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为什么“湿温”那么难治 (转载)

发表者:赵东奇 人已读

叶天士“救阴不在补血而在养津与测汗,通阳不在温而在利小便”两语见于《温证论治》,其文看似浅显,其义实甚深刻。

上句,王孟英《温热经纬》谓,于“血”、“津”上加“补”“养”二字,已属蛇足;于“汗”上加“测”字,则更与“救”字气不相贯,于是改为“救阴不在血而在津与汗”。

其实“补”“养”二字并非蛇足,汗上着一“测”字,正如章虚谷所说:“测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。”王孟英一改,反而晦涩费解。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

1

叶氏此话,因论及湿邪化热而言。

治湿不利小便,非其治也,故须通阳;湿邪已经化热,则伤阴,故须救阴。这是叶氏的第一层意思。

救阴之法,首先考虑的当然是养津。但在叶天士的时代,养津之法往往与补血之法相混。

在此之前,朱丹溪之所谓养阴,从其用药多数是补血来看,可见金元之际对于“阴”的概念,实际包括津与血。

津血虽属同源,但源虽同而流实异,补血与养津,治法毕竟不同,王孟英释为“救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也”,此释极是,但要补充一句,岂止因血非易生之物,才不宜用补血之药,还因血药滋腻难散,有碍于邪,反于热病不利。

故叶氏下文接着说:“较之杂证,则有不同也”。热病有外邪,杂证无外邪也,叶氏惟恐一提救阴,便用补血之药,故特别提出救阴不在补血而在养津。

那么,阴之得救与不得救,津之得回与不得回,于何测之?

测之于汗(当然还可察之于舌),“汗出溱溱,是谓津”,用养津之药后,皮肤从干燥转为潮润,往往是津回之征(西医输液后亦可出现这种情况)。这是第二层的意思。

通阳之药,不离于温(如桂枝),故通阳又往往与温阳相混,然通阳自通阳,温阳自温阳,两者虽有联系,但不能等同。

阳气之得通与不得通,主要测之于小便之利与不利;阳气之得温与不得温,主要测之于四肢厥逆之得回与不回。

以《伤寒论》方论之,五苓散、苓桂术甘,用于通阳之方也;四逆汤,用于温阳之方也;真武汤,用于温阳而兼通阳之方也。

所谓“通阳不在温而在利小便”,是说虽用温药,其意不在于温阳而在于利小便。这是第三层意思。

2

再进一步分析,所谓救阴者,保护津液也,用于热病劫津伤阴之侯,用药重点在于甘凉濡润,进一步则用咸寒增液。但反过来,见到劫津伤阴之候,并不就可单独用滋阴之法。

邪火尚盛者,就须滋、清同用,以撤热保津,这是容易理解的。阳明腑实而阴伤者,急下即所以存阴(温病学说在这种情况下,用增液承气汤更较大承气为稳妥),齿若光燥如石者,津液可谓伤矣。

但如证见无汗、恶寒,叶氏提出辛凉泄卫透汗为要。此与仲景之用大青龙汤,有异曲同工之妙。

汗、下,都会伤津液,津已伤者,仲景还用汗下之法,天士亦用之,似乎不可理解,却正是高人一着之处。

因为邪不去,津液将更伤,为祛邪而用汗下,虽然一时伤津液,只要看得准,达到祛邪的目的,邪去而正自复,反可以保津液。这是事物的辨证法。

所以《伤寒论》58条说:“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”,阴阳自和者,邪去正复也。

3

上面说的要看得准,怎样才算看得准?就是要“伏其所主而先其所因”。

表不解,汗不透,热不彻而致津伤者,汗不透是主,是因,辛凉泄卫透汗是伏其所主;但如素体阴亏而无作汗之资者,则津伤是主,又急宜养津,但须选择轻清之品。

阳明热结而致津伤者,热结是主,是因,下其热结即是伏其所主;但如肠液干燥而致便秘者,虽多少也有热结之象,液燥却是其主,止宜用“增液”,不宜用“承气”。

伤寒论》桂枝加附子汤证虽有津伤之象但不忌温药,因此证卫阳不固,漏汗不止是其所主,振其卫阳则漏汗止,漏汗止则流节而津自复,这就是伏其所主的结果。

救阴与通阳又是互有联系的。

汗出溱溱固由于津液之来复,还有赖于阳气之能化液作汗;小便之得利,固由于阳气之得通,也表示化源之充足。

津之与气,未尝相离,汗之得出,小便之得利,也往往同时并见,这就是阴阳自和的表现,津为阴,气为阳也。

联系到《伤寒论》在58条之后,紧接59条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也;勿治之,得小便利,必自愈。”

这段话,也须活看。

大下复发汗之后,如有其它变证,自属误治;如仅见小便不利,则属邪退而正未复,一时性的亡津液。

所谓“勿治之”,是指不得再施汗下;若论治法,则既要养津,又要通阳,其意自在言外,只有这样,才能得小便利,而小便利,则为阴阳自和的表现,故必自愈,此正与58条相呼应。

但救阴与通阳并用分寸是颇难掌握的,凉润不当,留湿反成蒙蔽;通之太过,则又助热伤阴。所以叶氏说:“热病救阴犹易,通阳最难。”温病中以湿温为难治,就难在这里。

注:本文选摘自《金寿山医论选集》

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发表于:2018-01-12 13:24

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