒水内停外泛所致,故张仲景以“此为有水气”概括之,治宜温阳利水,方用真武汤。该方是中医温阳利水的基础方,其有强心利尿、改善微循环的作用,能直接兴奋心脏、加快心率、增强心肌收缩力、扩张外周血管、促尿并改善肾功能等作用。临床多用该方化裁治疗心、肺、肾等疾病,如慢性充血性心力衰竭、扩张性心肌病、肺源性心脏病、病态窦房结综合征、慢性肾炎、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭等证属脾肾阳虚、水气内停者,疗效确切。王严冬用加味真武汤治疗充血性心力衰竭患者,治疗组总有效率为95.9%,西药对照组为80.8%,2组疗效有显著性差异;治疗组的临床症状 、体征均较对照组显著改善,生存质量明显提高。

3 通腑泻热法

其代表方为大承气汤。该方在论中的主要立意有二,一是通腑泻热,二是救阴。张仲景用多条原文反复论述了大承气汤证的辨证要点及适应症。其中212条描述最为生动形象,因燥热结聚于肠,腑气壅滞,浊热扰及心神而见心烦、谵语,或独语,或循衣摸床,惕而不安、微喘直视等症,治宜通下腑实,泻热。急下六证则体现了急下存阴法。阳明病篇急下三证252条 、253条 、254条分别论述了因阳明燥实内结、燔灼阴精、津液将竭而见“目中不了了,睛不和”、“发热汗多”等症,治用大承 气汤急下以达釜底抽薪,急下存阴之目的。少阴病篇320条、321条、322条因少阴热化太过,阴亏火炽,津枯而燥结阳明,属燥热亢极,真阴欲竭之危重证候,亦用大承气汤急下燥热结实,以保欲竭之真阴。此六急下证虽病因不同,但病理发展趋势一致,故治法相同。

研究发现,大承气汤能明显促进胃肠道功能恢复,减少肠道细菌易位和毒素吸收,降低毛细血管通透性,减少炎性渗出物,减轻急性炎症反应综合征,还具有脱水降颅压、改善血循环、增加脑氧供的作用,能明显降低中风急性期的死亡率、致残率。该方临床应用广泛,尤其在救治急症病人中屡建奇功。凡与里实热证相关的疾病均可加减应用,如各类肠梗阻、急性阑尾炎、腹膜炎、呼吸窘迫综合征等,而对脑梗死、颅内压升高、高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、流行性出血热等病证,如运用得当,往往成为病情逆转的决定性因素。李俊红用大承气汤加减治疗中风急性期脑水肿35例,患者神志改善,肢体肌力增强,大便通畅,总有效率达94.29% ,明显优于对照组71.43% 。吕冠华认为,大承气汤对重症急性胰腺炎的作用可能与其改善机体的免疫状态、重建促炎抗炎细胞因子的平衡、进而减轻炎症反应有关。

4 泻热逐水法

其代表方为大陷胸汤,张仲景用治水热互结的大结胸证,症见“心下痛,按之石硬”、“不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近”等,方用甘遂、大黄、芒硝3味泻热逐水开结。临床用本方化裁治疗急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、流行性出血热等危急重症有结胸证者,疗效确切。药理研究发现,其有利尿、减轻肾实质损害及提高机体非特异性免疫功能等作用。龚岚用该方高位保留灌肠治疗流行性出血热急性肾衰30例,总有效率96.7% ,对照组总有效率 80% ,2组疗效比较有显著性差异。

5 辛寒清热法

张仲景用白虎汤治疗阳明热证及“热厥证”,反映了阳明燥热炽盛、充斥内外之病机,用白虎汤辛寒清热,透达郁阳。该方是临床高热急症的首选方,亦为解热止汗之良方,只要抓住里热炽盛之病机,即可广泛运用于临床各科。现用于治疗多种急性感染性和传染性疾病,如急性化脓性扁桃体炎、肺炎、流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热以及中暑、糖尿病等符合其病机者。陈夏用该方加减配合西药治疗肾移植术后感染高热患者,结果白虎汤治疗组治愈率为93%,西医对照组治愈率为53%,2组比较有显著差异。张赟华对重型颅脑损伤患者进行早期白虎汤保留灌肠,发现其能有效降低患者的核心体温,降低脑组织耗氧量和脑代谢,减轻脑水肿,促进脑细胞恢复,使患者的长期生活质量明显提高。

6 破血逐瘀法

其代表方为抵挡汤,张仲景用其治疗蓄血证。论中124条:“…… 其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈 …… 抵当汤主之。”本条为太阳蓄血重证的证治。237条和257条则论述了阳明蓄血证,症见发狂或喜忘、少腹急结、黑便、脉沉涩等,其成因和证候表现虽和太阳蓄血证不同,但热与血结的病机相同,故治均当破血祛瘀、泻热逐邪,抵当汤主之。方中大黄、桃仁、水蛭、虻虫4药相合,集活血化瘀药之大成,为破血逐瘀的峻剂。药理研究表明,该方有降低血液黏 度、纤维蛋 白原及血脂,抑制血小板聚集、降低毛细血管通透性、扩张血管、改善组织缺血等作用。临床辨证时应注意“瘀”、“热”见症。大量临床与实验研究均证明,该方治疗脑系病证疗效肯定。据其功用,该方现多用于治疗缺血性中风、慢性肾衰、栓塞性静脉炎等病,以少腹急结或硬满疼痛,如狂发狂或健忘,小便自利,舌紫暗,脉沉涩或沉结为辨证要点。

综上所述,《伤寒论》所体现的治疗危急重症的诸法中既有以扶正为主,又有以祛邪为要,上述诸法及各方既可单独应用,亦可据病机合用,如真武汤和抵挡汤合用等。总之,伤寒经方组方严谨,疗效确切,临证只要辨证准确,紧紧把握“有是证即用是方”,药证相符,应用适时,经方即可在急危重症的治疗中屡建奇功。

【本文来源:李小会.《伤寒论》急症证治探讨[J].中国中医基础医学杂志.2011,17(3):259-260.】

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发表于:2017-06-18 12:58

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