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中医经典每天学一点

从百合病看张仲景用药思路 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

本文转载自微信号汉古经方
【写在前面的话】
现代化社会进程中,由于生活节奏加快,出现来自工作的、家庭的、情感的、欲望的、人际的、以及利益关系等的压力和烦恼,还有来自客观环境方面如网络科技、生物基因、饮食“美味”、空气污染、及社会综合性的其他因素,从而造成疾病谱的演变并出现不断更新的医学模式。
仲景医学的深邃博大为现代社会的焦虑症、抑郁症、抽动症、强迫症、躁狂症、孤独症、紧张性头痛、失眠、眩晕、厌食等等精神行为疾病,提供了比较宽广的研究空间、思考领域和多样化的治疗途径。
本文从张仲景论述的百合病入手,并联系其处方用药特点,对中医五脏神之一的“肺藏魄”作了相应的规范与定位,我以为这是一个具有迫切现实意义的医学题目。
一、关于百合病的定位
百合病载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉症治第三》:“论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。”这里,张仲景用了一个典型的判断句:“xxx者,xxx也。”明确告诉我们“百合病”就是“百脉一宗,悉致其病”。宗者,祖庙也(见<说文解字>),乃朝拜之所,这里引申为源头。所谓百合病者,以百脉合而成病也。这就与百合地黄汤药物的百合,明确区分开来(尽管发音字形相同)。
此病起于外感热病后期,百脉俱受其累而肺阴大伤(肺朝百脉)。如果仅仅是热病后期的气阴两伤,所谓“伤寒解后,虚羸少气”者,竹叶石膏汤主之即可。但此是肺阴大伤而影响到了膀胱经气不利,进而延及脑络(膀胱经其支者从巅至耳上角,其直者从巅入络脑)而形成百合病。有注家直指是“心肺阴虚成病”,甚至直言“心之阴血不足影响神明”,个人认为有失严谨。
观仲景百合病诸方药,重点定位在肺,肺主气而朝百脉,肺为娇脏不耐寒热,而百脉一宗的“宗”,更是主司呼吸而生发的宗气之源,明确了肺的定位这个起点,再清楚肺——膀胱——脑络这个传变途径,我们才能恰当地理解百合病及其方药。
已故名医程门雪认为:“……肺为水之上源,肺热则小便黄赤,病深者头痛,邪热不独伤肺,由肺移脑,精神错乱,故其病剧伤脑,轻者但头淅淅,最轻但头眩耳。总之,百合一病,热伤肺阴,延及脑髓,征于膀胱也。”诚有卓见!所以,百合病不是一般意义上的肺热阴虚证,而是病患机体整体上的津虚液燥,膀胱经气瘀滞,进而元神之府失衡,产生“如有神灵者”的怪异表现:“意欲食,复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不欲闻食臭时。如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”尤在泾对此直言:“全是恍惚去来,不可为凭之象。”其实并非这样简单。
仲景不厌其烦地记录这些变化不定之症,正说明热病后期肺热阴伤的程度。我们知道,肝藏魂,肺藏魄。“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境皆是也”,显然上症与肝藏魂无关;魄主司本能的非条件反射的感觉和动作,即上面描述的卧和行的异常,寒、热感觉的异常,甚至包括饮食受感觉失调的影响而极不稳定(其实这与胃气本身无直接关系),若对症施药则“剧吐利”。
当然,也并非无症可辨,其客观征象是:口苦、尿赤,脉微数。
