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胸痹文献资料

略谈金匮的胸痹证治 (讲得很系统,有见地) (转载)

发表者:赵东奇 人已读

中医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习,尤其是八十年代以前的资料,几乎没有功名利禄的水分,医风纯朴,其真实性、实用性、可靠性均很高。

 

略谈金匮的胸痹证治

江苏省中医学校教研组 臧载阳

  金匮所论“胸痹”,是临床上常见的一种疾病;所谓“痹”,是闭塞不通的意思,因此胸痹这一个病名,也就意味着胸中有郁闷不舒的现象,由于闭塞不通,所以往往伴随着疼痛和呼吸不畅等症状,故金匮把胸痹和心痛短气放在一起讨论,正是说明胸痹的症状,实际上就包括了心痛和短气等几方面,一般认为心痛和短气是另外两种疾病,其实,他们只是作为一种症状,出现于各种有关的病变中,而不能自成一证。所以我们在讨论胸痹的时候就不能把它们分割起来看。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

  胸痹的成因,是由于上焦阳气不足,阴寒内盛所致,金匮上说:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”仲景之书,往往经脉象来说明病理病因,所以这里所说的“当取太过不及”,也就是指辨别脉搏的阳微阴弦,以诊知胸痹心痛的原因,是由于阳虚而在上焦,也就是通过脉象和症状的表现,察知病因的方法。所谓阳微阴弦,正是阳气不足,阴寒内盛的脉象。因为胸中位居上焦,内包心肺,诸阳皆受气于胸中,而转行于背,所以上焦阴盛阳微,阳气不得煦化,以致气痹不行,就产生了痹痛短气等证。但在这里,必须说明二个问题,第一,胸痹的成因,虽说是阳虚,但主要是由于阴盛,金匮所说的阳虚,只是上焦阳虚,是局部的,这种阳虚,只能理解为寒邪窃踞上焦的导源,或者是寒邪内盛的影响;从整个病机来看,阳虚却并不处于主要的地位,这正与内经“邪之所凑,其气必虚”的意义相同,从金匮所出的治法上看,就可知道胸痹并不都属于虚证,相反的大多属于实症。第二,所谓“阳微阴弦”,很多注家,认为是上焦阳虚,下焦阴实,把阳和阴,作为上下二焦,相互对待;如金鉴上说:“阳微,寸口脉微也,阳得阴脉,为阳不及,上焦阳虚也,阴弦,尺中脉弦也,阴得阴脉,为阴太过,下焦阴实也……。”依我主观的看法,认为这是不够妥当的,因为胸痹一证,主要表现在胸部,由于阴邪窃踞上焦,胸中阳气不足,从而发生胸痛短气等证,这是很易于理解的。如果说是下焦阴实,则理应病变先见于下焦,现在下焦却没有出现任何症状,而仅见于上焦,把它说为下焦阴实,未免令人难以索解,虽说上下可以相互影响,但根据胸痹的实际情况,却并不如此,况金匮原文,明明说:“所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”也仅指为胸中寒盛作痛而已。所以,我认为阴和阳。只是诊脉的方法,浮取为阳,阳微是举按不足的现象;沉取为阴,阴弦是重按如弦,弦即为寒为痛,若拘泥于上焦阳虚,下焦阴实,就不免有些机械之感。

上面所说的阴盛阳虚,是造成胸痹的基本原因,若再把它分析的话,则又包括了寒邪壅结,中气虚弱,痰饮阻滞,阳气不通等类型,但无论是何种类型,其本质上还是属于阴盛阳虚的范畴,因此,它们又必然是相互连系,相互影响的,譬如寒邪壅结,便可导致阳气不通,或痰饮阻滞,或中气虚弱等等,在临床上既不能把它们孤立对待,又必须彼此比观,才能掌握病机,灵活处理。

 

  胸痹的证候,上面已经说过,是包括心痛短气而言,但由于体质有强弱,受邪有轻重,因此所表现的症状,也有差别,治疗的方法,也随之变化;总的说:胸痹常见的症状,除了心痛短气之外,又可伴发咳嗽喘息胸痞等证。所谓心痛,是泛指胸部和胃部而说的,并不是指心藏,真正的心痛,古人称为真心痛,是不治之症、必须予以区别,这里所说的痛,是说明胸痹的范围,可由上焦影响到中焦。在巢氏病源上,叙述胸痹的症候,很是详细,它说:“胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥,甚者心里强否急痛,肌肉苦痹,绞急如刺、不得俯仰,胸前肉皆痛,手不能犯,胸满短气,咳唾引痛,烦闷白汗出,或撤背膂,其脉浮而微者是也。”这里面,就包括了胸痹的各种轻重不同的证候。兹根据金匮的原文内容,把它分成主证、轻证、重证、虚证等四种类型,来讨论它的证治。所谓主证,也就是基本的证候;症状较轻的,列为轻证,较重的,列为重证,属虚的列为虚证。

