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中医经典每天学一点

肝郁奔豚还治心 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

杨桂秀,女,45岁,2005年4月12日就诊。主诉:全身不定疼痛,胸腹部有郁热感,自觉有气上下走窜其间,尤其在左侧胸部为甚,感觉十分难受,此时本人可闻气管内有痰鸣声,但不咳、无痰,伴便秘,夜寐差,察患者目光忧郁,舌暗红、边有齿痕,苔白腻,脉弦滑数。此疾已有10余年。据患者说,10余年前产后服膏方滋补后,遂出现此怪症。心肺检查无异常发现。既往经中药治疗,但无明显改善。诊断:奔豚气(神经官能证);辨证:肝气郁结,气滞痰郁;处方以逍遥散疏肝解郁理气,以清气化痰丸、温胆汤、三子养亲汤等化痰,7剂。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

二诊(4月19日):服药后,胸腹部郁热感减少,左胸处有气上下窜的感觉在用力吸气时有所减少,便秘改善。初见成效,前方去清气化痰丸,参入平胃散、礞石滚痰丸、双玉散,7剂。三诊(4月26日):胸腹部郁热感以及左胸部气上下窜进一步好转,大便日通,原方续服14剂。

四诊(5月10日):服药4周,胸腹部郁热感已除,左胸部气上下窜减而未尽,大便日通。仍予逍遥散疏肝理气、三子养亲汤、礞石滚痰丸等方主要药物化痰,再以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜镇摄纳,并加安神定志丸镇惊定志、养心安神:柴胡12g,当归12g,白术12g,白芍12g,茯苓12g,薄荷5g,苏子12g,白芥子6g,莱菔子30g,礞石15g,寒水石12g,郁金12g,降香10g,沉香6g,金沸草12g,桔梗6g,桂枝12g,生龙骨30g,生牡蛎30g,石菖蒲12g,远志6g,酸枣仁15g,柏子仁15g,7剂。

五诊(5月17日):至此,患者诉全身不定疼痛以及左胸部气上下窜改善明显,效果优于前药,睡眠较好。以后略作随症加减,治疗至6月上旬而诸症均除。

奔豚气病名始见于《金匮要略·奔豚气病》,其症治为:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”;其发病原因为:“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之”,“奔豚病……皆从惊恐得之”。本案例所述症状虽非典型,但大致可以诊断为奔豚气。患者本人虽认为乃服10多年前的膏方过补所致,但这两者之间显然并没有逻辑关系。从患者目光忧郁、全身不定疼痛、睡眠欠佳、苔腻等临床表现及征象来看,属于肝气郁结、痰湿蒙蔽。其起病必因情志刺激,导致肝失条达,肝气郁滞,郁久化热;肝郁乘脾,脾失健运,湿浊内生、凝聚为痰。肝郁痰滞是其主要病理关键,正如古人所说“木郁不伸,则百病由生”。

因此,在治疗上,自始至终紧紧抓住疏肝解郁、理气化痰这条主线不放松。前者用逍遥散,后者叠用清气化痰丸、三子养亲汤、二陈汤、平胃散、温胆汤、滚痰汤、双玉散等化痰方剂,并加郁金、金沸草等。患者并无有形之痰涎壅盛,之所以用三子养亲汤再加降香、沉香等,取其降逆下气化痰,意在化痰,意亦在平奔豚;甚至为了能够更好地镇压逆气奔豚,稍稍用桔梗上行,欲擒故纵,假上实下,调整逆乱之气机。以上意图虽好,也取得了一定的效果,但尚嫌取效不显。

因思以往临床凡治肝气郁结,单纯治肝不如心肝同治的疗效好。就本案来讲,患者有痰在体内不假,但是究竟在何脏何腑?种种怪症,非痰蒙心机则何?心智被痰所蒙,则任何怪症的出现都可以超出想象之外。肝郁在先,后必伤心。5月10日天气晴朗,灵感触动,四诊时处方合入了桂枝加龙骨牡蛎汤和安神定志丸。至于桂枝加龙骨牡蛎汤,原治“男子失精,女子梦交”,其机理是调和营卫阴阳,使阳能固摄,阴能内守;今借其调和阴阳、潜镇摄纳的功用。细细品味,该方龙骨牡蛎竟与安神定志丸的方理存在几分相通之处。

来自:古道岐黄>《医案赏析》

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发表于:2017-10-08 08:35

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