进一步,魄藏于气,肺主一身之气。而精能化气,精足气旺则魄旺,魄旺则支配人的感觉和动作功能才正常,即《灵枢·本神》所谓“并精而出入者谓之魄”。既然肺藏魄出了问题,不仅表现出感觉和行为的异常,还可出现膀胱气化失司乃至脑系的症状:“每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然,但头眩者,二十日愈。”此症起于热病后期,肺热阴虚加上足太阳膀胱经气衰减,每每小便时阴水下夺而浮阳循经上扰清空(足太阳膀胱经上至巅顶络脑)而头痛;或溺时头不痛淅然者(足太阳膀胱经者,腠理毫毛其应);或渐趋向愈溺时快然,仅有点头眩者(精化气功能未恢复到位)等。
综上,我们可以对仲景描述的百合病有了一个比较清晰的脉络:继发于热病后期呈肺热阴伤见证,进而肺藏魄的功能失常,膀胱经气瘀滞,清空失去濡养。
吾师胡希恕老先生认为:“精神的不正常还都属于脑神经的关系,……大概都是与脑系有关。古人认为这是心脏,是古人看法的一种错误。”讲得非常好!若用“心主神明”来解释百合病,必然作茧自缚,是绝对解释不通的,也不符合临床事实。这已经为仲景所确立的七张治疗百合病的方药所证明。
二、张仲景用药思路
说到仲景方药,我想起早年背诵的清代名医陈修园的《长沙方歌括》,其中对仲景的四逆汤他是这样描述的:“生附一枚两半姜,草需二两少阴方,建功姜附如良将,将将从容籍草匡。”仲景方药真可说是将将从容!每增加一味或减少一味则主治证全变,境界大开!难怪清朝伤寒大家柯韵伯赞仲景方为“大将建旗鼓”!其处方深邃严密,鳞甲森然,药味精当,疗效惊人。
仲景治疗百合病的七张方药依次是:
百合知母汤、 滑石代赭汤、 百合鸡子汤、 百合地黄汤、百合洗方、 栝蒌牡蛎散、 百合滑石散。
学习仲景方,不熟悉《神农本草经》(以下简称<本经>)是不行的,据统计,张仲景《伤寒杂病论》共收载药物215味,其中60%出自《本经》。
《本经》将药物分三品:上品养命,中品养性,下品治病。百合在《本经》中列为中品——即养性之品。中品药总的特点是“主养性,以应人,无毒有毒,斟酌其宜,欲遏病补虚羸者,本中经。” 对于百合病这样的情志疾患,选择中品为君药,既疗寒热侵袭人体,遏制疾病的发展,兼有补益之功,是正当其宜。
具体到百合,《本经》云:“味甘平,生川谷,治邪气腹胀心痛,利大小便,补中益气。”明末医学大家张志聪以形色气味详述其用:“百合色白属金,味甘属土,昼开夜合,应天道之昼行于阳,夜行于阴,四向六合,应土气之达于四旁。主治邪气腹胀心痛者,邪气下乘于脾则地气不升而腹胀,邪气上乘于肺则天气不降而心痛,盖腹者脾之部,肺者心之盖也。”又云:“补中者,补脾;益气者,益肺也。”
观仲景对百合的使用,已在《本经》基础上明显拓展了百合的配伍功能。百合昼开夜合,当甘平与微寒兼备。察其花下垂如天之覆下,以白片相拱之形,吸天阳以归根,色白入肺,质润滋养肺阴而安魄,魄安则神宁;其性微寒直入膀胱与肾,滋阴清热而利二便。
1、百合病误汗下吐系列治方:
明了百合病的病机及百合的性味,再看仲景以百合为君的方药配伍:“百合病发汗后者,百合知母汤主之。” “百合病下之后者,滑石代赭汤主之。” “百合病吐之后者,用后方(指百合鸡子黄汤)主之。”
由于此病大多发生于热病后期进而肺藏魄的功能失常,临床表现多变幻不定如神灵作祟,造成医者乱了方寸而妄施汗、下、吐法以驱邪,使得本已肺热阴伤之上又重伤津血。
汗后津液重伤,加知母三两。知母苦寒,《本经》载“主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”以方测症,热烦燥渴肯定是有的,用百合清肺润燥在上护肺阴,知母苦寒坚阴在下制肾火且生津液,上下金水相生。可见汗后烦热津液大伤者必加知母,是为一法。故曰“主之”。
下法同样重伤津液致下利不止者,加滑石三两,代赭石一枚。滑石甘淡寒,入胃、膀胱经,因其味甘以和胃,淡可利窍去湿,性寒通淋止渴。所以滑石在这里一个是分利水道,利小便以实大便;二是清利湿热以治“小便赤”;三是益气和胃。赭石即铁矿石,性本属金,其性收敛,入肺、肝、胃、心包经,以山西代州产地最好,故称代赭石。胡老讲是“收敛降胃的,是安中养液的法子。”细品其药,气味苦寒,色赤中带青,秉少阳相火与厥阴风木之化,故还具生发之气,可安中,质地沉降和胃降逆。配合百合清润上焦,赭石敛降中焦,滑石分利下焦。又是一法。
