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中医经典每天学一点

《伤寒论》喘证辨证研究 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

伤寒论》以阐述辨证论治法则为著名,其理、法、方、药地运用独具特色,有力的指导着临床实践。论中,对喘的论述较为详尽。为了弄清其实质,作了初步整理。现就喘的涵义、临床意义及其分类等方面,作一归纳和讨论。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1  喘的涵义

喘是证的名称。它既是自觉证,又是他觉证。古称上气、喘息。一般通称气喘。指以呼吸急促为特征的一种病症。简称“喘”,亦称“喘逆”,“喘促”。《黄帝内经》最早记载了喘的名称,有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、“上气”等称谓。《灵枢·五阅五使篇》云:“肺病者,喘息鼻张”,《灵枢·本脏篇》云:“肺高,则上气肩息”。提示喘证以肺为主病之脏,并认为致喘的病因,既有外感,也有内伤。其临床特征,成无已在《伤寒明理论》中云 :“伤寒喘者,何以明之。肺中气,形寒饮冷则伤肺,故其气冲逆而上行,冲冲而气急,喝喝而息数,张口抬肩,摇身滚肚,是为喘也。” 描绘得可谓生动。但《伤寒论》对喘证则有“喘满”、“喘冒”、“喘促”、“不得息”等不同的提法,其主要的还是根据喘的程度及所出现的兼证来区分。总之,论中所指的喘,是许多疾病的外候,并非一个孤立的病证。

2  喘的临床意义

2.1 诊断依据

如36条:“太阳与阳明合病,喘而胸满者不可下,宜麻黄汤。”此为二阳合病,表寒外束,肺气被阻,而对阳明腑实之证只戒不可攻下,提示病证以太阳伤寒为主。其胸满者,因胸中之气营卫闭塞,不能宣通而生胀,不同于心下硬满之里实证,故不可下,宜用麻黄汤,来开其太阳而使阳明初生之热随汗而解,以达宣肺祛邪定喘。“汗出而喘”并头痛,发热,恶风,脉浮缓者,是太阳中风所致。以桂枝加厚朴杏子汤,解肌祛风,降气定喘。“喘而汗出”若身热,下利,脉促者,是太阳中风误用下法,表邪不解,邪热内陷,肠道失司,肺气不利所致,以葛根黄芩黄连汤解表清热。若“汗出而喘”无大热,不恶寒亦不恶热,是太阳病误用汗下,致表邪入里,邪热壅肺,肺失清肃所致。可予麻黄杏仁甘草石膏汤。

2.2 探测病机

论中所述之喘,病位有表里之别,病性有寒热之分,病证有虚实之异,而发病的机理主要在肺与肾,因肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,为五脏华盖;肾为气之根,主摄纳,与肺同司气之出纳,所以喘证的发生,既可源于肺,又可因于肾,或由它脏病变累及于肺而致。喘在六经病证中,既可见于外感,亦可见于杂病。许多有关喘的条文,既是对症状的描绘,又是对证候的陈述,但更重要的是阐明了病机。如“阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”(235条),“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(63条)等。这种对疾病演变规律的揭示,开拓了我们的认识范围,也是其书2000多年来一直有效地指导着临床实践的精义所在。

2.3 判断预后

如第212条:“伤寒,若吐、若下后……若剧者,……惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死……”为伤寒用吐下之法,病仍不解,因津液劫夺,邪从燥化,热极津竭而出现微喘直视等危重证候,此时如脉见弦长,为阴液未至全竭,正气犹存,尚有生机,当急予攻下以泻阳救阴。若脉见短涩,则是正虚邪实,热极津竭,预后不良。又见362条的微喘:“下利、手足厥冷无脉者,炙之、不温,若脉不还,反微喘者,死。”肺主呼气,肾主纳气,少阴病六七日,出现呼吸浅表,是肾气绝于下,肺气脱于上,故为死侯。足见在临床上喘证对判断病变预后的重要意义。

3  喘的分类

3.1 风寒外束

原文第19条“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”第43条“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加杏子厚朴汤主之。”两条均属太阳中风作喘。太阳中风是前提,当共有头痛、发热、汗出恶风、脉浮缓等证。不同点是前条乃新感寒邪引动宿疾,肺寒气逆作喘。后条系太阳病虽经误下,表证仍在,肺气不得宣降作喘。发病原因虽异,风寒客邪引动肺气上逆之病机相同,故均以桂枝加杏子厚朴汤施治。笔者临床体会到,外感风寒作喘,若见有汗,即可施用本方,痰涎稀薄量多者,与二陈汤合方,效果甚佳。原文第35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”本条乃风寒表实证提纲所论作喘的病机是风寒束于肌表,致气不宣,无汗而喘。本条与风寒表虚作喘相比较,共有喘证。但此为无汗,身痛重,脉浮紧之表实证彼为自汗,身痛轻,脉浮缓表虚证,可资鉴别。以此两喘证相比较,一为汗出而喘,一为无汗而喘。但总的病机都是风寒外束,肺寒气逆,所以攘外以安内之意相同。