  (一)主证

  金匮:“胸痹之病,喘息欬唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,括蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧,心痛撤背者,括蒌薤白半夏汤主之。”

  以上两节,说明了胸痹的主证主脉,并作出了治疗的方法。喘息欬唾,胸背痛短气等证状,是由于上焦阳气不通,痰涎窒滞的关系,寸口脉沉而迟,关上小紧数,是由于寒客上焦所致,但这里所谓迟和数,是脉的动态,而不是快慢,其实质上,也就是阳微阴弦的脉象;用括蒌薤白白酒汤的作用,是以括蒌实的滑利,开胸中痰结而下气,薤白的辛温,通上焦阳气而祛寒、白酒辅助药力,行气通滞,如果痰饮上逆、喘咳比较严重.因而不能平卧,并有“心痛 彻背”这种牵引性疼痛的时候,便加半夏除痰饮,和胃降气而成为括蒌薤白半夏汤。

  在临床上,这是治疗胸痹很有效的方剂,也是胸痹证最基本的方剂。类聚方广义称:“胸痹心痛彻背者,非此二方,不能治。”对这二方,推崇备至,证诸个人临床运用,广义所称,实非夸大之词。

  (二)轻证

  金匮:“胸痹,胸中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”“心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生薑枳实汤主之。”

  这是说明虽有胸痹之证,但并不严重,主要表现在气塞不利,短气不舒,或仅见痞满、痰气上逆,心下微痛等症,因此不须用括蒌薤白的滑利通阳,而另出治法,分别处理。

  从上述的原文里,可知同一气塞短气,其病理机转又有不同,茯苓杏仁甘草汤所治的气塞短气,是由于上焦水湿不化,痰饮阻肺,肺气失降所致。当以短气为主证。所以茯苓杏仁甘草汤的作用,在于利水行气逐饮。橘枳姜汤所治的气塞短气,是中焦阳气不通,痰饮阻胃,胃气痞塞,当以气塞为主证,所以橘枳姜汤的作用,在于温中下气化饮。若桂枝生姜枳实汤证,则是中焦痰饮上逆胸中,上焦阳气不能施化,所以不用橘皮而易桂枝,以通阳降逆。

  (三)重证

  金匮:“胸痹,缓急者,薏苡附子散主之。”“心痛彻背,背痛撤心,乌头赤石脂丸主之。”

  上述症状,都是阴寒内盛所致的胸脘剧痛,但前者是阵发性的剧痛,痛势时缓时急,或轻或重,用薏苡附子散的意义,可能本证因阴寒内盛而水湿不化,所以配薏苡以行气化湿,或是痛剧而发生拘急,故用薏苡以舒解;但总的说,主要是借附于的大温,以助阳祛寒止痛。后者的症状,则阴寒弥漫于中上二焦,而发生牵引性的剧痛,并且痛势连绵不已,正是说明病情的严重状态;在临床上,也往往可以看到这种病人会发生冷汗肢厥等症状,当此阴寒盛极,阳微欲绝的情况下,非用乌附椒姜等大辛大热的药物,不足以破阴扶阳,温中散寒;乌头赤石脂丸的作用,便是用以驱散寒邪,使上焦阳气来复,而达到缓解疼痛的目的。

  (四)虚证

  金匮:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”

  本节举一证而出二方,这是说明同一证状,有二种治法,所谓“心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心。”这就显示病势不但在胸中,而且已扩大至胃脘和两胁之间了;形成这种情况的原因,一般是由于水饮停蓄,挟寒气上逆,这便是枳实薤白桂枝汤证,除用括蒌薤白外,又加枳实消痞,厚朴除满,更用桂枝通阳下气,以平水气之上逆。这个方法,基本上仍是括蒌薤白白酒汤的范围。但后者的人参汤,虽证状似乎相同,在病理机转上,则有着很大的区别,我们从二方的内容来看,便知道枳实薤白桂枝汤所治疗的是实证,人参汤所治的是虚证。二者的分别,属实的,多挟有形的饮邪,属虚的多为无形的痞气,所以人参汤用参术干姜甘草,是补气温中化痞的方法,从而可知二方主治,各有特点,一是以寒盛为主,一则以阳虚为主,在临床上除了以上的共同症状外,也必有其他的情况,可资参考,例如虚证,其病必久,或体质素禀虚弱,或可兼见少气倦怠、语怯音低,甚则四肢逆冷等证,实证则当相反。古籍文字简奥,在实际运用中不能不触类旁通,以分别异同,而决定用药。由于一般胸痹,以实证为主,所以这里特提出虚证,作为辨别,同时说明胸痹满痛,亦有用补法治疗的。

  

  胸痹证在临床上虽并不十分复杂,但由于胸痞胸痛,以及喘咳等证,在很多疾病中,都能发生,因此,临病之际,也必须明辨异同,鉴别疑似,才不致混淆,兹将临床上易见的小结胸、支饮、肺、肝着等证,与胸痹比较于后。