用药催吐是最伤胃气的,此种胃虚最不受补,唯有甘平益胃一法缓图之,仲景加鸡子黄一枚。鸡子黄性味甘平,交通心肾可治失眠,如《伤寒论》黄连阿胶鸡子黄汤。此处仲师用鸡子黄配伍百合,在于养阴润燥、益胃安中,胃为阳土,喜润恶燥,吐后胃阴大伤,失润失和,以血肉有情之品,甘能缓急补虚,培土生金,是为润肺养胃一法。
以上是经汗吐下误治生变产生的三个百合加味方,仲景特别强调了其煎法:“先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓……”这实际上是生百合的一种炮制方法,对百合病者适用。若是后世的蜜制百合,就偏于润肺止咳了。至于强调用泉水煎煮百合及它药,不外取其水质纯清、甘凉沉降之性,共奏阴复热退、金水相生、百脉调和之功。
2、百合病正治方及其鉴别:
张仲景正式推出治疗百合病的基础方是百合地黄汤:“百合病,不经吐下发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。”
《本经》将地黄列为上品,上品药总的特点是“主养命,以应天。无毒,多服久服不伤人,欲轻身益气不老延年者,本上经。”具体到地黄是“味甘寒,生川泽,治折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉。作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。”至于造化之妙,张志聪对此独有悟性:“地黄色黄味甘性寒,秉太阴中土之专,兼少阴寒水之化。主治伤中者,味甘质润,补中焦之精汁也,血痹犹脉痹,逐血痹者,横纹如脉络,通周身之经络也。得少阴寒水之精,故填骨髓;得太阴中土之精,故长肌肉。”地黄本属甘寒滋润之品,味甘益脾,气寒益肾(蒸熟则黑,其性下趋而功专补肾)。仲景此方用的是“生地黄汁一升”,恰和热病后期气阴两虚、津伤液燥、血脉失于濡润的病机,这是一个方面;还有一不可忽视的方面,就是地黄入血分“逐血痹”而通脉,仲景尤擅此用。服百合地黄汤后,方后注云:“中病,勿更服,大便当如漆。”——这是点睛之笔——药后大便色黑如漆,瘀血是也!
所以张仲景选用生地黄,一是取其甘寒滋润,一是取其凉血化瘀,热病后期血脉没有不瘀的,而滋阴化瘀非生地莫属。它如《伤寒论》的炙甘草汤,也是滋阴补虚的方子,主治脉结代,方中同样是“生地黄一斤”,滋养濡润中通血脉是也,即所谓“寓通于补法堪宗”。
于此我们联系到百合病主症之一的“溺时头痛”,这个头痛有没有瘀血的因素呢?肯定有!“头痛”前加“溺时”两字,恰恰表明头痛的来路,什么来路?足太阳膀胱经也!热病后期足太阳膀胱经脉瘀滞!而瘀血作祟每每是精神情志异常的一个主要因素。仲景这里一锤定音:“百合地黄汤主之。”
由此可见,百合病不是纯阴虚证,它有热,更有瘀血,属于虚中夹实证。明乎此,我们在临床中遇到百合病这类精神情志疾患时,当想到化瘀血走大便一途,沿此思路,于百合地黄汤中可据证酌加桃仁、大黄。胡希恕老先生精辟地指出:“这个百合病,是虚热型的,是有瘀血的,所以是影响了脑系的这种官能上的一种证候。”并明确道:“有了这个正面的治疗,我们对这个病的真实面目才能认识。”
这里,我们不妨拿同样治疗情志疾患的甘麦大枣汤与百合地黄汤做一比较:
甘麦大枣汤证,治“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠身”。请注意:何谓“脏躁”?这个“躁”是足字偏旁,躁者,动也,指身体躁动不安,属阴。何脏导致身体躁动不安?肺也。因肺藏魄(阴神)也,主司感觉动作,肺在情志上主悲,其声为哭。
百合病正文同样见“如有神灵者”字样,同为“肺藏魄”功能失常,与脏躁何其似也!