3.2 表寒内热

如表里同病的麻杏石甘汤证、葛根芩连汤证的喘。原文第63条“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第167条“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”两条共同指出太阳病误汗误下,邪热内传,肺热壅盛,热盛气逆作喘的病机。汗出乃肺热蒸迫津液所致,并无恶风、脉浮缓,知非太阳中风的汗出,故不可再用桂枝汤。因其邪热内传,故表无大热。热邪既已传里,故用石膏清之。既有汗出,用麻黄并非解表,意在配石膏清热透邪,引邪外达,宣肺定喘。尤在泾注曰:“发汗后,汗出而喘,无大热者,其邪不在肌腠,而入肺中,缘邪气外闭之时,肺中已反壅热,发汗后,其邪不从汗而出之表者,必从内而并于肺耳。”

3.3 外寒内饮

原文第40条“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”、41条“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。两条均明确提出“伤寒”、“心下有水气”,揭示了外寒内饮,相互搏结,壅塞于肺,致使肺失肃降,咳嗽喘息的病机。故用小青龙汤外散寒邪,内化水饮,表里两解。大凡寒邪外束,内迫于肺,肺寒气上,逐邪外出,或咳或喘,往往单独出现惟饮邪搏击,壅塞于上,肺失清肃,阻塞气机,每易咳喘并见。合析上两小青龙汤证条文,其理可明。在《御药院方》、《和剂局方》等方书中,论及小青龙汤时,大都咳喘并提,这是一个很好的佐证。本证与太阳中风作喘相较,此为表实兼寒饮作喘,无汗而有水饮内停彼为表虚作喘,有汗而无水饮内停。可见,无汗与有汗,有饮与无饮是辨证论治之关键。

3.4 邪热迫肺

原文第34条曰:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”这段条文讲的是表证当汗不当下,如误下,而致邪气内陷入里,里热偏盛,下利不止。若脉象由原来浮缓而变为急促的,说明其人阳气盛,有抗邪外达之势,则表邪未能全部内陷。既然表邪未解,又有里热下利,表里之热迫肺,肺气不利故作喘。热邪逼迫精液外越,故汗出。宜葛根黄芩黄连汤表里双解,清热止利,热解则喘自平。成无己曰:“病有汗出而喘者……若喘而汗出者,谓因喘而汗出也。是里热气逆所致,故与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热也。”本条与麻杏石甘汤证均为误下所致,喘而汗出,其病机邪热内传是其同,内传部位有别是其异。此为邪热传入阳明,故下利为主而兼喘而汗出;彼为邪热传肺,肺热壅盛,故以汗出而喘为主证。病位不同,治疗各异,此为重治在肠,兼顾解表,彼为专清于肺,而宣肺定喘。

3.5 腑实气熏

本证为邪气入里,阳明热盛所致。因肺与大肠相表里,故病变虽在阳明,但因大肠传导失职,邪热与移浊之气上冲,使肺气不得下降而上逆则作喘。临证时,又须根据病人的表现不同而分别治之。原文第218条曰:“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。”本条喘满为里实误汗而成。“大便难”、“久则谵语”是主证,喘满是兼证换言之,阳明里热是本,喘满汗出是标,所谓“表虚里实”仅为相对之间。表虚是指“津液越出”,里实则谓“大便为难”,并非里实之外,另有表虚之证。表证之喘满,宣发为先;里证之喘满,攻下为急。本条里热实证,误汗则阴液更趋耗竭,里热更加煎熬故愈汗愈结,愈结愈满。警示后学,阳明喘满禁汗,急下存阴,喘满自除。原文第213条曰:“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此大便已鞕也,大承气汤主之。”本条进一步明确因实热壅滞,气机不得通降而致短气,腹满而喘。脉迟,渐热,手足濈然汗出,阳明里热俱备,腑实已成。故用大承气汤攻下。燥矢得除,喘满自解。需要提及的是,本条脉迟,必迟而有力,脉迟乃气机壅塞所致。一般来说,阳明里热实证,当见沉实洪数之脉。此条所言迟脉,宜与证合参。

3.6 阴竭阳衰

阳明里热结实日久,损伤正气,灼伤阴精,则出现神明被扰及喘满之证。其喘为热极,真阴被竭,肾不纳气,阳无所附,肺气上脱所致,邪盛正虚,预后不良,属阳明危重证。如212条:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,……若剧者,发则不识人,……微喘直视,脉弦者生,涩者死……。”210条:“夫实则谵语,虚则郑声。……直视谵语,喘满者死,下利者亦死。”喻嘉言注曰:“喘满者,邪聚阳位而上争,正不胜邪,气从上脱,故主死也”。又如299条:“少阴病,六七日,息高者死。”肺为气之主,肾为气之根。少阴病日久,肾阳虚衰,肾不纳气,肾气衰于下,肺气脱于上,故呼吸表浅。又由于阳气虚衰,病从寒化,阴寒内盛,真阳溃散,肺肾两竭而致。因病情危笃,有阴阳离绝之势,故预后不良。比较两者,一为阴精先枯,一为真阳先衰,但至现喘证,则同属阴阳离决,气壅上脱,命在逡巡,其候险恶。

综上所述,《伤寒论》中的喘,辨证上,既言证候,又指病机;既示鉴别,复断预后。施治上,既有法则可依,更有方药可绳,内容颇为丰富,确有精义可寻,值得研究。

【本文来源:宫成军.《伤寒论》喘证辨证研究[J].辽宁中医药大学学报.2012 ,14 (3):101-103.】

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发表于:2017-06-18 13:27

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