  (一)胸痹与小结胸证的辨别

  胸痹的症状,和伤寒大阳病误下后的小结胸证,很相类似,伤寒论上说:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”因知小结胸证,所表现的症状,同样在胸部,而且同样有疼痛的感觉,但他们之间的病因毕竟不同,在病理机转和治法上,也有出入;小结胸证是邪热因误下而内陷,与心下的痰饮搏结而成,其证必出现于伤寒或热病之后。胸痹则是寒邪窃踞上焦,阳气不通,寒饮阻滞所致。从表现的症状来看,小结胸的疼痛,部位只在心下,不但按之而始痛,并且绝无像胸痹那样牵引性的疼痛。且因小结胸邪热结于心下,痰饮无上逆之势,所以又不若胸痹之有喘息欬吐等证。总之,两者不同的关键,就在于胸痹属寒,结胸属热(寒实结胸例外),治疗小结胸证的小陷胸汤,正是括篓薤白半夏汤去白酒,以黄连易薤白;虽同样用括蒌实开结气,牛夏除痰饮,但一则以黄连之苦寒,泄胸中之热邪,一则以薤白之辛温,通胸中之阳气,这是必须加以区别的。

  (二)与支饮肺的辨别

  支饮和肺,在临床上都有欬唾、喘息、短气等证,金匮痰饮咳嗽篇上说:“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿谓之支饮。”肺痿肺咳嗽上气篇说:“口中辟辟燥,欬即胸中隐隐作痛,脉反滑数,此为肺,欬唾脓血。”“肺,喘 不得卧……。”以上是支饮和肺的一般症状,他们所表现的喘息、咳逆、胸痛、不得卧,和胸痹的括蒌薤白半夏汤证,似乎相同,但实际上有很大的差别,特别是肺,是由于风热郁肺而成,而有口中干燥,欬即胸中隐痛,脉反滑数等特点,其所以发生喘不得卧,是肺中邪热壅塞,肺气上逆的缘故。至于支饮的欬逆倚息不得卧,是单为水饮上僭,肺失肃降所致,并因水气盛,外走皮肤,故可发生肿状,这和胸痹的阳虚阴乘,气痹不通,胸背作痛,各有明显的不同。

  (三)与肝着的辨别

  肝着的症状,与胸痹亦有相似之处,造成肝着的原因,原是由于肝郁失条,气血涩滞,在临床上,就是所谓气痹络凝的证候:其症状主要表现于胸胁部,有胸闷气塞,胸胁胀痛等症状,金匮所说的:“其人常欲蹈其胸上”,正是形容胸胁不舒服的苦闷现象,这和胸痹的枳实薤白桂枝汤证,似乎相同。但枳实薤白桂枝汤证,是寒气挟痰饮上逆,所以有胸满胁下逆抢心的证状,肝着虽然也有胸满和胁下气逆,但不挟痰饮,故决无“抢心”的情况,因为在本质上,胸痹但属于气分,肝着却在于血络,在病势的发展上,前者可发生剧烈的胸痛,后者可出现呕吐、吐血等症状。所以肝着的治法,主要是调气通络,所主的旋复花汤,是用旋复花、葱白、通利胸中气滞、新绛疎通络脉的痹着,这和括蒌薤白等证的仅以通阳散结,豁痰下气是不同的。

  

四、

  以上略谈了胸痹的病因、证治和辨证,主要说明了胸痹的成因,是由于上焦阳虚,寒郁气凝所致,但因病人的体质不同,病邪的轻重不一,所以便可表现出种种不同的症状,例如痰饮上逆,就可于胸痹心痛中兼见不得卧或胸满胁下逆抢心等证状,若寒邪内盛,则可发生剧烈的阵发性或牵引性的胸脘疼痛,如阳气本虚,则可以发生虚痞、虚满等现象,在这些不同的症状中,必须辨别轻重虚实,随证施治,偏于痰饮的,重于祛痰,偏于气结的,主于行气,剧痛作阵或绵延不已的,用辛热祛寒。在这些证治中,我们更可看到仲景的处方用药,有一定的法度,如本证但见胸痹而痛,则用括蒌薤白白酒汤,若增加了不得卧,便知痰饮较盛,便添用牛夏以除痰饮;若加胸痞、胸满、胁下逆抢心,便知寒邪更甚,胸痹的范围,已扩大到胁部,所以添用枳实厚朴桂枝等消痞除满通阳下气,诸如此类,正说明有是症,则用是药,不容含糊混杂,这种精致的辨证论治,正是仲景学说的主要精神,在我们临床实践中,起着重要的指导作用,所以学习金匮,不单单局限于一证一方的搬用。而是要学习它有条不紊的辨证方法,才能把古人的经验,灵活的运用到临床中去。

(本文发表在1957年11期第569页上) 

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发表于:2012-08-23 21:41

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