但两者的来路不同:百合病起于热病后期上犯脑络,虚中加热加瘀,故主以百合地黄汤;“妇人脏躁”的来路却在心脾。《素问·阴阳别论》就有:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消”字样。“二阳”指胃肠,“风消”指血虚风燥而津液消竭。胃肠有病可影响心脾,心藏神,脾主思,女子多有不便告人的隐情,忧思日久,以至月经不调乃至闭经,甚至传为风消证。
换言之,后天之本先虚,忧思伤脾,气血生化乏源,血脉乃至心不能“任物”(所以任物者谓之心),神明失主,变生出脏躁证。
脏躁虽表现在肺(魄),但病因在心(神)、脾(意)。心气实则喜笑不休,心气虚则喜悲伤欲哭,故用甘草小麦大枣,益气养心(补火)以安神,补脾缓急(培土)以制躁动(肺金),形成火生土、土生金的格局。
所以,仲景书必须读细,力求严谨,而不是动辄主观臆测。特别是中医专业,门里人都晓得:中医更强调“软件”。个别挂着“学科带头人”头衔的精英们,千万别“以其昏昏使人昭昭”(《孟子》),闹出连基本的阴阳属性都可以不分这样的笑话。如有“学者”认为:“五脏藏五神,则脏躁之脏泛指五脏者”,乃至搞出什么“心躁、肝躁、脾躁、肺躁、肾躁”之类(《专科专病经方论治丛书·神经精神卷》人民卫生出版社),是不是在以讹传讹?
3、百合病变系列治方:
“百合病一月不解,变成渴者,百合洗方主之。”
张仲景这里开出一个外洗方:用百合洗身,“洗已,食煮饼,勿以盐豉也。”百合味甘微寒而润,甘能补虚,微寒而润生津兼可清热。现在这病持续一个月了,邪气将尽,正气尚未完全恢复,津液暗耗而变成渴者,内服百合地黄显然药重而病轻,故不需内服。只用百合洗身解外,并服食煮饼即可。饼属面食,小麦加工而成,小麦味甘性微寒,主养胃气兼除虚烦,做成饼来煮食,等同现在的食疗。勿用盐豉者,因咸入血分伤津伤血,口渴者自当避免。
可以比较百合与小麦,同样是味甘性微寒,但小麦性偏柔和更在于扶正,百合则多强调治疗。这条讲的是医者辨证用药的分寸与火候,不可不知。
“百合病,渴不差者,栝蒌牡蛎散主之。”
这条强调津液的耗伤,是接续上条说的,食疗(煮饼)后口渴仍不见好转,还当用点内服药,但不是百合地黄汤,而是配合一种散剂:栝蒌根气味苦寒,入肺胃经,苦者火之味,清热力量更强。《本经》载:“主消渴,身热烦满大热,补虚安中,续绝伤。”渴不差表明余热未净,病从百合病来,以药测症,不排除既烦且燥,栝蒌根生津止渴清热除烦正当所宜;牡蛎咸平微寒,《本经》载:“主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气……” 温病大家叶天士说:“牡蛎气平微寒,秉天秋冬金水之气,入手太阴肺经,足太阳寒水膀胱经,味咸无毒,得地北方之水味,入足少阴肾经,气味俱降,阴也。”百合病的基本病机就是阴津不足,阳热上扰。牡蛎入阴分而益阴之不足,味咸下走以潜敛在上之浮阳,恰和百合病后期虚热内扰之情形。此二药益阴潜阳,润燥止渴,对于热病后期出现的虚热之渴(阴火),堪称最佳配伍。调和成散剂者,因病近尾声,巩固治疗每多如此。
“百合病,变发热者(一作发寒热),百合滑石散主之。”
我认为此条是与前条“百合病一月不解,变成渴者”句相呼应的。一个“变”字已经暗示了百合病在发病时间上的延续性。换句话说,百合病迁延一个月,病势大衰,渐趋向愈,即便有口渴,也是外洗并辅以食疗;若变发热(寒热)者,恰恰是肌表余邪“不解”的征候。如何调治?张仲景的思路是:热病后期肺燥津伤而呈此,绝然不能发汗解表,因为这个热,不可能是表实证的发热,而是虚热孤张。当然百合还是要用的,只是开始时用生百合煎汤,这里用炙(此指炒或烘干)百合,且变为散剂,使得甘微寒之性更加柔和;妙在配伍一味滑石,甘缓寒清,使热从小便去也。滑石气味甘淡寒,与百合相近而作用趋于中、下,入胃、膀胱经,《本经》载:“主身热泄癖,女子乳难,癃闭,利小便,荡胃中积聚寒热。”张志聪云:“滑石味甘属土,气寒属水,色白属金,主治身热泄癖者,秉水气而清外内之热也。热在外则身热,热在内则泄癖也。”故取滑石之淡味利窍,甘能补中益胃,寒以解热通淋(本证当有小便赤),兼有止渴之能。与百合配伍是再恰当不过了。本方亦为散剂,并云:“当微利者,止服,热则除。”百合兼有“利大小便”(《本经》)的作用,使热从二便分消,热除则止后服。毕竟是热病后期,护肺阴保胃气存津液尤其重要。
三、结束即开始
关于百合病,张仲景在给出了定义、症状特点、体征、误治救逆系列方、主治方、变治系列方后,作了一个总结:“百合病见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。”在细心揣摩前文和方证之后,仲景这几句总结性的话本来无需费解。可不知怎的竟被后世注家望文生义横生枝节,对文中的“阴”“阳”,有说是指阴证、阳证;有说是指在表、在里的部位;更有说是“阴阳分别指阳虚阴盛与阴虚阳亢”等等,牵强附会如此。个人认为,当在“百合病”的前提下弄清文中具体的“阴”“阳”语境所指:
“百合病”是客观存在,总属阴虚燥热,故滋阴清热润燥是正治大法。其成因不外从内伤而来(见于阴),或从外感而来(见于阳)。
“见于阴者,以阳法救之”即从内伤病(情志不遂,郁而化火)变化而来者,以清热法(阳法)为主救治;
“见于阳者,以阴法救之”即从外感热病(后期津液大伤)变化而来者,以滋阴法(阴法)为主救治。
假若病在表却用攻下法(见阳攻阴),继而再发汗走表,致津液大伤,是为逆其病势治疗;若病在里却徒攻其表(见阴攻阳),转而又用攻下法,同样致阴津大伤,也是逆其病势而治。
故对于百合病,不论其来路如何不同(热病后期或情志内郁虚劳内伤),其基本病机就是肺阴虚燥热夹瘀,故汗、下均属逆治误治,不可不慎。
书读至此,我们方晓得为什么仲师把误汗下吐后三个救治方置于正治方百合地黄汤之前,结尾总结时更突出一个“救”字,行文之缜密与用意之深昭然。
这是张仲景从正反两个方面对百合病的治疗作了总结。
本文重点分析了张仲景的百合病与方药论治,并结合古人提出的“肺藏魄”,尝试着作了相应的规范与定位。
情志从五脏发生,任何情志的变化都不能脱离五脏的物质基础,《内经》所谓:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”
古人对于精神情志的认知很是深入具体,本文讨论“肺藏魄”只是一个分支。它如“心藏神”、“肝藏魂”、“脾藏意”、“肾藏志”均可独立成篇论述,我以为很有现实指导意义。
此外,《灵枢·本神篇》涉及的德、精、神、魂、魄、心、意、志、思、虑、智,都有具体的定义,同样为我们今人面对新的社会心理疾病的课题提供了很有价值的参考。
甲午年春节之吉(初稿)于北京
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发表于:2017-11-05 17:09

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